截至今年11月，健康險(xiǎn)保費(fèi)已達(dá)9220億元。按月平均保費(fèi)預(yù)測(cè)，今年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模將達(dá)到萬(wàn)億元級(jí)別。

另外，今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局等監(jiān)管方也連續(xù)發(fā)文要加強(qiáng)健康險(xiǎn)發(fā)展，如提出推進(jìn)醫(yī)保商保同步結(jié)算、全流程支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展等政策舉措。

一方面是將站上萬(wàn)億規(guī)模的新起點(diǎn)，一方面是醫(yī)療支付結(jié)構(gòu)的召喚，在醫(yī)保資金緊平衡的大前提下，商業(yè)健康險(xiǎn)必將成為醫(yī)療費(fèi)用最有力的潛在支撐。在此背景下，健康險(xiǎn)是否會(huì)重啟新一輪的增長(zhǎng)？

過(guò)去幾年，健康險(xiǎn)低至個(gè)位數(shù)的增長(zhǎng)，這既是商業(yè)健康險(xiǎn)高速發(fā)展十余年后必然要度過(guò)的瓶頸期，也是保險(xiǎn)行業(yè)從銷售型市場(chǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理和產(chǎn)品創(chuàng)新市場(chǎng)過(guò)程中的陣痛。

但是，在健康險(xiǎn)發(fā)展的另一面，業(yè)內(nèi)對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的認(rèn)知其實(shí)也在不斷加深，其醫(yī)療屬性受到更高的重視，催生出更多滿足市場(chǎng)需求的創(chuàng)新產(chǎn)品，一批業(yè)內(nèi)公司憑借創(chuàng)新和運(yùn)營(yíng)能力，仍舊能實(shí)現(xiàn)50%-100%的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)。

《健聞咨詢》訪談了數(shù)位知名健康險(xiǎn)科技企業(yè)的創(chuàng)始人，大家談到的共識(shí)是健康險(xiǎn)在醫(yī)療支付結(jié)構(gòu)上存在長(zhǎng)遠(yuǎn)機(jī)會(huì)，但是健康險(xiǎn)內(nèi)在的陣痛和轉(zhuǎn)型也仍然將持續(xù)，未來(lái)大家比拼的將是精細(xì)化運(yùn)營(yíng)和真正的產(chǎn)品創(chuàng)新能力。

水溫

根據(jù)國(guó)家金融監(jiān)管局披露的數(shù)據(jù)，2024年前11個(gè)月，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模為9220億元，如果按月平均保費(fèi)預(yù)測(cè)，2024年的健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模將超過(guò)萬(wàn)億元。

商業(yè)健康險(xiǎn)由疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)四類險(xiǎn)種構(gòu)成，其中，疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)占比超過(guò)90%，是商業(yè)健康險(xiǎn)最核心的組成部分。

在國(guó)內(nèi)，重疾險(xiǎn)也是最早發(fā)展起來(lái)的一類健康險(xiǎn)產(chǎn)品，過(guò)去數(shù)年間商業(yè)健康險(xiǎn)的快速增長(zhǎng)，很大程度依賴于重疾險(xiǎn)。但重疾險(xiǎn)產(chǎn)品性質(zhì)屬于給付型的保險(xiǎn)，即當(dāng)重疾險(xiǎn)的投保用戶罹患合同約定的重大疾病后，保司將一次性全數(shù)賠付保險(xiǎn)金，與用戶的治療方式、治療費(fèi)用均無(wú)關(guān)系。

因此要從重疾險(xiǎn)之外的其他細(xì)分險(xiǎn)種來(lái)分析商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，近年來(lái)，過(guò)去占比較低的護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入保險(xiǎn)出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)。特別是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展，或許能在產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、監(jiān)管嚴(yán)格、投資收益低的當(dāng)下，緩解商保公司的焦慮。

醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)難度偏高，需要與醫(yī)療行業(yè)深入結(jié)合、互動(dòng)，保司在保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的能力較弱。因此，隨著健康險(xiǎn)行業(yè)的不斷成熟，催生出一批銜接保司、用戶和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)TPA公司，例如風(fēng)石健康、優(yōu)加健康、商涌科技等公司。

這些TPA公司是商業(yè)健康險(xiǎn)轉(zhuǎn)型的推動(dòng)者，一方面深入?yún)⑴c健康險(xiǎn)產(chǎn)品的運(yùn)營(yíng)、賠付等環(huán)節(jié)中，憑借醫(yī)療資源和健康服務(wù)能力提升用戶體驗(yàn)、幫助保司控費(fèi)，另一方面也參與到健康險(xiǎn)創(chuàng)新產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)之中。

從這些TPA公司的經(jīng)營(yíng)情況中，便也能看出健康險(xiǎn)特別是醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展的真實(shí)水溫。

《健聞咨詢》采訪了解到，風(fēng)石健康專注服務(wù)的健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模連年高速增長(zhǎng)；商涌科技的營(yíng)收規(guī)模連續(xù)兩年實(shí)現(xiàn)正增長(zhǎng)；優(yōu)加健康自2022年起服務(wù)量大爆發(fā)，累積保單用戶數(shù)已超過(guò)1億。

面上的情況是，在業(yè)務(wù)增長(zhǎng)到一定規(guī)模后，過(guò)去的那種每年增長(zhǎng)1倍或幾倍的業(yè)績(jī)很難了，大部分健康險(xiǎn)TPA公司都只能維持20%-50%的增速。在當(dāng)前的宏觀環(huán)境下，各家企業(yè)的心態(tài)是，相比增長(zhǎng)，更首先要保證的是穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。

而在保司端的水溫是，大家的專業(yè)程度和熱情都在提升，進(jìn)入健康險(xiǎn)領(lǐng)域的保司也越來(lái)越多。在風(fēng)石健康創(chuàng)始人陳宗看來(lái)，這幾年來(lái)所他接觸到的保司，進(jìn)入健康險(xiǎn)的保司在增多，“大家都在越來(lái)越理解健康險(xiǎn)這個(gè)產(chǎn)品，也希望能夠盡快把這塊業(yè)務(wù)做起來(lái)。”

新的增長(zhǎng)點(diǎn)來(lái)自于全人群覆蓋

盡管近幾年增速放緩，但如果將時(shí)間軸拉長(zhǎng)來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)這條賽道仍舊有著十分可觀的市場(chǎng)空間，未來(lái)新一輪的增長(zhǎng)或許將來(lái)源于醫(yī)保政策的驅(qū)動(dòng)。

“商業(yè)健康險(xiǎn)和醫(yī)保之間要進(jìn)行有效互補(bǔ)，挑客戶做的時(shí)代終結(jié)了，新的增長(zhǎng)點(diǎn)一定來(lái)自于全人群覆蓋。”商涌科技創(chuàng)始人邢靜表示。

2022年度，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用84846.7 億元，其中直接用于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品的直接醫(yī)療支出51112億元，絕大部分由醫(yī)保支出和個(gè)人支出構(gòu)成，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付總金額僅為3600億元，僅占比7%。

過(guò)去十余年，在我國(guó)的直接醫(yī)療支出中，處于支撐地位的一直是醫(yī)保支出和個(gè)人支出，而商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付支出占比始終不足10%。

在商保體系更發(fā)達(dá)的美國(guó)，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)支出的費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例約為30%至40%，個(gè)人自付比例則一般不超過(guò)20%，商業(yè)保險(xiǎn)很大程度上分擔(dān)了居民個(gè)人的醫(yī)療壓力。

我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)目前發(fā)展水平仍然不高，優(yōu)加健康創(chuàng)始人王艷萍認(rèn)為，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)未來(lái)在醫(yī)療支出中所占比例增長(zhǎng)至40%左右才是合理區(qū)間。

行業(yè)對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)知也在不斷加深，“從中高端健康險(xiǎn)領(lǐng)域的情況來(lái)看，近年來(lái)業(yè)內(nèi)對(duì)市場(chǎng)和業(yè)務(wù)產(chǎn)品的理解越來(lái)越深刻了。”陳宗介紹他對(duì)行業(yè)的觀察，“健康險(xiǎn)作為保司近年來(lái)開(kāi)辟的新戰(zhàn)場(chǎng)，大家都是從零起步開(kāi)始合作，逐步理解業(yè)務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)，這是非常明顯的變化。”

健康險(xiǎn)的產(chǎn)品邏輯與其他類型的商業(yè)保險(xiǎn)有著較大區(qū)別，“健康險(xiǎn)不是商品，而是準(zhǔn)公共品，客戶購(gòu)買(mǎi)你的商業(yè)健康險(xiǎn)的目的是為了將來(lái)看病比沒(méi)有保險(xiǎn)的情況下便宜，所以，產(chǎn)品一定要考慮公允性，不能以追求利潤(rùn)為目標(biāo)。”邢靜表示。

因此，當(dāng)健康險(xiǎn)的投保人群向全人群覆蓋后，保險(xiǎn)公司就不得不考慮定價(jià)問(wèn)題，“如果還想要保留較高利潤(rùn)，這個(gè)定價(jià)是賣(mài)不出去的，這是很現(xiàn)實(shí)的一個(gè)問(wèn)題，想要拿到這塊市場(chǎng)，保司就要降低對(duì)利潤(rùn)的期待。”

商業(yè)健康險(xiǎn)的定價(jià)不僅僅是精算師對(duì)概率問(wèn)題的研究，也不是對(duì)既往發(fā)生理賠金額的回顧性分析，而是要對(duì)醫(yī)療的進(jìn)展、疾病發(fā)展的路徑有深刻了解，再通過(guò)規(guī)?；淖粉櫴侄螌⒊杀究刂圃诤侠矸秶鷥?nèi)。

關(guān)鍵之處在于，如何通過(guò)有效的管理手段提升用戶在醫(yī)療活動(dòng)中的依從性，降低用戶的患病風(fēng)險(xiǎn)、提升愈后效果，從而降低保司的成本。

“這不是概率能力，而是醫(yī)療配合數(shù)據(jù)的能力，需要對(duì)臨床、對(duì)醫(yī)療專業(yè)性有更強(qiáng)的認(rèn)知和尊重，這正是業(yè)內(nèi)目前最缺少的能力。”邢靜介紹，商涌科技投入了大量資源對(duì)此進(jìn)行探索和建設(shè)。

從國(guó)外的成功市場(chǎng)來(lái)看，健康險(xiǎn)的理賠率將會(huì)進(jìn)一步拉高，甚至在虧損的臨界點(diǎn)上來(lái)回振動(dòng)，其潛在價(jià)值還在于幫助保險(xiǎn)公司獲客，在客戶群體中建立口碑、獲取信任。這一點(diǎn)，中國(guó)平安已經(jīng)有所實(shí)踐。今年上半年平安28.6%的新增客戶來(lái)自醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)圈，享有集團(tuán)醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)圈服務(wù)權(quán)益的客戶覆蓋壽險(xiǎn)新業(yè)務(wù)價(jià)值占比超68%。

邢靜坦言，“健康險(xiǎn)本身不是一個(gè)很賺錢(qián)的生意，如果保險(xiǎn)公司對(duì)這件事情沒(méi)有清晰的認(rèn)知，這會(huì)是一場(chǎng)比較痛的轉(zhuǎn)型。”

從銷售型市場(chǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化運(yùn)營(yíng)

“健康險(xiǎn)正在從銷售型市場(chǎng)變成偏精細(xì)化管理和產(chǎn)品創(chuàng)新的市場(chǎng)。”在與《健聞咨詢》的對(duì)話中，多位從業(yè)者察覺(jué)了這一行業(yè)趨勢(shì)的變化。

陳宗表示，未來(lái)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)應(yīng)該是能夠抓到客戶的痛點(diǎn)并有效地串聯(lián)起市場(chǎng)的醫(yī)療資源。

例如曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，這款產(chǎn)品已經(jīng)發(fā)展非常成熟，但隨著近年來(lái)DRG政策、公立醫(yī)院集采等新變化的發(fā)生，客戶的許多需求百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)已然無(wú)法覆蓋。

“很多東西用不了了，所以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的賠付率降低了，但市場(chǎng)對(duì)其的需求也變小了，因?yàn)樗鉀Q不了老百姓關(guān)心的問(wèn)題了。”陳宗指出，在這種情況下產(chǎn)品創(chuàng)新就尤為重要，“新的產(chǎn)品要抓住并解決掉由于醫(yī)療市場(chǎng)變化而產(chǎn)生的新需求。”

針對(duì)高端醫(yī)療而言，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高昂的醫(yī)療費(fèi)用加重了保司的成本，要在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)控費(fèi)，精細(xì)化管理就尤為重要。

邢靜也指出，商業(yè)健康險(xiǎn)不是完全靠前臺(tái)驅(qū)動(dòng)，而是靠中后臺(tái)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，這一過(guò)程需要較強(qiáng)的數(shù)據(jù)能力，對(duì)醫(yī)療合理性的評(píng)價(jià)能力，以及通過(guò)數(shù)據(jù)追蹤對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲，通過(guò)激勵(lì)的方式無(wú)限趨近于保司的定價(jià)值。

邢靜舉例，不同的醫(yī)院、科室擅長(zhǎng)的方面各有不同，“要站在患者立場(chǎng)及時(shí)獲得最佳治療的角度解決問(wèn)題，這是一個(gè)醫(yī)療資源與患者快速匹配的問(wèn)題，是十分復(fù)雜的決策模型，不能靠人的經(jīng)驗(yàn)來(lái)做。”

商涌科技將衛(wèi)健委官方發(fā)布的血液腫瘤的治療路徑進(jìn)行拆解，并利用大語(yǔ)言模型進(jìn)行全程追蹤，當(dāng)患者進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)流程中時(shí)，商涌科技作為T(mén)PA服務(wù)商會(huì)率先對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)判斷，再根據(jù)情況幫助患者聯(lián)系線上二診或會(huì)診，同步解決所需的治療藥物等問(wèn)題。

在商業(yè)健康險(xiǎn)向精細(xì)化管理與產(chǎn)品創(chuàng)新轉(zhuǎn)型的大趨勢(shì)下，還存在著哪些發(fā)展機(jī)會(huì)？

王艷萍指出，在DRG、DIP的影響之下，基本醫(yī)保的覆蓋范圍將會(huì)越來(lái)越窄，同時(shí)也為商業(yè)健康險(xiǎn)提供了額外的醫(yī)療服務(wù)空間。

在用戶群體上，國(guó)內(nèi)目前缺少數(shù)千元檔的中高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，“要么是很高端的保險(xiǎn)產(chǎn)品，要么是惠民保等普惠型保險(xiǎn)。”尚未覆蓋中高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的潛在用戶。

在產(chǎn)品細(xì)分上，仍然缺少面向特定人群、特定地域的保險(xiǎn)產(chǎn)品，“健康醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品未來(lái)一定需要按地域、按人群、按場(chǎng)景做細(xì)分，從保費(fèi)定價(jià)到醫(yī)療服務(wù)的需求和供給能力都存在差別。”

在醫(yī)療服務(wù)上，王艷萍認(rèn)為服務(wù)保險(xiǎn)化存在較大空間，“例如線上門(mén)診險(xiǎn)、齒科保險(xiǎn)、護(hù)工保險(xiǎn)等，以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)，再增加一個(gè)有杠桿的風(fēng)險(xiǎn)保障。”優(yōu)加健康所做的風(fēng)險(xiǎn)減量，正是通過(guò)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的管理和優(yōu)選，節(jié)省患者就醫(yī)過(guò)程中的診療費(fèi)用，從而實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的目的。

在新質(zhì)生產(chǎn)力與創(chuàng)新能力的驅(qū)動(dòng)下，健康險(xiǎn)這條賽道仍舊有著廣泛的發(fā)展空間，醫(yī)保支付上的空位仍等待著商業(yè)健康險(xiǎn)去填補(bǔ)。

曾經(jīng)歷十余年高速增長(zhǎng)的健康險(xiǎn)賽道，如今已經(jīng)進(jìn)入新的發(fā)展階段，過(guò)去幾年的停滯、坎坷代表著行業(yè)迎來(lái)了必經(jīng)的轉(zhuǎn)型陣痛期。陣痛之后，或許將迎來(lái)醫(yī)保政策倒逼下的新一輪高速增長(zhǎng)。