“今天看了多少？”2023年1月6日上午9點多，松江區(qū)小昆山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任朱玉龍走進(jìn)發(fā)熱門診，詢問正在發(fā)熱門診看診的主治醫(yī)師顧敏。

“26個。”顧敏回答道。

1月7日，顧敏告訴第一財經(jīng)，從6日早8點到7日早8點，他一共看了53個病人。這個數(shù)字，比2022年12月22日最高峰的246人，下降了78%。

2022年12月22日，也是上海發(fā)熱門診就診量的高峰。這一天，小昆山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下稱“小昆山”）與全市同時達(dá)峰。

之后，壓力轉(zhuǎn)向。“我現(xiàn)在最大的壓力，一個是住院需求，一個是補液。”朱玉龍說。

2022年12月7日“新十條”發(fā)布后，上海感染高峰、重癥高峰接踵而至。此前從未治療過新冠患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，突然被推到了救治一線，需要承擔(dān)起分流病人，防止醫(yī)療資源擠兌，減少重癥轉(zhuǎn)化和死亡率的多重責(zé)任。

疫情達(dá)峰的窗口期很短。一個月里，社區(qū)醫(yī)生在緊張、忙亂和各方調(diào)度中，接診倍數(shù)級增長的病人，同時提高自己的新冠救治與防重癥能力。

達(dá)峰曲線

最先漲起來的，是發(fā)熱門診。

2022年12月7日以前，小昆山的發(fā)熱門診每天只有3、5個病人。12月17日起，病人快速攀升。“一開始增長幅度不大，但后來像井噴一樣，起得很快，從50到100到200，翻倍地漲。”朱玉龍說，小昆山的發(fā)熱診室從最初1個7*24小時開診，高峰時開了3個。

顧敏最初有些緊張，因為之前主要都在核酸采樣、追陽，遇到核酸陽性的就直接閉環(huán)轉(zhuǎn)運到定點醫(yī)院，所以他沒有治療過新冠患者。

發(fā)熱門診達(dá)峰5天后，12月27日，小昆山的全科門診迎來高峰，再加上下設(shè)的4個衛(wèi)生服務(wù)站，全天就診量約800人次，是疫情前的2倍。

接著，12月31日起，門診輸液量開始上升，最近每天都超過100人次，且仍在攀升。代補液量也在增加，一些病人從二三級醫(yī)院開了單子，拿著藥來社區(qū)補液。

2023年1月6日10點，門診護(hù)士長蔣靜燕在輸液區(qū)幫忙，這里往常是2名護(hù)士，但現(xiàn)在需要4名護(hù)士一起忙。這會兒已經(jīng)來了60多位病人了，多是老人，有的感染后乏力、胃納差，也有的出現(xiàn)肺炎。

小昆山門診輸液量持續(xù)上升。攝影/任玉明

2022年12月31日，小昆山把5樓的康復(fù)病房整體轉(zhuǎn)為社區(qū)病房，開出24個床位，很快就住滿了，多是輕癥、基礎(chǔ)病多的老人。

朱阿姨的老伴今年79歲，雖然轉(zhuǎn)陰了，但還是胸悶氣促，發(fā)熱不退。“基礎(chǔ)病太多，他心衰3級，還有慢阻肺、糖尿病、骨質(zhì)疏松，扛不過去了。”1月6日朱阿姨來到小昆山預(yù)約住院，因為情況相對緊急，7日中午就優(yōu)先安排入院了。朱阿姨說，老伴每年都要去二級醫(yī)院住院，但現(xiàn)在不敢去了，太擁擠。

從發(fā)熱門診、全科門診量，到輸液、住院量的陸續(xù)上漲，展示了上海疫情進(jìn)程的一條曲線：第一波感染高峰已過，重癥高峰正在進(jìn)行中，救治壓力大。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病人多是輕癥，病情平緩，但這段時間，遇到的緊急狀況也多了。

“有些病人送來的時候生命體征已經(jīng)比較弱了，神智不太清楚，家屬因為擔(dān)心等待120期間發(fā)生危險，就先送到社區(qū)來。我們會通過綠色通道緊急送到搶救室搶救，同時撥打120轉(zhuǎn)運。”小昆山健康管理中心主任陳彩霞，也是一名家庭醫(yī)生，她說，以前這類情況一個月也就個把，但最近兩周已有4、5例。

2022年12月7日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制印發(fā)《以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案》，要求構(gòu)建新冠肺炎相關(guān)癥狀患者分級診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重點引導(dǎo)患者基層首診。

“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的分級分類診療目標(biāo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為“網(wǎng)底”，家庭醫(yī)生成為離風(fēng)險人群最近的“守門人”。

兩輪擴容增能

對應(yīng)感染高峰、重癥高峰的需求，上海啟動了兩輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的擴容增能。

第一輪，是在2022年12月10日左右，核心是發(fā)熱門診擴容，避免發(fā)熱門診擠兌。12月19日，上海各類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（中心、分中心、服務(wù)站、村衛(wèi)生室）2594間發(fā)熱診間全部啟用。除了把發(fā)熱診室擴到高峰期的3個，12月23日起，小昆山的4個衛(wèi)生服務(wù)站也從一周五天開診，延長至一周七天。

顧敏最多的一天看了100多個病人，工作強度大增。發(fā)熱門診4名醫(yī)生陸續(xù)感染時，陳彩霞和其他家庭醫(yī)生也被安排來值班。

2022年12月29日，上海啟動第二輪擴容增能，核心是實現(xiàn)重癥救治關(guān)口“前移”，防止重癥救治資源擠兌。

此時，上海發(fā)熱門診達(dá)峰一周，二三級醫(yī)院急診快速增長，重癥增加，床位周轉(zhuǎn)壓力劇增，需要把輕型中型患者的救治留在社區(qū)。

所以，這一輪擴容，社區(qū)要增加治療床位、輸液位、吸氧位，以及簡易呼吸機、心電監(jiān)護(hù)儀、血氧分析儀、指脈氧儀等設(shè)施設(shè)備。

小昆山的輸液卡位新增14個達(dá)到56個，吸氧區(qū)增加3個達(dá)到9個，還有4個霧化區(qū)域。社區(qū)病床開出24張后，下一步準(zhǔn)備擴容到40張，“第一步先擴容9張，已經(jīng)準(zhǔn)備好了。”朱玉龍說。

不過，擴容增能的幅度，也取決于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的物理空間。

根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2022》，2021年上海335家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，38.8%（130家）沒有床位，12.5%（42家）有100張及以上床位。824家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，均沒有床位。

2020年新冠疫情暴發(fā)后，上海于當(dāng)年9月施行新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，大大提高了面積設(shè)置、設(shè)施設(shè)備等配置標(biāo)準(zhǔn)，以提升基層衛(wèi)生服務(wù)與應(yīng)對重大疫情和公共衛(wèi)生安全事件的能力。

根據(jù)新的標(biāo)準(zhǔn)，新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按1～1.5張/千人口標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置床位，至少設(shè)置100張床位。設(shè)置發(fā)熱門診的社區(qū)至少再增設(shè)2張隔離留觀床位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建筑面積標(biāo)準(zhǔn)不低于每千人80平方米，建議達(dá)到每千人100平方米。

小昆山就是床位超過100張的42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之一，總建筑面積15675.8平方米，服務(wù)全鎮(zhèn)5.4萬常住人口，顯然，這已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過標(biāo)準(zhǔn)。

陳彩霞有同學(xué)在市區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，最近大家經(jīng)常會一起討論病人和病情的處理，同學(xué)也會向她咨詢病床如何管理。“他們沒有病床，這次要增設(shè)。但我們本來就有100多張病床，所以應(yīng)對目前的高峰，有經(jīng)驗，也在能力范圍內(nèi)。”

接住病人

除了硬件擴容，更大的挑戰(zhàn)是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生能否接得住病人。

“當(dāng)二三級醫(yī)院都在超負(fù)荷運行的時候，我們需要加入這場戰(zhàn)斗，但能不能做到是另外一回事。如果居民對你的信任度有折扣，或者你能給到居民的不夠多，其實你也做不了這個事情。”陳彩霞說。

小昆山共有16名家庭醫(yī)生，平均分在大港、玉昆、平原、翔昆4個家醫(yī)團(tuán)隊，簽約居民2.3萬人，占全鎮(zhèn)常住人口的43%。

陳彩霞的簽約居民共1852人，排摸發(fā)現(xiàn)，紅卡（高風(fēng)險）96人、黃卡（中風(fēng)險）56人。小昆山鎮(zhèn)的重點人群共8679人，其中紅卡1720人、黃卡1667人。

2022年12月23日，陳彩霞收到通知，上海建立家庭醫(yī)生呼叫120的“綠色通道”機制，把家庭醫(yī)生的電話錄入120急救調(diào)配系統(tǒng)，并優(yōu)先響應(yīng)經(jīng)過家庭醫(yī)生撥打120轉(zhuǎn)診的病人。“沒開通綠色通道時，我們打120和家屬打效果一樣，但開通后就挺快的，我們最快20分鐘左右就把病人轉(zhuǎn)走了。”陳彩霞說。

12月29日，松江區(qū)公布了家庭醫(yī)生的手機號碼，居民可以隨時找到家庭醫(yī)生。

同時，家庭醫(yī)生的隨訪頻次也提高了。在微信、電話隨訪基礎(chǔ)上，陳彩霞還要對部分有需要的居民上門評估，根據(jù)情況或安排到社區(qū)住院，或到社區(qū)門診補液。“再嚴(yán)重的直接撥打120，轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。”

小昆山的轉(zhuǎn)診主要有兩個渠道：一是家庭醫(yī)生在隨訪或者門診時遇到需要轉(zhuǎn)診的病人，就直接撥打120，通過綠色通道優(yōu)先安排；二是通過醫(yī)務(wù)科與對口的區(qū)域性醫(yī)療中心松江區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科對接。

一個月來，陳彩霞擔(dān)任團(tuán)隊長的大港家醫(yī)團(tuán)隊在門診中向上轉(zhuǎn)診了10余人，多數(shù)是指脈氧低、基礎(chǔ)疾病加重、診斷不明需要上級醫(yī)院進(jìn)一步完善檢查的。

血氧飽和度、CT影像等是幫助顧敏判斷病人風(fēng)險狀況，實現(xiàn)分診的主要手段。一旦院內(nèi)CT查出肺炎，或者病人氧飽和度低，就直接向上轉(zhuǎn)診。

有CT的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不多，目前上海全市只有27家。最近不少社區(qū)醫(yī)院也提出，希望能夠增加CT等設(shè)備，以提高醫(yī)生的診斷能力。小昆山的這臺CT，是2020年6月添置的，當(dāng)時上海在全市發(fā)熱門診增配了32臺專屬CT。“我們是全市社區(qū)第一家。前期使用率不是很高，因為病人少，但這段時間CT的價值體現(xiàn)出來了，一天三五十人次。”朱玉龍說。

CT影像等是幫助顧敏判斷病人風(fēng)險狀況，實現(xiàn)分診的主要手段。攝影/任玉明

迄今為止，上轉(zhuǎn)是順暢的。松江區(qū)中心醫(yī)院副院長趙文彪說，該院沒有出現(xiàn)過120壓車、壓床現(xiàn)象。

能配到藥，是增強社區(qū)醫(yī)院吸引力的一個抓手。

“前期發(fā)熱門診以配藥為主。”顧敏說。也因此，實現(xiàn)基層首診的一個關(guān)鍵，是退熱、止咳、祛痰等藥品下沉社區(qū)。“我們的藥品首先保證發(fā)熱門診，這段時間有緊張過，但沒斷過。緊張的時候就拆零，給病人開3天的量。”朱玉龍說。

元旦前后，小分子藥物下也開始向社區(qū)下沉、傾斜。 “Paxlovid我們儲備了100盒，現(xiàn)在用了20多盒，如果不足再申請，可以從其他醫(yī)院緊急調(diào)配，藥品是由區(qū)衛(wèi)健委全區(qū)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的。”朱玉龍說。

小昆山儲備了100盒Paxlovid，現(xiàn)在用了20多盒。攝影/任玉明

做了10年的家庭醫(yī)生，陳彩霞覺得，最近家庭醫(yī)生的功能體現(xiàn)得更全面了，居民也感受到家庭醫(yī)生真的有作用。目前，她的紅黃卡病人整體平穩(wěn)。“2個高齡居民去世，其他目前無重癥，大多數(shù)在我們社區(qū)配藥治療。”

此外，陳彩霞認(rèn)為，與市中心不同，這里的居民更習(xí)慣到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，對家庭醫(yī)生的依從性更強。而市中心因為二三級醫(yī)院更便捷可達(dá)，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求反而沒那么強。“這反過來也鍛煉了我們，提高了我們的能力。”

用藥挑戰(zhàn)

隨著重癥高峰到來，風(fēng)險人群救治需求增加，社區(qū)醫(yī)生的又一個挑戰(zhàn)來了。

1月4日發(fā)布的《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》（下稱《上?；鶎臃桨浮罚┨岢?，臨床認(rèn)識到早期規(guī)范化治療的重要性，特別是抓住脆弱群體感染后的早期救治時間段，給予抗病毒與抗炎癥治療，將顯著降低新冠病毒感染的重癥率與病死率。

其中也提出，輕型或者普通型的病例，采取居家治療或就近就地治療方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療力量提供規(guī)范化的治療。

診療關(guān)口前移，要求社區(qū)醫(yī)生能夠甄別風(fēng)險人群，早期介入，防止輕癥轉(zhuǎn)為重癥。

《上海基層方案》發(fā)布幾天前，2022年12月26日，陳彩霞就在線接受了張文宏教授的社區(qū)醫(yī)療救治培訓(xùn)，當(dāng)時已經(jīng)提出黃金72小時、治療四步法。這四步法，在《上?；鶎臃桨浮分羞M(jìn)一步明確為四步簡易治療法——一般對癥治療、氧療和呼吸支持、口服小分子抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

阿茲夫定和Paxlovid分別于2022年12月29日、12月31日到了小昆山。于是，甄別風(fēng)險人群并及時給予規(guī)范化治療的任務(wù)，給到了社區(qū)醫(yī)生，他們的治療方案也開始調(diào)整。

顧敏說，因為之前沒用過這些藥，會有些壓力。因為有禁忌癥，陳彩霞也說，早期小分子藥沒有培訓(xùn)的時候，其實心里沒底。

小分子藥一到，培訓(xùn)也來了。“有集中培訓(xùn)，還有發(fā)材料自己學(xué)習(xí)。”陳彩霞說，培訓(xùn)后了解了如何做好評估，比如要了解病人是不是在發(fā)病5天內(nèi)，他現(xiàn)在服用的藥物有沒有禁忌用藥，他的肝腎功能好不好等。“我覺得心里比較有底了。”

出于審慎的要求，陳彩霞說，臨床醫(yī)生開藥之后，還要有一個主任審方，兩人雙簽名之后，藥房才會發(fā)藥。也有居民想備藥，但不符合指征的，陳彩霞會在解釋后拒絕。

目前藥的緊張狀況已經(jīng)緩解。攝影/任玉明

顧敏也已經(jīng)開過幾次小分子藥，但他對激素的使用還有顧慮，目前還沒用過。“遇到拿不準(zhǔn)的，會找醫(yī)務(wù)科、高年資的主任醫(yī)師探討一下。”

陳彩霞平時在治療慢阻肺時用過激素，但因為不太用抗凝藥物，覺得這是一個挑戰(zhàn)。培訓(xùn)的時候，她特別關(guān)注抗凝藥物怎么用。

趙文彪也是松江區(qū)級醫(yī)療救治專家組組長，每周要到對應(yīng)片區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心巡診。他的手機和微信也推送給了社區(qū)醫(yī)生，可以隨時線上溝通救治方案。“我們帶社區(qū)醫(yī)生一起查房，幫助落實《上?；鶎臃桨浮?，避免不合理使用抗生素，實現(xiàn)規(guī)范化治療。”

在巡診中，趙文彪總會發(fā)現(xiàn)一些問題，比如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的氧飽和設(shè)備要增加，社區(qū)醫(yī)生覺得小分子藥物使用有點棘手，俯臥位通氣不熟悉，后續(xù)培訓(xùn)要及時跟進(jìn)。

陳彩霞說，《上?；鶎臃桨浮分械乃牟胶喴字委煼?，以及目前的各類培訓(xùn)和專家巡診，給的條條框框非常清晰，所以社區(qū)醫(yī)生相對容易上手。

三級醫(yī)院壓力緩解

小昆山13公里外的松江區(qū)中心醫(yī)院，承擔(dān)了全區(qū)超過50%重癥病人的收治工作。過去10多天來，醫(yī)院急診就診每天都在1000例左右，其中重癥約80例，120送來80~100例。

“目前急診依然處于高位平臺期，預(yù)期還要持續(xù)一周左右。”趙文彪說，最近的壓力在ICU，預(yù)計1～2周可能會慢慢往下，現(xiàn)在要把平臺期控制好。

松江區(qū)中心醫(yī)院的急診高峰出現(xiàn)在2022年12月23日，緊接著就是重癥高峰。但這幾天出現(xiàn)了一個積極變化：重癥病人、高齡病人在減少，使用呼吸機的病人也在下降。“從4號開始明顯改善，ICU壓力明顯減輕，5日全院55張ICU病床甚至出現(xiàn)了十幾張空床，呼吸機也有9臺暫未使用。”

近一周來，趙文彪說，死亡率明顯有下降，搶救成功率提高。

趙文彪認(rèn)為，分級診療發(fā)揮了作用，社區(qū)的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早分流，讓病人在黃金72小時得到有效治療，轉(zhuǎn)為重癥的少了。

同時，隨著元旦前后各社區(qū)醫(yī)院病房和床位擴容，原來該院急診留觀滯留的病人每天有40~50個，但現(xiàn)在不會超過20個。

分類分級診療的加強，也給了松江區(qū)中心醫(yī)院床位加快周轉(zhuǎn)的空間。該院有700張床位，每天使用率為90%~95%。目前，一些經(jīng)過5~7天治療病情已經(jīng)穩(wěn)定但尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人，經(jīng)過評估后，可以下轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，繼續(xù)基礎(chǔ)疾病的鞏固治療。

2022年12月26日，小昆山鎮(zhèn)83歲的阮阿婆前往松江區(qū)中心醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為“2型糖尿病，周圍神經(jīng)病，肺部感染，呼吸衰竭，房顫，心力衰竭”。經(jīng)過治療，阮阿婆的病情漸趨穩(wěn)定。但因基礎(chǔ)疾病較多，且有間斷胸悶的癥狀，仍需持續(xù)氧療和相關(guān)鞏固治療。1月4日，區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科啟動分級診療程序，當(dāng)日下午老人轉(zhuǎn)入了小昆山的病房。

趙文彪告訴記者，目前醫(yī)院床位、專家、病人、藥物、氧氣鋼瓶、呼吸機等都是全區(qū)統(tǒng)籌。松江區(qū)建立了區(qū)級日調(diào)度機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決各項工作。

全區(qū)統(tǒng)籌、更加緊密的轉(zhuǎn)診機制，讓分級診療、基層首診，迎來了一個新契機。“把病人留在社區(qū)，這就是分級診療了。否則三級醫(yī)院老早就癱瘓了，畢竟設(shè)備、床位都是有限的。”趙文彪說。

1月10日，趙文彪對記者表示，自己昨天剛到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心巡診，目前社區(qū)醫(yī)生對診療方案的落實已經(jīng)非常規(guī)范了，加上藥物、檢測手段更豐富，病人因為可以得到同質(zhì)化的治療，也愿意到社區(qū)來。

在新冠疫情控制以后，趙元彪認(rèn)為，這種更緊密的上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)機制，可以更多向慢病管理拓展，實現(xiàn)慢阻肺、糖尿病、呼吸道疾病、公衛(wèi)等的一體化下沉。“一旦社區(qū)、家醫(yī)、居民理解這種模式，下轉(zhuǎn)也會通暢起來。這也能緩解區(qū)級醫(yī)院壓力，支持醫(yī)院急診的其他醫(yī)生可以回歸自己的專業(yè)，這樣就能發(fā)揮醫(yī)生的專業(yè)特長。”

對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，趙文彪說，壓力會比三級醫(yī)院更早幾天緩解。“社區(qū)這場仗應(yīng)該還有一周左右，之后輸液量住院量能穩(wěn)定下行。”

在這之后，趙文彪說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重點，又將從新冠救治轉(zhuǎn)向康復(fù)。“對病人連續(xù)跟蹤1～3個月時間，關(guān)注心肺等功能的康復(fù)，全科醫(yī)生要發(fā)揮好康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)康復(fù)等功能。”