門診共濟(jì)機(jī)制改革將定點(diǎn)藥店全面納入門診統(tǒng)籌后，多地定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金結(jié)算金額呈現(xiàn)快速上漲的態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管，防止醫(yī)?；鸬呐苊暗温?，成為從中央到地方的醫(yī)保部門當(dāng)下面臨的一大任務(wù)。

第一財(cái)經(jīng)日前在浙江紹興召開的“門診支付方式改革暨定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管”學(xué)術(shù)研討會(huì)上了解到，一些地方已經(jīng)采取了包括總額控制、分級(jí)管理、視頻監(jiān)控、線上篩查+線下核查、智能審核等多種措施來(lái)對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行全方位全鏈條的監(jiān)管，但由于定點(diǎn)零售藥店具有分布廣、市場(chǎng)化程度高等特點(diǎn)，醫(yī)保監(jiān)管仍然存在較大的難點(diǎn)和堵點(diǎn)。

這次研討會(huì)的主辦者之一、中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜表示，對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管難在藥店買藥是一種純銷售行為，難以體現(xiàn)出醫(yī)療行為所需要的“有病有癥”。此外，與公立醫(yī)院的公益性不同，定點(diǎn)藥店是市場(chǎng)主體，醫(yī)保在對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管過(guò)程中需要尊重市場(chǎng)規(guī)律，把握好對(duì)市場(chǎng)主體的監(jiān)管尺度。

定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)高發(fā)

2019年至2023年，國(guó)家醫(yī)保局先后共曝光了18期違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案件，披露了180家次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。其中，涉及定點(diǎn)零售藥店共31家。

主要涉及違規(guī)行為有，將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蛏唐反畵Q成醫(yī)保藥品；空刷、盜刷醫(yī)保憑證；偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目；偽造處方或費(fèi)用清單；為非定點(diǎn)藥店、中止協(xié)議期間的定點(diǎn)藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等行為。

一位多次參與國(guó)家飛檢的業(yè)內(nèi)人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，隨著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整變化，新形勢(shì)下定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)范圍也在不斷擴(kuò)大，從原來(lái)城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶刷卡購(gòu)藥服務(wù)擴(kuò)展到慢特病、門診統(tǒng)籌共濟(jì)藥品、跨省異地就醫(yī)醫(yī)保藥品、“雙通道”等藥品服務(wù)，占用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的量也越來(lái)越大。

“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，定點(diǎn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理、政府參與、社會(huì)公益性、市場(chǎng)地位等方面有很大的區(qū)別，定點(diǎn)零售藥店的完全市場(chǎng)化行為及逐利需求容易誘發(fā)違規(guī)，而且定點(diǎn)零售藥店量大面廣，利益關(guān)系復(fù)雜，違法違規(guī)行為多發(fā)，監(jiān)管難度大。”這位人士說(shuō)。

從數(shù)據(jù)來(lái)看，國(guó)家藥監(jiān)局在《藥品監(jiān)督管理統(tǒng)計(jì)年度數(shù)據(jù)（2022年）》披露，截至2022年底，全國(guó)藥店數(shù)量已突破62.3萬(wàn)家。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)，截至2023年8月底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到了107.8萬(wàn)家，其中定點(diǎn)零售藥店達(dá)48.4萬(wàn)家，占比為44.90%。醫(yī)保定點(diǎn)藥店覆蓋范圍正逐步擴(kuò)大，數(shù)量已占定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)近半。

門診共濟(jì)機(jī)制改革后，定點(diǎn)零售藥店醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額也快速上漲。截至2023年8月，已有25個(gè)省份約14.14萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店開通了門診統(tǒng)籌報(bào)銷服務(wù)，累計(jì)結(jié)算1.74億人次，結(jié)算醫(yī)保基金69.36億元。

第一財(cái)經(jīng)從地方了解到，2023年我國(guó)一些地市的門診統(tǒng)籌基金支出出現(xiàn)了大幅增長(zhǎng)，甚至數(shù)倍于2022年的支出，定點(diǎn)零售藥店結(jié)算占統(tǒng)籌基金的支出金額也出現(xiàn)同步增長(zhǎng)，東部一個(gè)地級(jí)市2023年定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的統(tǒng)籌基金結(jié)算金額比2022年增長(zhǎng)近250%。

去年末，在“藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”“醫(yī)保門診統(tǒng)籌到12月底就不報(bào)銷了”等傳言的誤導(dǎo)之下，一些地區(qū)甚至出現(xiàn)了參保人的“突擊消費(fèi)”，有些藥店的貨架都被搶空了。

門診報(bào)銷限額只是一個(gè)參保年度內(nèi)參保人門診就醫(yī)可報(bào)銷的最高支付標(biāo)準(zhǔn)，而不是每個(gè)人都要報(bào)到最高限額。參保人在錯(cuò)誤言論的引導(dǎo)下購(gòu)買了不需要的藥品，也大幅增加了醫(yī)?；鸬闹С?，給醫(yī)?；鸬陌踩珟?lái)了隱患。

一位參與藥店監(jiān)管的人士表示，由于藥店和參保人是簡(jiǎn)單消費(fèi)關(guān)系，以及藥店存在內(nèi)部管理缺失和逐利沖動(dòng)，更容易和參保人形成利益結(jié)盟，醫(yī)保部門的監(jiān)管手段也不足，對(duì)藥店的違規(guī)行為難發(fā)現(xiàn)、難取證。

第一財(cái)經(jīng)還了解到，新技術(shù)的使用也形成了一些新的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，比如一些參保人違規(guī)將醫(yī)?？ń唤o藥店老板“盜刷”，他自己買藥時(shí)還可以刷臉支付等。

中央和地方探索有效的監(jiān)管模式

過(guò)去醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院行為，門診共濟(jì)制度改革之后，門診和定點(diǎn)藥店成為醫(yī)保監(jiān)管的兩大重點(diǎn)，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，門診比住院難監(jiān)管，而藥店又比門診難監(jiān)管。

上述參與國(guó)家飛檢的人士認(rèn)為，門診統(tǒng)籌政策推進(jìn)速度與現(xiàn)有監(jiān)管法律法規(guī)制度、條件不匹配，放管服之后，醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不足、門檻低，現(xiàn)有的監(jiān)管力量尚不適應(yīng)“寬進(jìn)嚴(yán)管”的要求。

一位地方醫(yī)保人士表示，現(xiàn)在對(duì)單體藥店的管理是一個(gè)難點(diǎn)，單體藥店違規(guī)之后，醫(yī)保部門對(duì)它進(jìn)行取消定點(diǎn)協(xié)議的處罰，藥店經(jīng)營(yíng)者馬上會(huì)把這個(gè)藥店注銷再重新申辦，按照放管服的要求，幾個(gè)月之后他又可以再次拿到醫(yī)保定點(diǎn)資格。

針對(duì)定點(diǎn)藥店監(jiān)管出現(xiàn)的新情況和新問(wèn)題，中央和地方都在探索有效的監(jiān)管模式，在保障參保人可以在家門口的零售藥店方便地求醫(yī)買藥的同時(shí)，也讓醫(yī)?；鸨３职踩€(wěn)定地運(yùn)行。

國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)連續(xù)兩年將定點(diǎn)藥店納入國(guó)家年度飛行檢查的范圍內(nèi)。從今年5月起啟動(dòng)的2024年飛行檢查針對(duì)定點(diǎn)零售藥店主要是三個(gè)方面：一是虛假購(gòu)藥。偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。二是參與倒賣醫(yī)保藥品。三是串換藥品。將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目。

近期，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對(duì)一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談。國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保部門將保持全面從嚴(yán)的基調(diào)，多措并舉加大對(duì)定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管。

地方也在探索一些行之有效的監(jiān)管模式，有些地市從醫(yī)藥服務(wù)管理措施入手，強(qiáng)化協(xié)議處理，比如湖北武漢市通過(guò)修訂完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立考核制度，規(guī)范進(jìn)銷存、外配處方管理，將考核與醫(yī)藥費(fèi)用清算、質(zhì)量保證金的兌付、醫(yī)保協(xié)議的簽訂以及定點(diǎn)零售藥店的退出相銜接。

還有地市加強(qiáng)智能審核和大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段的應(yīng)用，山東省日照市已經(jīng)上線了藥品追溯碼，能夠有效防止藥販子和藥店合謀“倒藥”。

上海市閔行區(qū)深入推進(jìn)零售藥店跨部門綜合監(jiān)管，針對(duì)零售藥店行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，近日采取“雙隨機(jī)、一公開”的檢查方式，抽取24家醫(yī)保零售藥店，由區(qū)市場(chǎng)局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委開展跨部門聯(lián)合檢查。

區(qū)市場(chǎng)局檢查發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題是“未按規(guī)定公示企業(yè)相關(guān)信息”“醫(yī)療器械質(zhì)量管理記錄未落實(shí)到位”；區(qū)醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題是“處方藥配售不規(guī)范、特殊藥品超限量配售、年總額超量售藥、藥品超性別超范圍配售、藥品進(jìn)銷存不符”；區(qū)衛(wèi)健委檢查發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題是“未建立消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度、消費(fèi)產(chǎn)品標(biāo)簽說(shuō)明書不符合要求”，存在問(wèn)題藥店均已責(zé)令整改。

廖藏宜表示，完善總額預(yù)算對(duì)于門診統(tǒng)籌和藥店監(jiān)管都是非常重要的，做區(qū)域總額預(yù)算的同時(shí)也要堅(jiān)持單個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的預(yù)算控制，這樣才能讓醫(yī)?；鹬С鲈诤侠淼姆秶鷥?nèi)增長(zhǎng)。