近日，2022年國家醫(yī)保談判結(jié)束。新冠治療藥物阿茲夫定、清肺排毒顆粒談判成功，曾被炒到4萬元的3CL靶點新冠口服藥Paxlovid，因輝瑞公司報價高未能成功。

一般來說，醫(yī)保局規(guī)定每個藥的談判時間為半小時，據(jù)傳輝瑞當天談了4個多小時，可見雙方在談判中的艱難拉鋸。

2022年3月，Paxlovid在浙江投入使用，價格為2300元/盒并納入醫(yī)保。疫情政策調(diào)整后，2022年12月13日，某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院Paxlovid定價2980元/盒。隨后，北京、上海將其納入醫(yī)保，醫(yī)保報銷后自費189元/盒。

顯然，對于普通人，藥物的價格會直接影響到治療策略。貴了，有些老人就會選擇先扛一扛，觀察一下，但很可能就會導(dǎo)致重癥。

 

Paxlovid是否有效？

輝瑞的Paxlovid的原理是針對病毒3CL靶點，阻斷冠狀病毒繁殖所需的酶，從而阻斷病毒繁殖，是目前為止全球防止新冠感染者轉(zhuǎn)重癥最有效果的藥。至于是否是特效藥的爭論，其實意義不大，因為特效藥本身就沒有確定的定義。這就像評價一個人是不是好人，始終會有爭議。

但數(shù)據(jù)可以說話。

在2021年12月14日，輝瑞的說法是，最終分析仍顯示其新冠口服藥Paxlovid在防止高危病人住院和死亡方面有89%的效果。美國疾控中心（CDC）的真實世界統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，感染奧密克戎變體后，70萬人用藥，總體住院率下降了51%。

不過根據(jù)相關(guān)研究，這個藥，對年輕的成人群體幾乎沒有效果，只在65歲或以上的高?；颊咧衅鹱饔谩Ｉ虾?、北京社區(qū)醫(yī)院用這個藥，資質(zhì)標準第一條，就是65歲以上。所以，這個主要針對的是老人。

在預(yù)防方面，這個藥沒用，無法有效預(yù)防與新冠確診患者有過接觸的家庭成員感染。在實驗中，與安慰劑組相比，服用Paxlovid5天和10天的成年人感染的風(fēng)險分別降低了32%和37%，但輝瑞自己說的，這些結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

有人會說，這藥有效，美國怎么會死那么多人？

實際上，Paxlovid是在2022年初才投入使用的。2021年12月22日，美國FDA緊急批準Paxlovid。英國2021年12月31日批準，德國、加拿大在2022年1月進行緊急批準。2022年4月21日，世衛(wèi)組織批準。中國還早一些，2022年2月，我國藥監(jiān)局應(yīng)急審批，附條件批準進口注冊。

美國死于新冠的人，大部分是在2020、2021年這兩年，是在這個藥出來之前。其實，最簡單的道理，錢不會騙人，有錢人不是傻瓜，之前黑市賣到四萬五一盒，自有其道理。

 

為什么談判失??？

首先，談判失敗不影響當下治療。

雖然此次Paxlovid沒有納入醫(yī)保目錄，但根據(jù)近期國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門聯(lián)合印發(fā)的相關(guān)通知要求，《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中的所有治療性藥物，包括Paxlovid、阿茲夫定片、莫諾拉韋膠囊、散寒化濕顆粒等，醫(yī)保都將臨時性支付到2023年3月31日，在此之前，醫(yī)保一直會支付，根據(jù)中國目前的感染特點，那時候中國應(yīng)該已走出第一波疫情，而且，后續(xù)峰值也不會高。

所以，是否進入醫(yī)保，對中國最重要的當下的這一波的治療，沒有影響，所以目前社會的解讀有些情緒化。

其次，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度去看，可以更清晰。

所謂藥物經(jīng)濟學(xué)，即將經(jīng)濟學(xué)運用于臨床藥物治療過程，以藥物流行病學(xué)的人群觀為指導(dǎo)，從全社會角度，最大限度地合理利用現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生資源的綜合性應(yīng)用科學(xué)。

簡單地說，公共衛(wèi)生政策，要講究“成本——收益”，清零或放開，就是在這一原則之下，如今，醫(yī)保購藥，也是如此。

2022年12月20日，美國獨立非營利機構(gòu)“臨床與經(jīng)濟評論研究所”（ICER）發(fā)布專項評估報告稱，輝瑞Paxlovid的價格應(yīng)下降約85%。據(jù)分析，當時沒有服用Paxlovid的患者住院率僅為0.96%，在此背景下算出Paxlovid帶來的實際健康收益約每個療程563～906美元，與此前的數(shù)據(jù)相比縮水了近85%。中國的醫(yī)療相比美國價格更低，所以，基于此計算的價格會更低。

簡單地說，如果100個人感染，30人會重癥，每人花費10萬元，那么，會產(chǎn)生300萬的醫(yī)療費用。如果給這100個人吃一種藥，每人3000元，共花費30萬，可以使重癥下降到只有10個人，這10人仍要花100萬醫(yī)療費用，吃藥這種方案的總費用就是130萬（即30萬+100萬）。顯然，吃藥的方案是劃算的，170萬（即300萬-130萬），就是收益。

但如果即使不吃這個藥，100個人感染，只有5人會重癥，一人10萬醫(yī)療費，花費50萬元。給100人吃這個藥共花費30萬，重癥降低到2人，花費20萬醫(yī)療費。那么，總費用就是50萬元。

兩種方案，花費的錢就是一樣的。從公共健康收益上看，是否進入醫(yī)保收益是一樣的。或者說，當疾病發(fā)生變化了，藥的價格就應(yīng)下調(diào)。這就是藥物經(jīng)濟學(xué)的視角。

新冠已經(jīng)回歸按乙類傳染病管理，從法律上，意味著國家醫(yī)保不會對新冠治療大面積報銷。從藥物經(jīng)濟學(xué)的角度，這一波疫情過后，按照重癥醫(yī)保報銷，可能比大規(guī)模用藥的成本低。

第三，討價還價各方差距較大。

制藥行業(yè)是一個高投入、高風(fēng)險的行業(yè)。2021年輝瑞的研發(fā)費用高達138.29億美元（約合960億元人民幣），今年前三季度的研發(fā)費用為86.93億美元。與此同時，制藥行業(yè)的邊際成本較低。

所謂邊際成本（marginal cost）表示的是由于多生產(chǎn)1單位產(chǎn)出而增加的成本。比如，微軟研發(fā)一款新的操作系統(tǒng)，要花很多人力成本，但多生產(chǎn)一份的成本非常低，只有一張光盤的成本，或者讓消費者自行下載買他們序列號就行了，邊際成本幾乎等于零。當然，研發(fā)成本仍然需要分攤。

不過，研發(fā)投入也是一個沉沒成本。打個比方，某個廠家建設(shè)一條生產(chǎn)線，但市場情況突然變化，產(chǎn)品價格暴降，但只要能大于邊際成本，廠家仍然會賣。畢竟，生產(chǎn)線已經(jīng)投了，這是無法改變的，能賺一點算一點。

市場討價還價，并不是按成本來的，而是按供需來的。醫(yī)保的優(yōu)勢是，手握天量需求，就能要求藥廠薄利多銷，實際上，“集采”的原理就是這樣。對醫(yī)保而言，中國65歲以上、患有基礎(chǔ)疾病的適用人群，全國至少有1億，自然希望價格越低越好。

但另一邊，輝瑞也有自己的考量。輝瑞不想搞亂自己的全球價格體系。截至11月 30日，包括美國在內(nèi)，輝瑞已向全球52個國家運送了近3700萬療程。2022年上半年，輝瑞新冠口服藥Paxlovid營收96億美元。分析師預(yù)測，2023年的銷量將達到156億。

美國政府一共買了兩次這個藥。一次2000萬個療程支付約106億美元，大約每個療程530美元；第二次370萬個療程，支付近20億美元，計劃在2023年初交付。所以，輝瑞也沒亂喊價，在中國市場讓步太多，會影響其他國家市場的價格。

更重要的是，多銷才能接受薄利。從現(xiàn)在市場情況就可以知道，輝瑞的產(chǎn)能不足，降了價也不能多銷。這就意味著，“集采低價”最重要的經(jīng)濟邏輯基礎(chǔ)沒有了。

打個比方，1年前有人說，我要10萬盒布洛芬，打五折，廠家就可能答應(yīng)了，但前一個月這樣去說，沒有任何人會答應(yīng)，因為答應(yīng)了也拿不出這么大的量來。

第四，最重要的是，醫(yī)保還在觀望與等待國產(chǎn)新冠“特效藥”。

目前，國外的有日本的野鹽義的S-217622，國內(nèi)有6款新冠口服藥進入3期臨床階段，分別為先聲藥業(yè)先諾欣、君實生物VV116、眾生藥業(yè)RAY1216、前沿生物FB2001、廣生堂GST-HG171、開拓藥業(yè)普克魯胺。其中，據(jù)江蘇省藥監(jiān)局消息，先聲藥業(yè)3CL新冠口服藥先諾欣最快可在2月獲批上市。

這一波藥物有著較好的預(yù)期。先聲藥業(yè)先諾欣、野鹽義的S-21762與輝瑞Paxlovid有一個共同的特點：都是以3CL蛋白酶為靶標。3CL蛋白酶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不會隨著毒株變異而變化，所以，3CL藥物的先行者Paxlovid在真實世界的成功，預(yù)示著這兩種“特效”藥物的成功。

目前，3CL蛋白酶是當前全球新冠藥物開發(fā)的熱門靶點。從藥物專利角度看，靶點是基礎(chǔ)研究，是發(fā)現(xiàn)而不是發(fā)明，即便可以獲得諾獎，也不受專利保護。藥物專利都是保護分子式或工藝，新的3CL靶點新冠藥，分子結(jié)構(gòu)式不同，臨床試驗方案不同，針對的毒株不同，所以，這類擁有獨立知識產(chǎn)權(quán)的新冠藥并不是Paxlovid的仿制藥，而是具備自主知識產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新藥。

目前，鹽野義已經(jīng)在中國提交上市許可，先聲的先諾欣已經(jīng)完成三期臨床研究。這也是全球首次針對中國過去半年奧密克戎流行株人群的大樣本隨機雙盲、多中心、安慰劑對照的三期臨床研究，目前正在關(guān)鍵數(shù)據(jù)的讀取階段。

基于之前的臨床初步數(shù)據(jù)，先諾欣對病毒載量、轉(zhuǎn)陰時間和新冠相關(guān)癥狀消除均有積極作用，藥物安全性良好。既然還有這些后來者，醫(yī)保當然會選擇等一等、看一看，這也是對輝瑞的一種談判策略。

從這個角度，談判沒有成功，是一個技術(shù)性問題，公眾意料之外，業(yè)內(nèi)情理之中。

安全有效、價格低廉，可及性高的國產(chǎn)抗新冠病毒特效藥，對中國老百姓當然是一件好事。不過，這里還有一些銜接問題。藥物審查流程通常非常長，按部就班，過程復(fù)雜，這就需要加快審批流程，如果在3月底Paxlovid被移出醫(yī)保之前，能有國產(chǎn)新藥的真實世界數(shù)據(jù)，就更有利于醫(yī)保部門做出最佳選擇。

當下，春運流動大潮啟動在即，奧密克戎必將隨同春運人流擴散到全國更廣泛的鄉(xiāng)村。我國鄉(xiāng)村還有超過1.2億的老年脆弱人口，鄉(xiāng)村本身脆弱的醫(yī)療保障體系，都預(yù)示著這一波奧密克戎感染高潮將在春節(jié)期間再起波峰，而上億老年脆弱人口的重癥率問題將是后一階段新冠疫情防控的重中之重。

國產(chǎn)3CL靶點新冠藥物早一天問世，早一天讓為父母老人牽腸掛肚的國人心安，早一天讓社會的煙火氣蓬勃起來。這，從另一個視角上，是最大的藥物經(jīng)濟學(xué)。

（作者為上海金融與法律研究院研究員）