最近這周，林華安得到通知，他所在的村衛(wèi)生室可以接收發(fā)熱病人了。

年過五旬的林華安，是安徽省潛山市天柱山鎮(zhèn)茶莊村衛(wèi)生室的醫(yī)師，已在當(dāng)?shù)匦嗅t(yī)30多年。平日里，這個共有四個全科醫(yī)生的村衛(wèi)生室，服務(wù)村里約3100人，其中超20%是65歲以上的老年人。

茶莊村衛(wèi)生室目前尚未接診新冠感染者。而珠三角地區(qū)的一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，已經(jīng)與新冠病毒 “短兵相接”。李恒（化名）說，近幾天，該衛(wèi)生院發(fā)熱門診每日接診約10人左右，其中約一半患者的抗原檢測呈陽性。

李恒是該衛(wèi)生院的內(nèi)科主任，同時負責(zé)衛(wèi)生院的行政管理工作。他告訴第一財經(jīng)，衛(wèi)生院共有50名醫(yī)護，目前發(fā)熱門診只開了一間診室，應(yīng)對當(dāng)前就診量還不成問題。一旦每日就診人數(shù)增至70人左右，就會把旁邊的隔離留觀室改造成第二間診室，以滿足需求。

現(xiàn)在，李恒所在鎮(zhèn)上的10多間村衛(wèi)生室，也已經(jīng)開始接診發(fā)熱病人，同時還公布了健康咨詢電話，“村委也開通了咨詢熱線，村民電話問診后，可以讓家屬或者村委到醫(yī)院拿藥”。

隨著新冠病毒的快速傳播，中國1.7萬個縣級醫(yī)院、3.5萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、59.9萬個村衛(wèi)生室，迅速站在了農(nóng)村新冠救治一線。它們的醫(yī)療資源是否充分、對高風(fēng)險人群的健康監(jiān)測能力是否足夠，雙向轉(zhuǎn)診機制是否順暢，決定了接下來農(nóng)村地區(qū)和農(nóng)村人口是否能夠?qū)崿F(xiàn)最大可能降低重癥率、病亡率的目標。

在采訪中，有基層醫(yī)療機構(gòu)反映，眼下農(nóng)村地區(qū)的急迫問題在于藥物短缺：一是影響早治療，而早治療可以降低重癥風(fēng)險；二是影響了普通癥狀患者的居家治療。由于村醫(yī)手中缺藥，不少發(fā)熱患者轉(zhuǎn)向縣級醫(yī)院，增加了縣級醫(yī)院擠兌的風(fēng)險。

缺藥

林華安說，目前退燒藥、感冒藥等儲備緊張。村衛(wèi)生室是根據(jù)缺藥情況自己進貨，他聯(lián)系了配送公司，希望能盡快發(fā)貨。“很難說夠不夠村里用，現(xiàn)在大家都害怕感染上，所以主動囤藥，藥店都賣空了，我們的庫存也緊張。”

天柱山鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長楊國強說，由于政策調(diào)整快，這幾天有不少群眾搶購連花清瘟膠囊、布洛芬膠囊等感冒退熱藥現(xiàn)象。“我們基層衛(wèi)生機構(gòu)由于前期政策的要求，對發(fā)熱患者實行閉環(huán)管理，不得截留治療發(fā)熱患者，所以感冒退燒等藥品儲備不夠，短期內(nèi)醫(yī)藥公司也缺貨。”他認為，還是要做好相關(guān)宣傳，引導(dǎo)群眾有病隨時就醫(yī)，沒必要在家儲備許多感冒退熱藥，消除群眾恐慌心理。

山東一縣級醫(yī)院負責(zé)人也反映，因為當(dāng)?shù)卮遽t(yī)手里缺藥，遇到發(fā)燒的患者就會往上轉(zhuǎn)。白天這些患者會去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，晚上就自行去縣級醫(yī)院就醫(yī)。但是縣級醫(yī)院的藥物儲備也不足，目前連住院患者都不能滿足。

該縣的基本情況是：常住人口150萬，縣級醫(yī)院6家，床位數(shù)共5000張；基礎(chǔ)疾病人口15萬，縣級層面救護車50輛。

也因此，一旦感染比例擴大，縣級醫(yī)院的急救、轉(zhuǎn)運、診療能力，都將面臨挑戰(zhàn)。而這樣的狀況，可能是大量農(nóng)村地區(qū)的縮影。

該負責(zé)人表示，目前最需要的是藥物。“感染者早治療可以減少重癥的發(fā)生，而早治療的前提是藥物可及。”他表示，尤其要確保村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物儲備充足，這樣就可以實現(xiàn)普通癥狀患者居家治療，減少向上擠兌的可能性。

中國有廣大的農(nóng)村地區(qū)，以2021年的數(shù)據(jù)看，鄉(xiāng)村人口49835萬人，占全國總?cè)丝冢?41260萬人）的35.3%。當(dāng)前，以縣醫(yī)院為中心，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室 ( 所) 為基礎(chǔ)，構(gòu)成了農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)。

由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模小、能力弱等特點，長期以來，農(nóng)村人口向上級醫(yī)院就醫(yī)的現(xiàn)象普遍。因此，當(dāng)前通過縣域醫(yī)共體來提升農(nóng)村地區(qū)的重癥救治能力，是一個必然選擇。截至2021年3月底，我國已建成縣域醫(yī)共體4028個。

12月11日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制發(fā)布《關(guān)于印發(fā)依托縣域醫(yī)共體提升農(nóng)村地區(qū)新冠肺炎醫(yī)療保障能力工作方案的通知》（下稱《通知》）提出，以縣域醫(yī)共體為載體，保障高齡合并基礎(chǔ)疾病等重癥風(fēng)險較高的感染者及時救治，最大可能降低重癥率、病亡率。

根據(jù)分級診療流程，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要落實基層首診和居家治療。未合并嚴重基礎(chǔ)疾病的無癥狀感染者、輕型病例治療觀察，采取居家治療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會同村及村衛(wèi)生室做好藥品發(fā)放、指導(dǎo)健康監(jiān)測。

各地情況有所不同。李恒所在的鎮(zhèn)上大約有3萬人，部分人會就近到隔壁鎮(zhèn)街就醫(yī)，所以衛(wèi)生院根據(jù)診療量準備了充足的藥物，同時村衛(wèi)生室的藥物儲備也足夠應(yīng)對村里的居民。但抗原檢測試劑盒的緊缺更明顯。“目前衛(wèi)生院儲備的抗原檢測試劑盒數(shù)量不多，核酸混管異常以及發(fā)熱門診每天都需要消耗一定的量，同時還要分配給村衛(wèi)生室，按照目前的消耗量和儲備量，大約5天就會用完，需要提前做好計劃，同時向縣域醫(yī)共體總院（牽頭醫(yī)院）反饋需求。”

健康監(jiān)測

除了藥物，林華安還在考慮的是，如何以衛(wèi)生室相對簡陋的醫(yī)療條件，去迎戰(zhàn)可能的感染高峰以及高齡合并基礎(chǔ)疾病人群的重癥風(fēng)險。

對于新冠病人的篩查和判斷，林華安并不陌生。

近三年來，雖然茶莊村沒有發(fā)生疫情，但林華安曾去縣里的安置隔離點支援了100多天，與新冠病毒有過近距離接觸。同時，依托縣域醫(yī)共體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣衛(wèi)生院醫(yī)療資源，他得到了中醫(yī)、西醫(yī)方面的多次培訓(xùn)，知道如何篩查新冠肺炎病人和簡單的治療知識。

李恒也有經(jīng)驗。2020年本地感染人數(shù)較多的時候，衛(wèi)生院曾用作后備病區(qū)，專門接診并隔離新冠感染者，癥狀較重的患者在縣域醫(yī)共體總院接受治療，輕癥患者則轉(zhuǎn)到該衛(wèi)生院。

李恒認為，雖然村衛(wèi)生室之前不得接診發(fā)熱患者，但當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院對村醫(yī)一直都有定期培訓(xùn)，村醫(yī)基本熟知新冠病毒的診斷標準、治療方案等內(nèi)容，此外，新冠感染者的臨床表現(xiàn)與普通感冒、流感相似，村醫(yī)對這些病癥的處理普遍有豐富經(jīng)驗，所以不需要過于擔(dān)心。

在15日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上，河北省邯鄲市大名縣西未莊鄉(xiāng)中未城村鄉(xiāng)村醫(yī)生翟大龍也表示，近三年以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生群體在疫情防控一線的多個戰(zhàn)場，比如說核酸檢測點、疫苗接種臺、卡口執(zhí)勤、隔離點值班等，充分發(fā)揮了基層疫情防控“哨點”作用，同時也積累了豐富的經(jīng)驗。

根據(jù)《通知》，在縣域醫(yī)共體內(nèi)，牽頭的縣級醫(yī)院要發(fā)揮龍頭作用，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室做好對轄區(qū)內(nèi)老年人合并基礎(chǔ)疾病等特殊人員實施健康監(jiān)測。

“鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親這么多年了，哪些人有什么基礎(chǔ)病，我們村醫(yī)心里都有數(shù)。”林華安說，村里很多老年人存在基礎(chǔ)病。比如慢阻肺（慢性阻塞性肺疾?。?、高血壓、腎病、腦梗，在山區(qū)里很常見。“就拿慢阻肺來說，從我行醫(yī)的經(jīng)驗來看，村里可能7%~8%的老年人都會得這個病。他們感染新冠肺炎的可能性就會更大，疊加起來的癥狀也可能更嚴重。”

相較而言，農(nóng)村醫(yī)療條件并不那么優(yōu)越。林華安說，目前村衛(wèi)生室里沒有搶救設(shè)備，也沒有針對基礎(chǔ)病患者的監(jiān)測設(shè)備，只有最常見的聽診器、血壓計等簡單的設(shè)備。

根據(jù)2018版的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標準》，截至2021年底，全國達到基本標準和推薦標準的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為1.46萬所和超過3200所，占比分別42.3%、9.3%。

前述《通知》提出了一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱門診設(shè)備配置參考標準，包括：1臺脈氧夾、2只注射器泵、1套氧療設(shè)備、1臺空氣消毒器、1臺紫外線燈、1套快速手消設(shè)施、1套急救推車、1臺除顫儀、1臺心電監(jiān)護儀、1套氣管插管設(shè)備、1只簡易呼吸球囊。

李恒說，空氣消毒器正在采購中，其他設(shè)備目前已配備齊全。

完善轉(zhuǎn)診

要提升農(nóng)村地區(qū)重癥救治能力，最大可能降低重癥率、病亡率，不僅考驗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，也考驗縣級醫(yī)院的重癥醫(yī)療資源準備，以及縣鄉(xiāng)之間的轉(zhuǎn)診機制。

根據(jù)縣域轉(zhuǎn)診流程，超出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的，在牽頭縣級醫(yī)院的指導(dǎo)下，及時將患者轉(zhuǎn)診。

目前，未合并嚴重基礎(chǔ)疾病的無癥狀感染者、輕型病例一般可居家治療，李恒說，衛(wèi)生院主要關(guān)注患者是否出現(xiàn)呼吸不暢、哮喘、肺炎等癥狀，如果有則會建議進一步到醫(yī)院就醫(yī)。

林華安也表示，一般情況類似感冒一樣治，嚴重的話再登記和轉(zhuǎn)診。“雖然我們這是山區(qū)，但是路修得好，少則二十分鐘，多則個把小時，也就到山下了”。

為了做好患者轉(zhuǎn)診銜接，《通知》要求，工作組應(yīng)當(dāng)確定專崗專人，負責(zé)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、定點醫(yī)院、亞定點醫(yī)院、城市對口幫扶醫(yī)院、轉(zhuǎn)運車輛等做好轉(zhuǎn)診銜接，建立明確的接診流程和綠色通道。

李恒說，當(dāng)?shù)乜h域醫(yī)共體建設(shè)近三年來，雙向轉(zhuǎn)診一直在有效運轉(zhuǎn)。由于基層醫(yī)院醫(yī)療資源相對受限，因此，對于重癥和危重癥病患會啟動雙向轉(zhuǎn)診，即重癥向上轉(zhuǎn)診，待患者有所好轉(zhuǎn)滿足條件，再向下轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，目前這套流程已經(jīng)比較流暢。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會副主委潘志剛表示，上級醫(yī)院應(yīng)與村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立好機動聯(lián)系，且安排一位24小時待命的醫(yī)生，有緊急情況可以立即轉(zhuǎn)運處置。他同時認為，農(nóng)村在新冠救治中的關(guān)鍵問題在于缺人，“重癥救治往往需要心肺、麻醉、營養(yǎng)、護理等多個領(lǐng)域的?？漆t(yī)生來共同完成。”

除了加強縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動，不少專家也提出，為減少重癥風(fēng)險，應(yīng)加強疫苗接種，尤其是加強針的接種。

在采訪中，李恒和林華安告訴記者，當(dāng)?shù)乩先说囊呙缃臃N率都相對更高。

林華安說，根據(jù)村里之前的統(tǒng)計情況，茶莊村人的第一針和第二針疫苗接種率都在90%以上，加強針的接種率約在70%~80%。“這是相當(dāng)好的成績了。”

李恒所在的縣，常住人口超50萬人。截至目前，60歲及以上人群疫苗全程接種率達96%左右，第三針的接種率大約為90%。

從全國數(shù)據(jù)來看，截至2022年12月13日，60歲以上老年人完成全程接種2億2864.4萬人，占老年人口的86.6%。完成加強免疫1億8417.9萬人，。其中80歲以上老年人完成全程接種2375.7萬人，占老年人口的66.4%，完成加強免疫接種1515.3萬人。

以此推算，60歲以上老年人完成加強免疫的占老年人口的68.9%，80歲以上老人完成加強免疫的約占同年齡人口的42.3%。

近日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組印發(fā)方案，部署在感染的高風(fēng)險人群、60歲以上老年人等人群中開展第二劑次加強免疫接種。

楊國強告訴記者，目前天柱山鎮(zhèn)衛(wèi)生院正持續(xù)做好陽性感染者的健康監(jiān)測，安排下一步老年人等免疫力低下人群的新冠疫苗序貫加強接種，同時會倡導(dǎo)在公共場所佩戴口罩等良好衛(wèi)生習(xí)慣。