自聯(lián)合健康保險(xiǎn)（UnitedHealthcare）首席執(zhí)行官布賴恩·湯普森（Brian Thompson）在本月初遭槍殺以來，美國民眾對醫(yī)療保健體系的討論越來越多。

聯(lián)合健康保險(xiǎn)的母公司聯(lián)合健康集團(tuán)（UHG）首席執(zhí)行官安德魯·威蒂（Andrew Witty）近日發(fā)表專欄文章稱：“我們知道醫(yī)療體系并未發(fā)揮應(yīng)有的作用，我們也理解人們對此的不滿。沒有人會(huì)設(shè)計(jì)出像我們現(xiàn)在這樣的體系。”他將美國的醫(yī)療體系稱為一個(gè)“幾十年來拼湊起來的體系。”

他補(bǔ)充稱：“醫(yī)療保健既非常個(gè)人化又非常復(fù)雜，保險(xiǎn)覆蓋決策背后的原因尚不明確。我們對此負(fù)有部分責(zé)任。”他還表示要與雇主、政府和其他支付醫(yī)療費(fèi)用的人一起改進(jìn)解釋保險(xiǎn)覆蓋范圍和決策方式的方法。

警方仍在調(diào)查26歲的嫌疑人路易吉·曼吉奧內(nèi)（Luigi Mangione）的動(dòng)機(jī)。聯(lián)合健康集團(tuán)也表示曼吉奧內(nèi)及其父母并未在該公司投保。警方稱，曼吉奧內(nèi)的“宣言”中確實(shí)提到聯(lián)合健康集團(tuán)是美國第五大公司并將成為美國最大的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。“這可能是他瞄準(zhǔn)那家公司的原因。”

目前曼吉奧內(nèi)被紐約檢察官指控犯有謀殺罪，他的律師預(yù)計(jì)曼吉奧內(nèi)將拒不認(rèn)罪。

出于安全擔(dān)憂，聯(lián)合健康集團(tuán)、哈門那（Humana）和CVS Health等大型醫(yī)療保健公司在槍殺事件后刪除了其官方網(wǎng)站上管理層和董事會(huì)成員的照片。

醫(yī)療保險(xiǎn)公司也紛紛行動(dòng)起來，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)Centene宣布投資者活動(dòng)將轉(zhuǎn)為線上，另一家大型醫(yī)療保險(xiǎn)公司Anthem Blue Cross Blue Shield也于上周宣布撤銷本要在紐約等三個(gè)州實(shí)行的新政策，即拒絕超過該公司規(guī)定的麻醉時(shí)間的保險(xiǎn)索賠。該公司在一份聲明中表示，有關(guān)該政策存在“大量廣泛的錯(cuò)誤信息”，因此決定不繼續(xù)執(zhí)行。

獨(dú)特的體系、高昂的費(fèi)用

在發(fā)達(dá)國家中，美國是唯一沒有實(shí)行全民健康保險(xiǎn)或國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家。多項(xiàng)研究表明，美國在醫(yī)療保健上的支出遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國家，但并未獲得相應(yīng)的效益。

根據(jù)美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）發(fā)布的報(bào)告，2022年美國健康相關(guān)支出接近4.5萬億美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的17.3%。經(jīng)合組織 (OECD)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2022年美國的人均醫(yī)療保健支出估計(jì)為1.27萬美元，是經(jīng)合組織內(nèi)其他富裕國家平均水平的兩倍，但人均壽命在OECD所有國家中排名倒數(shù)第二。

非營利性醫(yī)療保健研究基金會(huì)聯(lián)邦基金（Commonwealth Fund）的一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國遠(yuǎn)高于其他富裕國家的醫(yī)療支出主要是由高昂的行政成本、藥品支出以及醫(yī)生和護(hù)士的工資導(dǎo)致的。上述CMS也表示，醫(yī)院和醫(yī)生分別占4.5萬億美元總支出的30%和20%，處方藥則占9%。

在美國的醫(yī)院里，通常每間病房只有一到兩名患者，一般不設(shè)置病床成排的開放式病房。哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)療政策教授切爾紐 (Michael Chernew) 表示，提供24小時(shí)不間斷的?？谱o(hù)理（尤其是大都市地區(qū)的醫(yī)院）也是成本增加的原因之一。美國醫(yī)院協(xié)會(huì)今年5月發(fā)布的報(bào)告稱，勞動(dòng)力短缺、藥品和醫(yī)療用品供應(yīng)短缺以及高通脹率共同推高了醫(yī)院的成本。 該報(bào)告還認(rèn)為，除提高保費(fèi)之外，一些醫(yī)療保險(xiǎn)公司采用自動(dòng)拒絕索賠和要求事先授權(quán)（要求醫(yī)療服務(wù)提供者向保險(xiǎn)公司說明治療方案及其必要性和適應(yīng)性并獲得批準(zhǔn)）的做法也拉高了醫(yī)院的行政成本。

而在現(xiàn)行制度下，美國醫(yī)學(xué)會(huì)也對醫(yī)療資源有很大的影響。該協(xié)會(huì)對治療、診斷、手術(shù)過程等7000多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)置了“相對價(jià)值單位”（RVU），影響著該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)率。這一制度被一些人認(rèn)為是“狐貍看守雞舍”。除定價(jià)外，美國醫(yī)學(xué)會(huì)可以通過限制醫(yī)學(xué)院的數(shù)量和住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的規(guī)模影響醫(yī)生的供給。

值得注意的是，醫(yī)生和醫(yī)院是作為獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)提供方單獨(dú)和醫(yī)保部門議價(jià)，疊加長期以來采用的按服務(wù)收費(fèi)模式（Fee-for-Service），即醫(yī)療服務(wù)提供者的報(bào)酬取決于他們提供的服務(wù)的數(shù)量。這一制度被認(rèn)為助長過度治療，也削弱了協(xié)同護(hù)理和患者的整體治療效果。盡管近十年來，美國一直在努力轉(zhuǎn)向基于價(jià)值或績效的付費(fèi)模式，但是成效并不顯著。

高昂并且不斷上漲的醫(yī)療保健費(fèi)用讓許多美國居民面臨債務(wù)問題。根據(jù)美國凱澤家庭基金會(huì)（KFF）和彼得森醫(yī)療保健中心（PCHC）聯(lián)合開展的健康系統(tǒng)追蹤項(xiàng)目，今年6月醫(yī)療保健價(jià)格上漲3.3%，這是自2021年初以來該價(jià)格首次漲幅超過總體通脹。該項(xiàng)目還顯示，約有2000萬美國成年人背負(fù)醫(yī)療債務(wù)，債務(wù)總額達(dá)到2200億美元，約300萬美國人的個(gè)人醫(yī)療債務(wù)超過1萬美元。

保險(xiǎn)不透明激化醫(yī)患矛盾

另一方面，醫(yī)院和醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)提供者對于醫(yī)療保險(xiǎn)公司的抱怨也不無道理。

KFF2023年發(fā)布的一項(xiàng)調(diào)查表示，在過去一年里有18%的參保美國成年人的理賠請求被拒絕。益百利健康公司（Experian Health ）今年9月發(fā)布的報(bào)告調(diào)查了210名醫(yī)護(hù)人員，其中近四分之三的人表示，拒絕索賠的情況正在上升。

個(gè)人理財(cái)網(wǎng)站Value Penguin發(fā)布的數(shù)據(jù)稱，聯(lián)合健康保險(xiǎn)的拒賠率業(yè)內(nèi)最高，達(dá)到32%，是行業(yè)平均水平（16%）的兩倍。但上周五，聯(lián)合健康集團(tuán)發(fā)布聲明表示，該公司“批準(zhǔn)并支付約90%的醫(yī)療索賠”，在需要進(jìn)一步審查的索賠中，約有0.5%是由于醫(yī)療或臨床原因。該公司稱關(guān)于他們處理保險(xiǎn)索賠的方式流傳著“高度不準(zhǔn)確和嚴(yán)重誤導(dǎo)的信息。”

但無可否認(rèn)的是，保險(xiǎn)公司的介入正在影響臨床診斷。

馬薩諸塞州總醫(yī)院的初級(jí)保健醫(yī)生、聯(lián)邦基金主席貝坦科特 (Joseph Betancourt) 表示，他經(jīng)常會(huì)為患者安排MRI掃描，但保險(xiǎn)公司告訴他更便宜的CT掃描或X光檢查更合適。貝坦科特表示他理解為了控制成本需要避免使用不必要的、昂貴的測試、藥物或程序，但他表示，保險(xiǎn)公司越來越多地“越權(quán)干預(yù)臨床決策。”

而由于醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃繁多，保險(xiǎn)計(jì)劃不同承保的項(xiàng)目也不同，也給醫(yī)生和患者之間的交流帶來不便。哥倫比亞大學(xué)歐文醫(yī)學(xué)中心的急診醫(yī)師和急診醫(yī)學(xué)副教授歐陽海倫（Helen Ouyang）表示，當(dāng)患者詢問該項(xiàng)檢查或者藥物是否在被保范圍內(nèi)時(shí)，醫(yī)生們的回答通常較為模糊，“我永遠(yuǎn)無法保證任何事情。”

她認(rèn)為，患者可能會(huì)因此對他們失去信任。更重要的是，當(dāng)保險(xiǎn)公司拒絕索賠時(shí)，他們通常會(huì)責(zé)怪醫(yī)療服務(wù)提供者，例如使用的醫(yī)療代碼錯(cuò)誤或者診斷不夠具體，這可能會(huì)進(jìn)一步破壞醫(yī)患關(guān)系。

健康保險(xiǎn)公司Aetna前首席執(zhí)行官、現(xiàn)任初創(chuàng)公司奧斯卡健康（Oscar Health）的負(fù)責(zé)人貝托里尼（Mark Bertolini）表示，患者“被夾在”一個(gè)復(fù)雜的官僚體系中，醫(yī)療費(fèi)用和保險(xiǎn)未涵蓋的自付費(fèi)用不斷上漲，但人們對醫(yī)療服務(wù)的提供和質(zhì)量感到越來越糟。

槍殺案發(fā)生后，醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的從業(yè)人員也面臨較大的輿論和精神壓力。一位處理索賠的聯(lián)合健康保險(xiǎn)工作人員對媒體表示，她十分清楚美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的缺陷，但她也認(rèn)為自己和同事已經(jīng)盡了最大努力在該系統(tǒng)的限制范圍內(nèi)幫助患者。

她補(bǔ)充稱，其他人對這起謀殺案的反應(yīng)令人震驚和恐懼。“我們中的很多人都覺得自己很糟糕，因?yàn)槲覀儽恢缚貫樾皭旱蹏ぷ鳌?rdquo;這位員工稱：“但我們都在盡最大努力，在我們所處的體制下做好工作。”

改革計(jì)劃目前仍是“概念”

美國醫(yī)療保健系統(tǒng)上一次發(fā)生重大改革還是2010年。為了擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，時(shí)任總統(tǒng)奧巴馬簽署頒布了《平價(jià)醫(yī)療法案》（ACA），該法案又被稱為“奧巴馬醫(yī)改”。

美國人口普查局的數(shù)據(jù)顯示，2022年美國約3.28億人口中醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到了92%。但如前所述，這并未消除美國居民對高昂的醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂。

蓋洛普民意調(diào)查的最新數(shù)據(jù)顯示，美國人對美國醫(yī)療保健質(zhì)量的評價(jià)已降至24年來的最低水平。70%的美國人認(rèn)為該體系“有重大問題”或“處于危機(jī)狀態(tài)”。談及最緊迫的健康問題，成本、獲取途徑和肥胖癥被提及最多。

然而，在2024年美國總統(tǒng)選舉中，民主黨和共和黨候選人卻鮮少觸及這一議題，雙方均沒有提出全面的醫(yī)療改革方案。那么即將于明年1月上任的特朗普將為美國的醫(yī)療保健體系帶來怎樣的變數(shù)？

目前，外界普遍預(yù)計(jì)特朗普在第二個(gè)任期不太可能廢除ACA，甚至特朗普本人目前表態(tài)也較為謹(jǐn)慎。

特朗普在競選期間明確表示，他并不是為了終止ACA，而是希望將其改進(jìn)為“更好、更強(qiáng)、更便宜”的版本。在上周接受媒體采訪時(shí)，特朗普稱奧巴馬醫(yī)改是“糟糕的”，對國家和人民來說都很“昂貴”。然而，關(guān)于改革方案，特朗普只提到有一個(gè)更好的計(jì)劃的“概念”。

“我相信有很多方法可以做到用更少的錢獲得更好的醫(yī)療保健。”特朗普表示：“除非我們找到更好的方案，否則我不得不說，我繼承了‘奧巴馬醫(yī)改’。”