最近這周，林華安得到通知，他所在的村衛(wèi)生室可以接收發(fā)熱病人了。

年過(guò)五旬的林華安，是安徽省潛山市天柱山鎮(zhèn)茶莊村衛(wèi)生室的醫(yī)師，已在當(dāng)?shù)匦嗅t(yī)30多年。平日里，這個(gè)共有四個(gè)全科醫(yī)生的村衛(wèi)生室，服務(wù)村里約3100人，其中超20%是65歲以上的老年人。

茶莊村衛(wèi)生室目前尚未接診新冠感染者。而珠三角地區(qū)的一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，已經(jīng)與新冠病毒 “短兵相接”。李恒（化名）說(shuō)，近幾天，該衛(wèi)生院發(fā)熱門診每日接診約10人左右，其中約一半患者的抗原檢測(cè)呈陽(yáng)性。

李恒是該衛(wèi)生院的內(nèi)科主任，同時(shí)負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的行政管理工作。他告訴第一財(cái)經(jīng)，衛(wèi)生院共有50名醫(yī)護(hù)，目前發(fā)熱門診只開(kāi)了一間診室，應(yīng)對(duì)當(dāng)前就診量還不成問(wèn)題。一旦每日就診人數(shù)增至70人左右，就會(huì)把旁邊的隔離留觀室改造成第二間診室，以滿足需求。

現(xiàn)在，李恒所在鎮(zhèn)上的10多間村衛(wèi)生室，也已經(jīng)開(kāi)始接診發(fā)熱病人，同時(shí)還公布了健康咨詢電話，“村委也開(kāi)通了咨詢熱線，村民電話問(wèn)診后，可以讓家屬或者村委到醫(yī)院拿藥”。

隨著新冠病毒的快速傳播，中國(guó)1.7萬(wàn)個(gè)縣級(jí)醫(yī)院、3.5萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、59.9萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室，迅速站在了農(nóng)村新冠救治一線。它們的醫(yī)療資源是否充分、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康監(jiān)測(cè)能力是否足夠，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制是否順暢，決定了接下來(lái)農(nóng)村地區(qū)和農(nóng)村人口是否能夠?qū)崿F(xiàn)最大可能降低重癥率、病亡率的目標(biāo)。

在采訪中，有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映，眼下農(nóng)村地區(qū)的急迫問(wèn)題在于藥物短缺：一是影響早治療，而早治療可以降低重癥風(fēng)險(xiǎn)；二是影響了普通癥狀患者的居家治療。由于村醫(yī)手中缺藥，不少發(fā)熱患者轉(zhuǎn)向縣級(jí)醫(yī)院，增加了縣級(jí)醫(yī)院擠兌的風(fēng)險(xiǎn)。

缺藥

林華安說(shuō)，目前退燒藥、感冒藥等儲(chǔ)備緊張。村衛(wèi)生室是根據(jù)缺藥情況自己進(jìn)貨，他聯(lián)系了配送公司，希望能盡快發(fā)貨。“很難說(shuō)夠不夠村里用，現(xiàn)在大家都害怕感染上，所以主動(dòng)囤藥，藥店都賣空了，我們的庫(kù)存也緊張。”

天柱山鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)楊國(guó)強(qiáng)說(shuō)，由于政策調(diào)整快，這幾天有不少群眾搶購(gòu)連花清瘟膠囊、布洛芬膠囊等感冒退熱藥現(xiàn)象。“我們基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于前期政策的要求，對(duì)發(fā)熱患者實(shí)行閉環(huán)管理，不得截留治療發(fā)熱患者，所以感冒退燒等藥品儲(chǔ)備不夠，短期內(nèi)醫(yī)藥公司也缺貨。”他認(rèn)為，還是要做好相關(guān)宣傳，引導(dǎo)群眾有病隨時(shí)就醫(yī)，沒(méi)必要在家儲(chǔ)備許多感冒退熱藥，消除群眾恐慌心理。

山東一縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人也反映，因?yàn)楫?dāng)?shù)卮遽t(yī)手里缺藥，遇到發(fā)燒的患者就會(huì)往上轉(zhuǎn)。白天這些患者會(huì)去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，晚上就自行去縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。但是縣級(jí)醫(yī)院的藥物儲(chǔ)備也不足，目前連住院患者都不能滿足。

該縣的基本情況是：常住人口150萬(wàn)，縣級(jí)醫(yī)院6家，床位數(shù)共5000張；基礎(chǔ)疾病人口15萬(wàn)，縣級(jí)層面救護(hù)車50輛。

也因此，一旦感染比例擴(kuò)大，縣級(jí)醫(yī)院的急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、診療能力，都將面臨挑戰(zhàn)。而這樣的狀況，可能是大量農(nóng)村地區(qū)的縮影。

該負(fù)責(zé)人表示，目前最需要的是藥物。“感染者早治療可以減少重癥的發(fā)生，而早治療的前提是藥物可及。”他表示，尤其要確保村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物儲(chǔ)備充足，這樣就可以實(shí)現(xiàn)普通癥狀患者居家治療，減少向上擠兌的可能性。

中國(guó)有廣大的農(nóng)村地區(qū)，以2021年的數(shù)據(jù)看，鄉(xiāng)村人口49835萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝冢?41260萬(wàn)人）的35.3%。當(dāng)前，以縣醫(yī)院為中心，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室 ( 所) 為基礎(chǔ)，構(gòu)成了農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)。

由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模小、能力弱等特點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村人口向上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的現(xiàn)象普遍。因此，當(dāng)前通過(guò)縣域醫(yī)共體來(lái)提升農(nóng)村地區(qū)的重癥救治能力，是一個(gè)必然選擇。截至2021年3月底，我國(guó)已建成縣域醫(yī)共體4028個(gè)。

12月11日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布《關(guān)于印發(fā)依托縣域醫(yī)共體提升農(nóng)村地區(qū)新冠肺炎醫(yī)療保障能力工作方案的通知》（下稱《通知》）提出，以縣域醫(yī)共體為載體，保障高齡合并基礎(chǔ)疾病等重癥風(fēng)險(xiǎn)較高的感染者及時(shí)救治，最大可能降低重癥率、病亡率。

根據(jù)分級(jí)診療流程，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要落實(shí)基層首診和居家治療。未合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的無(wú)癥狀感染者、輕型病例治療觀察，采取居家治療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)同村及村衛(wèi)生室做好藥品發(fā)放、指導(dǎo)健康監(jiān)測(cè)。

各地情況有所不同。李恒所在的鎮(zhèn)上大約有3萬(wàn)人，部分人會(huì)就近到隔壁鎮(zhèn)街就醫(yī)，所以衛(wèi)生院根據(jù)診療量準(zhǔn)備了充足的藥物，同時(shí)村衛(wèi)生室的藥物儲(chǔ)備也足夠應(yīng)對(duì)村里的居民。但抗原檢測(cè)試劑盒的緊缺更明顯。“目前衛(wèi)生院儲(chǔ)備的抗原檢測(cè)試劑盒數(shù)量不多，核酸混管異常以及發(fā)熱門診每天都需要消耗一定的量，同時(shí)還要分配給村衛(wèi)生室，按照目前的消耗量和儲(chǔ)備量，大約5天就會(huì)用完，需要提前做好計(jì)劃，同時(shí)向縣域醫(yī)共體總院（牽頭醫(yī)院）反饋需求。”

健康監(jiān)測(cè)

除了藥物，林華安還在考慮的是，如何以衛(wèi)生室相對(duì)簡(jiǎn)陋的醫(yī)療條件，去迎戰(zhàn)可能的感染高峰以及高齡合并基礎(chǔ)疾病人群的重癥風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于新冠病人的篩查和判斷，林華安并不陌生。

近三年來(lái)，雖然茶莊村沒(méi)有發(fā)生疫情，但林華安曾去縣里的安置隔離點(diǎn)支援了100多天，與新冠病毒有過(guò)近距離接觸。同時(shí)，依托縣域醫(yī)共體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣衛(wèi)生院醫(yī)療資源，他得到了中醫(yī)、西醫(yī)方面的多次培訓(xùn)，知道如何篩查新冠肺炎病人和簡(jiǎn)單的治療知識(shí)。

李恒也有經(jīng)驗(yàn)。2020年本地感染人數(shù)較多的時(shí)候，衛(wèi)生院曾用作后備病區(qū)，專門接診并隔離新冠感染者，癥狀較重的患者在縣域醫(yī)共體總院接受治療，輕癥患者則轉(zhuǎn)到該衛(wèi)生院。

李恒認(rèn)為，雖然村衛(wèi)生室之前不得接診發(fā)熱患者，但當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院對(duì)村醫(yī)一直都有定期培訓(xùn)，村醫(yī)基本熟知新冠病毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案等內(nèi)容，此外，新冠感染者的臨床表現(xiàn)與普通感冒、流感相似，村醫(yī)對(duì)這些病癥的處理普遍有豐富經(jīng)驗(yàn)，所以不需要過(guò)于擔(dān)心。

在15日國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上，河北省邯鄲市大名縣西未莊鄉(xiāng)中未城村鄉(xiāng)村醫(yī)生翟大龍也表示，近三年以來(lái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生群體在疫情防控一線的多個(gè)戰(zhàn)場(chǎng)，比如說(shuō)核酸檢測(cè)點(diǎn)、疫苗接種臺(tái)、卡口執(zhí)勤、隔離點(diǎn)值班等，充分發(fā)揮了基層疫情防控“哨點(diǎn)”作用，同時(shí)也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

根據(jù)《通知》，在縣域醫(yī)共體內(nèi)，牽頭的縣級(jí)醫(yī)院要發(fā)揮龍頭作用，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室做好對(duì)轄區(qū)內(nèi)老年人合并基礎(chǔ)疾病等特殊人員實(shí)施健康監(jiān)測(cè)。

“鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親這么多年了，哪些人有什么基礎(chǔ)病，我們村醫(yī)心里都有數(shù)。”林華安說(shuō)，村里很多老年人存在基礎(chǔ)病。比如慢阻肺（慢性阻塞性肺疾?。?、高血壓、腎病、腦梗，在山區(qū)里很常見(jiàn)。“就拿慢阻肺來(lái)說(shuō)，從我行醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，村里可能7%~8%的老年人都會(huì)得這個(gè)病。他們感染新冠肺炎的可能性就會(huì)更大，疊加起來(lái)的癥狀也可能更嚴(yán)重。”

相較而言，農(nóng)村醫(yī)療條件并不那么優(yōu)越。林華安說(shuō)，目前村衛(wèi)生室里沒(méi)有搶救設(shè)備，也沒(méi)有針對(duì)基礎(chǔ)病患者的監(jiān)測(cè)設(shè)備，只有最常見(jiàn)的聽(tīng)診器、血壓計(jì)等簡(jiǎn)單的設(shè)備。

根據(jù)2018版的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》，截至2021年底，全國(guó)達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為1.46萬(wàn)所和超過(guò)3200所，占比分別42.3%、9.3%。

前述《通知》提出了一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱門診設(shè)備配置參考標(biāo)準(zhǔn)，包括：1臺(tái)脈氧夾、2只注射器泵、1套氧療設(shè)備、1臺(tái)空氣消毒器、1臺(tái)紫外線燈、1套快速手消設(shè)施、1套急救推車、1臺(tái)除顫儀、1臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀、1套氣管插管設(shè)備、1只簡(jiǎn)易呼吸球囊。

李恒說(shuō)，空氣消毒器正在采購(gòu)中，其他設(shè)備目前已配備齊全。

完善轉(zhuǎn)診

要提升農(nóng)村地區(qū)重癥救治能力，最大可能降低重癥率、病亡率，不僅考驗(yàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，也考驗(yàn)縣級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)療資源準(zhǔn)備，以及縣鄉(xiāng)之間的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

根據(jù)縣域轉(zhuǎn)診流程，超出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的，在牽頭縣級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診。

目前，未合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的無(wú)癥狀感染者、輕型病例一般可居家治療，李恒說(shuō)，衛(wèi)生院主要關(guān)注患者是否出現(xiàn)呼吸不暢、哮喘、肺炎等癥狀，如果有則會(huì)建議進(jìn)一步到醫(yī)院就醫(yī)。

林華安也表示，一般情況類似感冒一樣治，嚴(yán)重的話再登記和轉(zhuǎn)診。“雖然我們這是山區(qū)，但是路修得好，少則二十分鐘，多則個(gè)把小時(shí)，也就到山下了”。

為了做好患者轉(zhuǎn)診銜接，《通知》要求，工作組應(yīng)當(dāng)確定專崗專人，負(fù)責(zé)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、定點(diǎn)醫(yī)院、亞定點(diǎn)醫(yī)院、城市對(duì)口幫扶醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)車輛等做好轉(zhuǎn)診銜接，建立明確的接診流程和綠色通道。

李恒說(shuō)，當(dāng)?shù)乜h域醫(yī)共體建設(shè)近三年來(lái)，雙向轉(zhuǎn)診一直在有效運(yùn)轉(zhuǎn)。由于基層醫(yī)院醫(yī)療資源相對(duì)受限，因此，對(duì)于重癥和危重癥病患會(huì)啟動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診，即重癥向上轉(zhuǎn)診，待患者有所好轉(zhuǎn)滿足條件，再向下轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，目前這套流程已經(jīng)比較流暢。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委潘志剛表示，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)與村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立好機(jī)動(dòng)聯(lián)系，且安排一位24小時(shí)待命的醫(yī)生，有緊急情況可以立即轉(zhuǎn)運(yùn)處置。他同時(shí)認(rèn)為，農(nóng)村在新冠救治中的關(guān)鍵問(wèn)題在于缺人，“重癥救治往往需要心肺、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域的專科醫(yī)生來(lái)共同完成。”

除了加強(qiáng)縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)，不少專家也提出，為減少重癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)疫苗接種，尤其是加強(qiáng)針的接種。

在采訪中，李恒和林華安告訴記者，當(dāng)?shù)乩先说囊呙缃臃N率都相對(duì)更高。

林華安說(shuō)，根據(jù)村里之前的統(tǒng)計(jì)情況，茶莊村人的第一針和第二針疫苗接種率都在90%以上，加強(qiáng)針的接種率約在70%~80%。“這是相當(dāng)好的成績(jī)了。”

李恒所在的縣，常住人口超50萬(wàn)人。截至目前，60歲及以上人群疫苗全程接種率達(dá)96%左右，第三針的接種率大約為90%。

從全國(guó)數(shù)據(jù)來(lái)看，截至2022年12月13日，60歲以上老年人完成全程接種2億2864.4萬(wàn)人，占老年人口的86.6%。完成加強(qiáng)免疫1億8417.9萬(wàn)人，。其中80歲以上老年人完成全程接種2375.7萬(wàn)人，占老年人口的66.4%，完成加強(qiáng)免疫接種1515.3萬(wàn)人。

以此推算，60歲以上老年人完成加強(qiáng)免疫的占老年人口的68.9%，80歲以上老人完成加強(qiáng)免疫的約占同年齡人口的42.3%。

近日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組印發(fā)方案，部署在感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群、60歲以上老年人等人群中開(kāi)展第二劑次加強(qiáng)免疫接種。

楊國(guó)強(qiáng)告訴記者，目前天柱山鎮(zhèn)衛(wèi)生院正持續(xù)做好陽(yáng)性感染者的健康監(jiān)測(cè)，安排下一步老年人等免疫力低下人群的新冠疫苗序貫加強(qiáng)接種，同時(shí)會(huì)倡導(dǎo)在公共場(chǎng)所佩戴口罩等良好衛(wèi)生習(xí)慣。