95歲高齡，因腦卒中癱瘓?jiān)诖?3年的王阿婆，因?yàn)檎兆o(hù)不當(dāng)，身體七八處骨突部位均出現(xiàn)不同程度的壓瘡，骶尾部的傷口已深度腐爛，傷口深達(dá)肌肉骨骼。王阿婆的家庭醫(yī)生獲悉，鄰近的其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新設(shè)傷口專科護(hù)理組，隨即聯(lián)系該中心的馬護(hù)士。經(jīng)評(píng)估后，后者定期上門對(duì)王阿婆進(jìn)行傷口壓瘡護(hù)理。

在成立PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管）維護(hù)門診后，護(hù)士小陳常常碰見需要每周進(jìn)行維護(hù)導(dǎo)管的腫瘤化療患者。他們因免疫水平下降和便利性等原因，定期來(lái)到社區(qū)而非大醫(yī)院，其中一名罹患骨肉瘤的患者才19歲，小陳為其連續(xù)維護(hù)了約二十次。

“在上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，住院病人平均年齡不少都達(dá)到85歲，門診病人也有越來(lái)越多的術(shù)后康復(fù)者和慢病及老年患者。相較于積極治療，這類人群更需要延續(xù)護(hù)理，包括慢性期康復(fù)、穩(wěn)定期照護(hù)、終末期關(guān)懷等。而要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，需要培養(yǎng)一部分社區(qū)護(hù)士具備相應(yīng)?？品?wù)能力。”上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任護(hù)士、總護(hù)士長(zhǎng)梁馨（化名）在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)說(shuō)。

早在13年前，原上海市衛(wèi)生局發(fā)布的“2012年上海市衛(wèi)生工作要點(diǎn)”中就提出加強(qiáng)?？谱o(hù)士培養(yǎng)。兩年后，上海社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃啟動(dòng)。一項(xiàng)去年發(fā)表在《護(hù)理研究》上的調(diào)研顯示，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)人數(shù)已超過(guò)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總護(hù)士人數(shù)的兩成（21.4%）。

隨著基礎(chǔ)?？谱o(hù)理能力增強(qiáng)，自2023年開始，上海各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始開設(shè)護(hù)理?？崎T診，社區(qū)“一專多能”護(hù)士進(jìn)入崗位化管理階段。

“2024年，上海市?？谱o(hù)理門診接診患者近120萬(wàn)人次。”上海市衛(wèi)健委主任聞大翔在近日舉辦的一場(chǎng)公開訪談節(jié)目中透露最新數(shù)據(jù)。

聚焦培養(yǎng)社區(qū)“一專多能”護(hù)士

相較于社區(qū)“一專多能”護(hù)士，?？谱o(hù)士并非一個(gè)新的概念。

?？谱o(hù)士是指在某一特殊或?qū)ｉT的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長(zhǎng)的專家型臨床護(hù)士。

根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》，建立和完善?？谱o(hù)理崗位培訓(xùn)制度。到“十二五”末，全國(guó)培養(yǎng)2.5萬(wàn)名臨床專科護(hù)士。而后，多地加強(qiáng)?？谱o(hù)士的人才培訓(xùn)，一些二三級(jí)醫(yī)院逐漸開設(shè)造口、糖尿病、疼痛、PICC、腹膜透析等?？崎T診。

國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2020年底，全國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)470余萬(wàn)人，較2015年增幅達(dá)45%。每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)達(dá)到3.34人，全國(guó)醫(yī)護(hù)比提高到1:1.15，醫(yī)護(hù)比倒置問題進(jìn)一步扭轉(zhuǎn)。具有大專以上學(xué)歷的護(hù)士超70%，護(hù)士隊(duì)伍學(xué)歷素質(zhì)進(jìn)一步提高。

隨著高素質(zhì)護(hù)士總量增加，疊加需求側(cè)老齡化程度加深、慢病人群增多等因素，近五年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委開始推動(dòng)?？谱o(hù)理人才下沉，以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的差異化分工。

“支持有條件的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立護(hù)理專科聯(lián)盟、專家聯(lián)合團(tuán)隊(duì)等，提高基層護(hù)理服務(wù)能力。”這是《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》中錨定的方向。

聚焦上海，梁馨認(rèn)為，社區(qū)護(hù)理能力提升有兩個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間節(jié)點(diǎn)：一是啟動(dòng)社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)，二是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理中心（下稱“社區(qū)護(hù)理中心”）。

“在此之前，社區(qū)護(hù)士是不具備操作慢性疾病及大創(chuàng)面?zhèn)谀芰Φ?，更不要說(shuō)進(jìn)行造口護(hù)理、PICC和PORT（輸液港）維護(hù)、安寧療護(hù)等，糖尿病管理也多停留在血糖監(jiān)測(cè)、飲食調(diào)整、健康宣教等層面，對(duì)于并發(fā)癥篩查及防治、胰島素注射相關(guān)不良反應(yīng)處理能力等糖尿病綜合管理能力有限。”梁馨說(shuō)。

2014年，在原上海市衛(wèi)計(jì)委指導(dǎo)下，上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)與上海市護(hù)理學(xué)會(huì)、上海健康醫(yī)學(xué)院聯(lián)合開始聚焦培養(yǎng)社區(qū)“一專多能”護(hù)士。

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院護(hù)理部名譽(yù)主任劉薇群是最早參與上海社區(qū)“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)倡議及方案制定的專家之一。她對(duì)第一財(cái)經(jīng)解釋說(shuō)，所謂社區(qū)“一專多能”護(hù)士，是指既精通某項(xiàng)?？谱o(hù)理，又需掌握其他護(hù)理技術(shù)，能夠滿足基層綜合護(hù)理要求的社區(qū)護(hù)士。

也就是說(shuō)，社區(qū)“一專多能”護(hù)士并非專職化專科護(hù)士，她們還需要承擔(dān)基本護(hù)理工作。

根據(jù)《上海市護(hù)理事業(yè)發(fā)展實(shí)施方案（2017-2020年）的通知》，據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展需要，培養(yǎng)臨床急需的?？谱o(hù)理骨干8000名；培養(yǎng)社區(qū)特色“一專多能”護(hù)士1000名。

今年3月中旬，上海市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布“關(guān)于試點(diǎn)開展上海市專科護(hù)士培訓(xùn)和管理工作的通知”（下稱“通知”），對(duì)專科護(hù)士培養(yǎng)提出了更高的從業(yè)門檻并進(jìn)一步規(guī)范了執(zhí)業(yè)要求。

根據(jù)該通知，可向市護(hù)理學(xué)會(huì)報(bào)名參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)的人員必須同時(shí)符合四個(gè)條件：一是具有本科及以上護(hù)理專業(yè)學(xué)歷；二是從事護(hù)理臨床工作經(jīng)歷不少于5年，取得本市專業(yè)適任護(hù)士培訓(xùn)證書；三是從事擬申報(bào)的?？谱o(hù)理臨床工作經(jīng)歷不少于3年；四是取得中級(jí)及以上護(hù)理專業(yè)技術(shù)資格。

那么培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)門檻提高是否會(huì)導(dǎo)致具備專科執(zhí)業(yè)資質(zhì)的社區(qū)護(hù)士數(shù)量減少？

梁馨認(rèn)為并不盡然。目前上海大部分社區(qū)護(hù)士分為兩類，一類為二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)崗而來(lái)，另一類為新畢業(yè)護(hù)理學(xué)學(xué)生，后者學(xué)歷大都為本科，具備“一專多能”護(hù)士培養(yǎng)要求的社區(qū)護(hù)士數(shù)量呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。與此同時(shí)，由于社區(qū)護(hù)士總量相對(duì)欠缺，實(shí)踐中也會(huì)通過(guò)“老帶新”的方式，由取得專科資質(zhì)的社區(qū)護(hù)士教授其他護(hù)士?？平?jīng)驗(yàn)，并在績(jī)效分配中按勞分配，多勞多得，鼓勵(lì)在相同質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)下，更多社區(qū)護(hù)士參與到?？品?wù)工作中。

進(jìn)入崗位化新階段

在梁馨看來(lái)，直到社區(qū)護(hù)理中心設(shè)立，社區(qū)“一專多能”護(hù)士才真正進(jìn)入崗位化階段。這一階段，社區(qū)?？谱o(hù)理服務(wù)內(nèi)容、人員配置、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等有了明確的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。社區(qū)“一專多能”護(hù)理人員切實(shí)擁有了發(fā)揮作用的場(chǎng)所，獲得了更充分的經(jīng)濟(jì)回報(bào)和崗位激勵(lì)。此外，社區(qū)護(hù)理與二三級(jí)醫(yī)院之間的連接缺口得以填補(bǔ)，如新型敷料等耗材配置也逐漸與上級(jí)醫(yī)院趨同。

2023年，上海正式啟動(dòng)社區(qū)護(hù)理中心建設(shè)，當(dāng)年建成首批36家社區(qū)護(hù)理中心。2024年，上海計(jì)劃再新增30家社區(qū)護(hù)理中心，當(dāng)年超預(yù)期建成56家，累計(jì)建成社區(qū)護(hù)理中心92家。2025年，“新建40家社區(qū)護(hù)理中心”被列入上海市年內(nèi)“為民辦實(shí)事”項(xiàng)目。

若按規(guī)劃，今年上海市將累計(jì)建成132家社區(qū)護(hù)理中心。目前，上海共有246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。也就是說(shuō)，截至今年年末，超五成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將下設(shè)市級(jí)社區(qū)護(hù)理中心。

根據(jù)今年浦東新區(qū)發(fā)布的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)護(hù)理中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)”，社區(qū)護(hù)理中心按照國(guó)家及上海市護(hù)理服務(wù)相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，提供面向社區(qū)居民、適宜社區(qū)開展的“1（基本護(hù)理）+N（?？谱o(hù)理）+X（特色護(hù)理）”服務(wù)。

其中，?？谱o(hù)理服務(wù)包括靜脈導(dǎo)管維護(hù)、傷口造口護(hù)理、糖尿病護(hù)理、腹膜透析護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理等10類38項(xiàng)服務(wù)。

社區(qū)護(hù)理中心應(yīng)組建由社區(qū)護(hù)士、護(hù)理員、全科醫(yī)生等組成的綜合護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)。綜合護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)至少包括3名專職護(hù)士（1名高級(jí)職稱護(hù)士、2名中級(jí)職稱護(hù)士，其中高級(jí)職稱護(hù)士應(yīng)為本單位在編在崗或退休全職返聘人員）、5名具備?？谱o(hù)理服務(wù)資格的護(hù)士（即經(jīng)認(rèn)定的專業(yè)適任崗位護(hù)士和?？谱o(hù)士，經(jīng)相關(guān)專業(yè)崗位技能培訓(xùn)的護(hù)士）、2名全科醫(yī)生（可兼職）。

人員配備還需要依據(jù)國(guó)家護(hù)理院、社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床護(hù)比原則上不低于1:0.8、醫(yī)護(hù)比不低于1:1”。

“在崗位設(shè)置上，社區(qū)‘一專多能’護(hù)士既不等同于綜合醫(yī)院里的專科護(hù)士，也不等同于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專職護(hù)士。”劉薇群說(shuō)。

她認(rèn)為，與綜合醫(yī)院?？谱o(hù)士相比，社區(qū)“一專多能”護(hù)士需要承擔(dān)更多的基礎(chǔ)護(hù)理、公共衛(wèi)生等責(zé)任，在此基礎(chǔ)上能夠提供與上級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化的專科服務(wù)；與專職護(hù)士相比，專科護(hù)士的工作更機(jī)動(dòng)。由于不同護(hù)理中心所提供的專科服務(wù)有所不同，加之也并非所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開設(shè)了護(hù)理中心，所以可能存在非本社區(qū)居民或者家庭醫(yī)生尋求服務(wù)的情況。伴隨基層“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的開展，社區(qū)護(hù)理中心的服務(wù)半徑逐漸擴(kuò)大。

前述馬護(hù)士遇到的就是這種病例——從她所在的社區(qū)醫(yī)院到王阿婆家，相距10公里。

在上海金山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在養(yǎng)老院居住八年、85歲的李老伯則是一名從養(yǎng)老院送至社區(qū)病房接受傷口專科會(huì)診的患者。

根據(jù)傷口護(hù)士小張的案例記錄，那次住院前，李老伯雙腿腫脹治療一個(gè)月無(wú)效，膝蓋以下的雙腿表面已覆蓋一層厚厚的污垢和血痂，皮膚破潰嚴(yán)重。在聯(lián)系上中心家庭醫(yī)生后，李老伯通過(guò)綠色通道被送往病房，先由床位醫(yī)生對(duì)其身體進(jìn)行全面檢查，再根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療后，責(zé)任護(hù)士再將會(huì)診單給予傷口護(hù)士處，由后者進(jìn)行傷口清瘡、換藥。

“事實(shí)上，在最初啟動(dòng)社區(qū)護(hù)理中心時(shí)，主管部門本就希望其提供多場(chǎng)景服務(wù)，不僅包括本機(jī)構(gòu)內(nèi)的病房、門診，還包括居家護(hù)理，此外，服務(wù)覆蓋面還可以逐漸擴(kuò)大至轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老院、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、社區(qū)驛站、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理站等，或與這些護(hù)理資源進(jìn)行整合。”劉薇群補(bǔ)充說(shuō)。

以“護(hù)聯(lián)體”提升社區(qū)?？谱o(hù)理同質(zhì)化水平

如果說(shuō)“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”是供給側(cè)的資源配置策略，那么能否實(shí)現(xiàn)“分級(jí)診療”，則還取決于居民是否埋單。

去年11月，劉薇群等在國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所主辦刊物《中國(guó)護(hù)理管理》上，發(fā)表了一篇題為“上海市慢性病社區(qū)護(hù)理模式的構(gòu)建及應(yīng)用”的研究文章，該文章提到了一組數(shù)據(jù)：根據(jù)上海市衛(wèi)健委發(fā)布的“上海市社區(qū)護(hù)理監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)報(bào)”，截至2023年年底，上海市16個(gè)區(qū)共培養(yǎng)“一專多能”護(hù)士4435人次，其中糖尿病管理護(hù)士318人次，PICC維護(hù)護(hù)士603人次，傷口（造口）護(hù)士580人次，安寧療護(hù)護(hù)士1238人次，康復(fù)護(hù)士781人次，中醫(yī)適宜技術(shù)護(hù)士402人次。

截至2023年年底，上海市246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中有137家（占55.5%）共開設(shè)了337個(gè)專科護(hù)理門診，其中67家開設(shè)糖尿病護(hù)理門診，99家開設(shè)傷口護(hù)理門診，118家開設(shè)PICC維護(hù)門診，19家開設(shè)中醫(yī)護(hù)理門診。

由此可見，糖尿病護(hù)理、PICC維護(hù)以及傷口護(hù)理是社區(qū)?？谱o(hù)理服務(wù)能力培養(yǎng)的重點(diǎn)。

“這也與需求相適配。”梁馨表示，近年來(lái)，罹患糖尿病等慢病人群增多，而該疾病是一種慢性全身代謝性疾病，如果血糖控制不佳，還可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)糖尿病病足，不僅需要糖尿病?？谱o(hù)士還需要傷口護(hù)士，由她們聯(lián)合制定護(hù)理方案。

至于PICC維護(hù)和PORT維護(hù)，她表示，早在其所在社區(qū)護(hù)理中心開設(shè)該?？崎T診之前，就有居民詢問能否就近進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，但彼時(shí)社區(qū)還不具備相應(yīng)能力和資質(zhì)。故而，當(dāng)該專科門診一經(jīng)開設(shè)，很快就得到了患者的正反饋。

這些患者選擇社區(qū)醫(yī)院存在一些共性原因：與綜合醫(yī)院維護(hù)相比，社區(qū)醫(yī)院維護(hù)費(fèi)用可能更低；提供PICC維護(hù)的專科護(hù)士較為固定，對(duì)于患者基本情況了解更充分等；化療不可避免地導(dǎo)致癌癥患者免疫水平下降，對(duì)于老年患者尤是如此，而大醫(yī)院人流量大，往返路程距離較長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高，相比之下，社區(qū)維護(hù)更便捷也更安全等。

更安全的前提則是，社區(qū)PICC維護(hù)可以與上級(jí)醫(yī)院達(dá)到同質(zhì)化的水平。“社區(qū)護(hù)理中心設(shè)立之前，上海社區(qū)護(hù)理的質(zhì)控與綜合醫(yī)院是分離的。但隨著以社區(qū)護(hù)理中心建設(shè)為核心的護(hù)聯(lián)體構(gòu)建，基于‘一專多能’護(hù)士培訓(xùn)專家團(tuán)隊(duì)，可以同質(zhì)化、持續(xù)性地提升社區(qū)護(hù)理?？谱o(hù)理能力。”劉薇群說(shuō)。

具體而言，社區(qū)護(hù)理中心應(yīng)依托區(qū)域性醫(yī)療中心等上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一方面可以承接上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的患者，在社區(qū)護(hù)理中心繼續(xù)開展持續(xù)護(hù)理，另一方面也建立了綠色通道，由社區(qū)護(hù)理中心將有需要的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)確保耗材選用的一致性，以促進(jìn)區(qū)域內(nèi)護(hù)理同質(zhì)化。

與此同時(shí)，信息互聯(lián)互通仍需進(jìn)一步提升，這既包括同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不同部門間，例如社區(qū)醫(yī)院全科門診和護(hù)理?？崎T診，以及社區(qū)居民健康檔案之間等，也包含社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院之間。