截至今年11月，健康險保費已達(dá)9220億元。按月平均保費預(yù)測，今年商業(yè)健康險保費規(guī)模將達(dá)到萬億元級別。

另外，今年以來，國家醫(yī)保局等監(jiān)管方也連續(xù)發(fā)文要加強(qiáng)健康險發(fā)展，如提出推進(jìn)醫(yī)保商保同步結(jié)算、全流程支持商業(yè)健康保險發(fā)展等政策舉措。

一方面是將站上萬億規(guī)模的新起點，一方面是醫(yī)療支付結(jié)構(gòu)的召喚，在醫(yī)保資金緊平衡的大前提下，商業(yè)健康險必將成為醫(yī)療費用最有力的潛在支撐。在此背景下，健康險是否會重啟新一輪的增長？

過去幾年，健康險低至個位數(shù)的增長，這既是商業(yè)健康險高速發(fā)展十余年后必然要度過的瓶頸期，也是保險行業(yè)從銷售型市場轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理和產(chǎn)品創(chuàng)新市場過程中的陣痛。

但是，在健康險發(fā)展的另一面，業(yè)內(nèi)對健康險產(chǎn)品的認(rèn)知其實也在不斷加深，其醫(yī)療屬性受到更高的重視，催生出更多滿足市場需求的創(chuàng)新產(chǎn)品，一批業(yè)內(nèi)公司憑借創(chuàng)新和運(yùn)營能力，仍舊能實現(xiàn)50%-100%的業(yè)務(wù)增長。

《健聞咨詢》訪談了數(shù)位知名健康險科技企業(yè)的創(chuàng)始人，大家談到的共識是健康險在醫(yī)療支付結(jié)構(gòu)上存在長遠(yuǎn)機(jī)會，但是健康險內(nèi)在的陣痛和轉(zhuǎn)型也仍然將持續(xù)，未來大家比拼的將是精細(xì)化運(yùn)營和真正的產(chǎn)品創(chuàng)新能力。

水溫

根據(jù)國家金融監(jiān)管局披露的數(shù)據(jù)，2024年前11個月，我國健康險保費規(guī)模為9220億元，如果按月平均保費預(yù)測，2024年的健康險保費規(guī)模將超過萬億元。

商業(yè)健康險由疾病保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險、失能保險四類險種構(gòu)成，其中，疾病保險和醫(yī)療保險合計占比超過90%，是商業(yè)健康險最核心的組成部分。

在國內(nèi)，重疾險也是最早發(fā)展起來的一類健康險產(chǎn)品，過去數(shù)年間商業(yè)健康險的快速增長，很大程度依賴于重疾險。但重疾險產(chǎn)品性質(zhì)屬于給付型的保險，即當(dāng)重疾險的投保用戶罹患合同約定的重大疾病后，保司將一次性全數(shù)賠付保險金，與用戶的治療方式、治療費用均無關(guān)系。

因此要從重疾險之外的其他細(xì)分險種來分析商業(yè)健康險的發(fā)展趨勢，近年來，過去占比較低的護(hù)理保險和失能收入保險出現(xiàn)大幅增長。特別是長護(hù)險的發(fā)展，或許能在產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、監(jiān)管嚴(yán)格、投資收益低的當(dāng)下，緩解商保公司的焦慮。

醫(yī)療保險的經(jīng)營難度偏高，需要與醫(yī)療行業(yè)深入結(jié)合、互動，保司在保險運(yùn)營過程中的能力較弱。因此，隨著健康險行業(yè)的不斷成熟，催生出一批銜接保司、用戶和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)TPA公司，例如風(fēng)石健康、優(yōu)加健康、商涌科技等公司。

這些TPA公司是商業(yè)健康險轉(zhuǎn)型的推動者，一方面深入?yún)⑴c健康險產(chǎn)品的運(yùn)營、賠付等環(huán)節(jié)中，憑借醫(yī)療資源和健康服務(wù)能力提升用戶體驗、幫助保司控費，另一方面也參與到健康險創(chuàng)新產(chǎn)品的開發(fā)之中。

從這些TPA公司的經(jīng)營情況中，便也能看出健康險特別是醫(yī)療險發(fā)展的真實水溫。

《健聞咨詢》采訪了解到，風(fēng)石健康專注服務(wù)的健康險保費規(guī)模連年高速增長；商涌科技的營收規(guī)模連續(xù)兩年實現(xiàn)正增長；優(yōu)加健康自2022年起服務(wù)量大爆發(fā)，累積保單用戶數(shù)已超過1億。

面上的情況是，在業(yè)務(wù)增長到一定規(guī)模后，過去的那種每年增長1倍或幾倍的業(yè)績很難了，大部分健康險TPA公司都只能維持20%-50%的增速。在當(dāng)前的宏觀環(huán)境下，各家企業(yè)的心態(tài)是，相比增長，更首先要保證的是穩(wěn)健經(jīng)營。

而在保司端的水溫是，大家的專業(yè)程度和熱情都在提升，進(jìn)入健康險領(lǐng)域的保司也越來越多。在風(fēng)石健康創(chuàng)始人陳宗看來，這幾年來所他接觸到的保司，進(jìn)入健康險的保司在增多，“大家都在越來越理解健康險這個產(chǎn)品，也希望能夠盡快把這塊業(yè)務(wù)做起來。”

新的增長點來自于全人群覆蓋

盡管近幾年增速放緩，但如果將時間軸拉長來看，商業(yè)健康險這條賽道仍舊有著十分可觀的市場空間，未來新一輪的增長或許將來源于醫(yī)保政策的驅(qū)動。

“商業(yè)健康險和醫(yī)保之間要進(jìn)行有效互補(bǔ)，挑客戶做的時代終結(jié)了，新的增長點一定來自于全人群覆蓋。”商涌科技創(chuàng)始人邢靜表示。

2022年度，全國衛(wèi)生總費用84846.7 億元，其中直接用于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品的直接醫(yī)療支出51112億元，絕大部分由醫(yī)保支出和個人支出構(gòu)成，商業(yè)健康險賠付總金額僅為3600億元，僅占比7%。

過去十余年，在我國的直接醫(yī)療支出中，處于支撐地位的一直是醫(yī)保支出和個人支出，而商業(yè)健康險的賠付支出占比始終不足10%。

在商保體系更發(fā)達(dá)的美國，商業(yè)性醫(yī)療保險支出的費用占總醫(yī)療費用的比例約為30%至40%，個人自付比例則一般不超過20%，商業(yè)保險很大程度上分擔(dān)了居民個人的醫(yī)療壓力。

我國的商業(yè)健康險目前發(fā)展水平仍然不高，優(yōu)加健康創(chuàng)始人王艷萍認(rèn)為，我國商業(yè)保險未來在醫(yī)療支出中所占比例增長至40%左右才是合理區(qū)間。

行業(yè)對健康險的認(rèn)知也在不斷加深，“從中高端健康險領(lǐng)域的情況來看，近年來業(yè)內(nèi)對市場和業(yè)務(wù)產(chǎn)品的理解越來越深刻了。”陳宗介紹他對行業(yè)的觀察，“健康險作為保司近年來開辟的新戰(zhàn)場，大家都是從零起步開始合作，逐步理解業(yè)務(wù)的關(guān)鍵點，這是非常明顯的變化。”

健康險的產(chǎn)品邏輯與其他類型的商業(yè)保險有著較大區(qū)別，“健康險不是商品，而是準(zhǔn)公共品，客戶購買你的商業(yè)健康險的目的是為了將來看病比沒有保險的情況下便宜，所以，產(chǎn)品一定要考慮公允性，不能以追求利潤為目標(biāo)。”邢靜表示。

因此，當(dāng)健康險的投保人群向全人群覆蓋后，保險公司就不得不考慮定價問題，“如果還想要保留較高利潤，這個定價是賣不出去的，這是很現(xiàn)實的一個問題，想要拿到這塊市場，保司就要降低對利潤的期待。”

商業(yè)健康險的定價不僅僅是精算師對概率問題的研究，也不是對既往發(fā)生理賠金額的回顧性分析，而是要對醫(yī)療的進(jìn)展、疾病發(fā)展的路徑有深刻了解，再通過規(guī)模化的追蹤手段將成本控制在合理范圍內(nèi)。

關(guān)鍵之處在于，如何通過有效的管理手段提升用戶在醫(yī)療活動中的依從性，降低用戶的患病風(fēng)險、提升愈后效果，從而降低保司的成本。

“這不是概率能力，而是醫(yī)療配合數(shù)據(jù)的能力，需要對臨床、對醫(yī)療專業(yè)性有更強(qiáng)的認(rèn)知和尊重，這正是業(yè)內(nèi)目前最缺少的能力。”邢靜介紹，商涌科技投入了大量資源對此進(jìn)行探索和建設(shè)。

從國外的成功市場來看，健康險的理賠率將會進(jìn)一步拉高，甚至在虧損的臨界點上來回振動，其潛在價值還在于幫助保險公司獲客，在客戶群體中建立口碑、獲取信任。這一點，中國平安已經(jīng)有所實踐。今年上半年平安28.6%的新增客戶來自醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)圈，享有集團(tuán)醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)圈服務(wù)權(quán)益的客戶覆蓋壽險新業(yè)務(wù)價值占比超68%。

邢靜坦言，“健康險本身不是一個很賺錢的生意，如果保險公司對這件事情沒有清晰的認(rèn)知，這會是一場比較痛的轉(zhuǎn)型。”

從銷售型市場轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化運(yùn)營

“健康險正在從銷售型市場變成偏精細(xì)化管理和產(chǎn)品創(chuàng)新的市場。”在與《健聞咨詢》的對話中，多位從業(yè)者察覺了這一行業(yè)趨勢的變化。

陳宗表示，未來健康險產(chǎn)品的優(yōu)勢應(yīng)該是能夠抓到客戶的痛點并有效地串聯(lián)起市場的醫(yī)療資源。

例如曾經(jīng)風(fēng)靡一時的百萬醫(yī)療險，這款產(chǎn)品已經(jīng)發(fā)展非常成熟，但隨著近年來DRG政策、公立醫(yī)院集采等新變化的發(fā)生，客戶的許多需求百萬醫(yī)療險已然無法覆蓋。

“很多東西用不了了，所以百萬醫(yī)療險的賠付率降低了，但市場對其的需求也變小了，因為它解決不了老百姓關(guān)心的問題了。”陳宗指出，在這種情況下產(chǎn)品創(chuàng)新就尤為重要，“新的產(chǎn)品要抓住并解決掉由于醫(yī)療市場變化而產(chǎn)生的新需求。”

針對高端醫(yī)療而言，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高昂的醫(yī)療費用加重了保司的成本，要在醫(yī)療服務(wù)過程中實現(xiàn)控費，精細(xì)化管理就尤為重要。

邢靜也指出，商業(yè)健康險不是完全靠前臺驅(qū)動，而是靠中后臺精細(xì)化運(yùn)營，這一過程需要較強(qiáng)的數(shù)據(jù)能力，對醫(yī)療合理性的評價能力，以及通過數(shù)據(jù)追蹤對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生進(jìn)行評價與獎懲，通過激勵的方式無限趨近于保司的定價值。

邢靜舉例，不同的醫(yī)院、科室擅長的方面各有不同，“要站在患者立場及時獲得最佳治療的角度解決問題，這是一個醫(yī)療資源與患者快速匹配的問題，是十分復(fù)雜的決策模型，不能靠人的經(jīng)驗來做。”

商涌科技將衛(wèi)健委官方發(fā)布的血液腫瘤的治療路徑進(jìn)行拆解，并利用大語言模型進(jìn)行全程追蹤，當(dāng)患者進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)流程中時，商涌科技作為TPA服務(wù)商會率先對患者進(jìn)行簡單的醫(yī)學(xué)判斷，再根據(jù)情況幫助患者聯(lián)系線上二診或會診，同步解決所需的治療藥物等問題。

在商業(yè)健康險向精細(xì)化管理與產(chǎn)品創(chuàng)新轉(zhuǎn)型的大趨勢下，還存在著哪些發(fā)展機(jī)會？

王艷萍指出，在DRG、DIP的影響之下，基本醫(yī)保的覆蓋范圍將會越來越窄，同時也為商業(yè)健康險提供了額外的醫(yī)療服務(wù)空間。

在用戶群體上，國內(nèi)目前缺少數(shù)千元檔的中高端醫(yī)療險產(chǎn)品，“要么是很高端的保險產(chǎn)品，要么是惠民保等普惠型保險。”尚未覆蓋中高端醫(yī)療險產(chǎn)品的潛在用戶。

在產(chǎn)品細(xì)分上，仍然缺少面向特定人群、特定地域的保險產(chǎn)品，“健康醫(yī)療險產(chǎn)品未來一定需要按地域、按人群、按場景做細(xì)分，從保費定價到醫(yī)療服務(wù)的需求和供給能力都存在差別。”

在醫(yī)療服務(wù)上，王艷萍認(rèn)為服務(wù)保險化存在較大空間，“例如線上門診險、齒科保險、護(hù)工保險等，以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)，再增加一個有杠桿的風(fēng)險保障。”優(yōu)加健康所做的風(fēng)險減量，正是通過產(chǎn)品設(shè)計和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的管理和優(yōu)選，節(jié)省患者就醫(yī)過程中的診療費用，從而實現(xiàn)控費的目的。

在新質(zhì)生產(chǎn)力與創(chuàng)新能力的驅(qū)動下，健康險這條賽道仍舊有著廣泛的發(fā)展空間，醫(yī)保支付上的空位仍等待著商業(yè)健康險去填補(bǔ)。

曾經(jīng)歷十余年高速增長的健康險賽道，如今已經(jīng)進(jìn)入新的發(fā)展階段，過去幾年的停滯、坎坷代表著行業(yè)迎來了必經(jīng)的轉(zhuǎn)型陣痛期。陣痛之后，或許將迎來醫(yī)保政策倒逼下的新一輪高速增長。