其中部分?jǐn)?shù)據(jù)，在過去的一個月中反復(fù)引起業(yè)內(nèi)的討論：2023年，全國衛(wèi)生總費用突破9萬億元，增速高于GDP的增速；醫(yī)院床位數(shù)增加了42.4萬張，全國床位數(shù)突破了1000萬張，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)突破7張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了經(jīng)合組織（OECD）絕大多數(shù)國家；基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增加，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的數(shù)量正在減少。

這些變化背后，有積極向好的信號，也有值得深入分析的內(nèi)容。

2023年是新醫(yī)改方案發(fā)布的第14年，是分級診療制度正式確立的第8年，也是推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局政策提出的首年。在這些年頭里，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的供給、投入連年增多。

當(dāng)供給充足后，天平另一端的支付和效果如何，開始引起業(yè)界關(guān)注——老齡化時代的到來，衛(wèi)生籌資如何變化？醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量越來越多，支付方能承受住嗎？分級診療成效幾何？基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增加，病人有如期望般，回到基層嗎？

《健聞咨詢》梳理了2019年～2023年《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（下稱《衛(wèi)生統(tǒng)計公報》），同時結(jié)合《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，通過梳理大型醫(yī)院的規(guī)模擴張、分級診療、門診支付改革、醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性等問題，透視近5年我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本面。

過去10年，我國衛(wèi)生總費用增速約為11%，是OECD國家的3.8倍。但在2022年之后增速放緩，僅為6.75%（2023年未剔除價格指數(shù)影響的衛(wèi)生總費用增長率），高于GDP增速不到兩個百分點。

衛(wèi)生總費用的增速高于GDP的增速，在業(yè)界也曾有議論對此表達過擔(dān)憂。

對此，林安表示，“該指標(biāo)又叫衛(wèi)生消費彈性指數(shù)，大于1即符合國際上衛(wèi)生費用和經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律，而只要保持衛(wèi)生總費用不降低，維持一定的投入比例，能夠?qū)?yīng)居民的衛(wèi)生需求，就是合適的數(shù)字。”

除了對衛(wèi)生總費用增速的擔(dān)憂，另一個擔(dān)憂的聲音來自于：衛(wèi)生總費用逐年增加，是不是意味著個人的醫(yī)療花費也會變多？

從數(shù)據(jù)上看，個人衛(wèi)生支出雖然有所上漲，但占總費用的比重在波動中下降。

醫(yī)保支出多了，個人醫(yī)療費用的自負(fù)壓力就少了，但究竟能減輕多少？

根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2019年，世界各國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的均值為30.8%，兩相比較，我國個人衛(wèi)生支出占比已由2019年的28.4%降至2023年的27.3%，已經(jīng)處于世界平均水平以下。

不過，2023年，這一指標(biāo)卻出現(xiàn)了反彈，個人醫(yī)療費用的自付壓力有所回升。

另一個維度的數(shù)據(jù)，能具體到看病就醫(yī)的場景里，直觀地表現(xiàn)出人們?nèi)粘＞歪t(yī)時次均費用的變化。具體到2023年，呈現(xiàn)出“兩降一升”的特點——次均費用的藥占比連續(xù)5年下降，次均住院費用連續(xù)3年下降，而次均門診費用連續(xù)5年上升。

自2021年起，醫(yī)院次均住院費用連續(xù)兩年下滑，2023年降至10315.8元；而醫(yī)院次均門診費用卻持續(xù)5年增長，由2019年的290.8元提高到2023年的361.6元。

多位學(xué)者解釋稱，門診費用的上升，或與門診共濟制度的推行直接相關(guān)。陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才介紹，“門診能夠報銷后，一些慢病或可以做門診手術(shù)的病人，從住院移到了門診。這一部分患者的醫(yī)療費用往往普通門診患者花費較大，所以才拉高了次均費用。”從實際情況來看，近年來，日間手術(shù)確在越來越多的醫(yī)院正在推行。

至于住院費用的降低，學(xué)者判斷，主要是受集采和醫(yī)保支付方式改革兩大因素影響。

多位學(xué)者提醒，這其中也隱藏著一個實際的擔(dān)憂——醫(yī)院次均住院費用下降背后，在2021～2023年間，醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、甚至要求患者二次入院的事件并不鮮見。

分級診療成效之謎

從2009年“新醫(yī)改”啟動，到2015年正式提出分級診療的內(nèi)核：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。作為如今五項基本衛(wèi)生醫(yī)療制度之首，分級診療制度已經(jīng)走過十幾個年頭，其成效如何？

根據(jù)《衛(wèi)生統(tǒng)計公報》顯示，從醫(yī)療機構(gòu)來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量在持續(xù)增長。（《衛(wèi)生統(tǒng)計公報》中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所指范疇包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、街 道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務(wù)室)。）

2023年，全國分別有3.8萬家醫(yī)院和100萬余個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。雖然，在過去5年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量增速一度持續(xù)低于2%。但到了2023年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量呈現(xiàn)爆發(fā)，增速高達3.72%，與醫(yī)院增速幾乎齊頭并進。

為何在2023年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的增速突然變快了？

縣域衛(wèi)生發(fā)展中心副秘書長劉峻指出，多年面向基層的衛(wèi)生政策，保持了延續(xù)性，“建立分級診療的措施，依然是基層開藥、慢病管理、建設(shè)醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體，提高基層服務(wù)能力等等，這說明分級診療政策有些成效，但政策有滯后性，前些年的政策在近兩年帶來了變化。”

在城市醫(yī)療服務(wù)體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的數(shù)量在近五年持續(xù)增長，且在2021年、2023年爆發(fā)強烈，分別新增795家和729家。劉峻解讀稱，2021年的增長，與疫情期間對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的需求增大有一定關(guān)聯(lián)，以及近年來東部沿海發(fā)達省份一直在加大城市社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的投入；而2023年的增長，或受政策滯后性影響。

隨著基層機構(gòu)數(shù)量爆發(fā)，城市居民的健康習(xí)慣亦有改變，劉峻認(rèn)為，“城市患者來講，就診習(xí)慣的改變往往先行一步，到基層開藥、檢查的比重已經(jīng)越來越高。”

但在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的數(shù)量持續(xù)下降。對此《衛(wèi)生統(tǒng)計公報》解釋稱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少的主要原因是行政區(qū)劃調(diào)整，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合并。

有趣的是，多位學(xué)者向《健聞咨詢》表示，從基層醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和增長情況，去判斷分級診療的成效只是切面之一。基層醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量增加，硬件補齊，最終還需要“患者用腳投票”。加之近5年，大醫(yī)院的建設(shè)也步履不停，基層醫(yī)療機構(gòu)即使想把病人拉回基層，但大醫(yī)院同樣在想方設(shè)法把病人留在虹吸的當(dāng)?shù)亍?/p>

因此想更好地回答“分級診療成效如何”，更重要和直觀的數(shù)據(jù)是“基層的診療和入院人次有沒有增加”。

數(shù)據(jù)顯示，總量上，縣級醫(yī)院及四類基層機構(gòu)的診療人次，雖然在疫情期間有不同程度的波動，但在2023年均有明顯提升，推動基層首診確有一定成效。

劉峻梳理基層診療人次增長率數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，基層機構(gòu)提供診療服務(wù)的效能加速回升，“2023年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室的診療人次同比分別增長8.26%、25.3%和9.37%，整體來看診療人次達37.4億人次，比上年增長12.65%，已經(jīng)超過當(dāng)年醫(yī)院診療人次11.5%的增速。”

但是，若將基層診療人次的總量上升，簡單理解為病人開始向基層流向，這個結(jié)論亦有草率。一個更尖銳的問題是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的服務(wù)量，占總量的比重有何變化？

對比數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，近兩年基層機構(gòu)的門診、住院量占比略有提升，但均未恢復(fù)到2020年之前的水平。

根據(jù)2019年～2023年數(shù)據(jù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占總診療人次的比重分別為51.95%、53.23%、50.18%、50.71%、51.73%，呈現(xiàn)出波動下降的趨勢；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人次占總?cè)朐喝舜蔚谋戎胤謩e為16.15%、16.11%、14.53%、14.66%、15.06%，同樣呈現(xiàn)出波動下降的趨勢。

在未來數(shù)年，人們是否會繼續(xù)回到基層看病？這需要更長時間維度的觀察。

二級醫(yī)院仍處“夾心層困境”

要扭轉(zhuǎn)以大型醫(yī)療機構(gòu)為中心的“倒三角型”醫(yī)療服務(wù)體系，難度比想象中更大，甚至可能出現(xiàn)新的問題——醫(yī)療服務(wù)體系的夾心層陷入困境。

2023年的《衛(wèi)生統(tǒng)計公報》傳遞出一個信號：三級醫(yī)院的服務(wù)體量持續(xù)擴大，二級醫(yī)院的服務(wù)體量在不斷萎縮。

數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)院的門診、住院量占醫(yī)院總服務(wù)量的比重在2023年雙雙突破60%，而二級醫(yī)院診療人次占醫(yī)院總診療人次的比重從2019年的34.9%持續(xù)下滑至2023年的28.64%，入院人次占醫(yī)院總?cè)朐喝舜蔚谋戎卦谕粫r期由39.56%連年下滑至30.74%。

三級醫(yī)院的體量擴大，其中一個政策背景是“千縣工程”有明確要求，到2025年至少1000家縣級醫(yī)院要達到三級醫(yī)院水平。多位學(xué)者認(rèn)為，固然在醫(yī)院“升級晉等”的熱潮下，許多二級醫(yī)院升為三級醫(yī)院，導(dǎo)致三級醫(yī)院服務(wù)量占比大幅提高，二級醫(yī)院服務(wù)量占比下滑，但這一變化仍然敲響了警鐘。

一位業(yè)內(nèi)從業(yè)人員認(rèn)為，這可能是三級醫(yī)院虹吸效應(yīng)持續(xù)增強，強基層政策又吸走了一部分患者，二級醫(yī)院作為中間層，面臨著來自內(nèi)外部的壓力，“分級診療不光是強基層，二級醫(yī)院也要發(fā)展，三級醫(yī)院的服務(wù)量占比下降才是合理的。”

在山東省某常住人口80萬的縣城，身為三乙的縣人民醫(yī)院，長期是區(qū)域內(nèi)的“壟斷選手”。相比之下，身為二甲的縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院門庭冷落，一位中醫(yī)醫(yī)院的員工告訴《健聞咨詢》，盡管已經(jīng)努力在外科開展了西醫(yī)業(yè)務(wù)來增加營收，醫(yī)院的績效仍然很難做到按時發(fā)放，總要拖欠一段時間。

直到這家三乙醫(yī)院為求“升三甲”，搬去了位置偏遠(yuǎn)的新院區(qū)，老城區(qū)的縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院才有了喘息的空間，尤其是縣婦幼保健院，縣醫(yī)院一走，營收直接漲了近一倍。

而在更多的地方，因為三級醫(yī)院過于強勢，二級醫(yī)院始終在夾縫中生存。

醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的深刻變革下，各級醫(yī)療機構(gòu)勢必要重新思考自身功能定位。林安提出，二級醫(yī)院的出路在于提供區(qū)域內(nèi)基本診療的同時，轉(zhuǎn)型康復(fù)或特色?？啤?/p>

在政府發(fā)文鼓勵下，2014年，上海市楊浦區(qū)老年醫(yī)院就正式轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院，成為全國首家由二級公立醫(yī)院整體轉(zhuǎn)型、達到三級標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)醫(yī)院；北京市也已有19家公立醫(yī)院完成向康復(fù)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型。

但這對二級醫(yī)院來說，可能只是杯水車薪，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委公布的《2023年1-8月全國醫(yī)療服務(wù)情況》，全國診療人次在三級醫(yī)院里增長了8.7%，在一級醫(yī)院里增長了9.0%，但二級醫(yī)院卻下降了7.6%。 

醫(yī)療機構(gòu)擴張沒有停下腳步，床位數(shù)的連年上漲是最直接的表現(xiàn)。

2023年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)達到了1017.4萬張，比上年增加4.35%，其中醫(yī)院床位數(shù)800.5萬張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)182萬張，后者增速高達4.36%，為近五年床位擴張最快的一年。

從每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)（以下簡稱“千人床位數(shù)”）來看，2023年我國千人床位數(shù)“破7”——在連年持續(xù)的上漲后達到7.23張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界平均水平，且高于絕大多數(shù)OECD國家。根據(jù)OECD最新數(shù)據(jù)，2021年美國、英國、加拿大的千人床位數(shù)分別為2.77張、2.42張和2.58張。僅有韓國、日本、德國等少數(shù)國家的千人床位數(shù)高于我國。

江浙滬地區(qū)的一位醫(yī)保局人士向《健聞咨詢》直言，當(dāng)前我國醫(yī)院床位處于“產(chǎn)能過剩”的階段，他認(rèn)為：“當(dāng)下醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)，本質(zhì)上是醫(yī)院不按照醫(yī)學(xué)規(guī)律，規(guī)模擴張造成了低標(biāo)入院，床位供給拉動床位需求。” 

在多位學(xué)者看來，床位過度擴張的情況在地市級醫(yī)院可能更為突出。

林安提出一種可能解釋，“地市級醫(yī)院主要靠地市級政府建設(shè)，以建設(shè)醫(yī)院作為民生成績，相比較省級醫(yī)院決策過程更順暢、激進。”

如果把數(shù)據(jù)再進一步展開，在不同級別醫(yī)院中，三級醫(yī)院床位數(shù)的增長最快，占全國醫(yī)院總床位的比重也越來越高。醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的“馬太效應(yīng)”并未停下腳步。

根據(jù)《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)，2015年三級醫(yī)院床位數(shù)占全國醫(yī)院床位數(shù)的比重為43.3%，到了2021年已經(jīng)升至48.2%。林安也有觀察，她認(rèn)為：“特別在這幾年，政府對于三級醫(yī)院的投入越來越大，各地的三級醫(yī)院都在建設(shè)相應(yīng)的分院，依托總院，在醫(yī)療資源匱乏地區(qū)、郊區(qū)或跨省市新建分院，以期提高服務(wù)能力。”

《健聞咨詢》做過一組不完全統(tǒng)計，2020年以來，全國范圍內(nèi)有近20個地區(qū)，102家三甲公立醫(yī)院開啟了分院建設(shè)潮，新增床位數(shù)12.8萬，投資金額高達1800億。

2023年3月，《2023年國務(wù)院政府工作報告》中首次提及要重點推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，這一表述很快出現(xiàn)在當(dāng)年4月國家衛(wèi)生健康委召開的“貫徹落實黨的二十大精神”主題新聞發(fā)布會上，并寫入《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》。由此，以安徽、甘肅、河北、廣西為代表，多地政府在2024年醫(yī)療工作計劃中提及加強區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，三級醫(yī)院自然是地方財政投資規(guī)劃的重點，因此投入和擴容持續(xù)增強。

擴容了床位，就能擁有更多的患者嗎？這個答案似乎也要打個問號。

從地域看，一直以來，醫(yī)療資源相對落后的中西部省份，在醫(yī)院建設(shè)方面有自己的焦慮。《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，在2021年，中部、西部地區(qū)城市的千人床位數(shù)已經(jīng)高達9.18張、8.14張，而同期，醫(yī)療資源更發(fā)達、承接醫(yī)療服務(wù)責(zé)任更大的東部地區(qū)城市的千人床位數(shù)則僅為6.42張。

床位陷入過度擴張的后果，需要敲響警鐘。劉峻分析稱，醫(yī)院有了床位，就有創(chuàng)造需求的動力。

他指出，很多地市醫(yī)院、縣級醫(yī)院新建院區(qū)的床位數(shù)都有些超前，床位一旦過剩，醫(yī)院運營的壓力將持續(xù)加大。而醫(yī)院的規(guī)模擴張是分級診療非常嚴(yán)重的負(fù)面拉力，是過度醫(yī)療的溫床，對于患者、醫(yī)?；鸲际浅林氐呢?fù)擔(dān)。