我國住院率突破20%的這一天，還是來了。

多項數(shù)據(jù)正在指向這一事實。7月25日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2023年我國職工醫(yī)保住院率達到21.86%，居民醫(yī)保達到20.7%。8月29日發(fā)布的《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2023年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人次達到30187.3萬（3.01億），比上年增加5501.1萬人次，居民年住院達到21.4%。

在2003年，中國的住院率僅為4.7%，其后二十年一路飆升至此，在個別城市或地區(qū)，住院率已突破30%，甚至更高。

而國際平均住院率僅為12%~15%，并且呈逐年下降趨勢。一位學者在對比相關(guān)數(shù)據(jù)后直言，與經(jīng)合組織（OECD）國家相比，我國住院率增長速度是最快的。

地方醫(yī)保局的工作人員觀察到，住院率的快速飆升，或許是一種“非正常上漲”。小病大治、分解住院的可能性正在各地醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)。

8月，在國家醫(yī)保局召開的DRG2.0版分組方案解讀活動的網(wǎng)絡(luò)直播中，國家醫(yī)保局一位相關(guān)負責人直言，“現(xiàn)在我國平均住院率超過20%，職工醫(yī)保的退休人員住院率接近50%，即每兩個退休人員，就有一個人要住院治療。這個比例可能確實太高了。”

在驚人的數(shù)據(jù)面前，各地醫(yī)保和衛(wèi)健相關(guān)部門逐漸難掩焦慮。

一位沿海某省的前醫(yī)保局官員擔憂：“住院率上升，會對醫(yī)保基金造成很大沖擊。”另一位某市醫(yī)保的工作人員則更加直白：“這么高的住院率，醫(yī)保基金承受不了。”

無法否認，住院率提升是當下老齡化趨勢下不可避免的結(jié)果，同時這也得益于過去二十年中國公立醫(yī)院的高速發(fā)展與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升。

但另一面，高住院率背后，也隱藏著多年來醫(yī)院規(guī)?？焖贁U張，“床位建一張、就用一張”的結(jié)果，以及門診統(tǒng)籌的疲軟。而以提升醫(yī)保資金使用率為初衷的DRG/DIP改革，也成了高住院率的“推手”之一，地方醫(yī)保人員明確感受到DRG改革帶來的住院率“非正常上漲”。最為關(guān)鍵的是，如此過高的住院率，對于醫(yī)?；痫@然是一個流速過快的出口。

高住院率看似只是一個小的死結(jié)，但順著線頭往上捋卻會發(fā)現(xiàn)，住院率在近幾年持續(xù)飆升，或許是被“許多只手”一起推高的。

拉不住的上漲

王偉（化名）是一位沿海城市市醫(yī)保局的工作人員，他觀察了幾年住院率增長的異常，到今年他感到，“住院率高的頑疾，必須要面對了。”

王偉發(fā)現(xiàn)，在他所在的省內(nèi)，全省平均住院率已達30%以上。而他所在的省會城市，也已突破了30%。王偉感到不解，在沿海經(jīng)濟較發(fā)達的城市，過去住院率突破30%是很不可思議的。“按照以往經(jīng)驗，住院率大概在13%左右浮動，哪怕近兩年全人口老齡化加快，也不至于到全省平均達到30%以上。”

王偉敏銳地觀察到，在整個城市推行DRG改革后，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保方的博弈，一定程度帶來住院率的“非正常上漲”。

過去一年，據(jù)王偉觀察，假如一名病人急性腦出血發(fā)作或腦梗，進入內(nèi)科治療，至少會在不同醫(yī)院之間通過3次住院，才能完成1次治療、進入康復(fù)。“這樣以來，住院的次均費用下降了，住院被多次分解，但實際上總費用并沒有下降。”

當我們回到數(shù)據(jù)，想知道20%的住院率中究竟有多少是不合理的，其實很難得到答案。

一位長期從事醫(yī)保研究的學者表示，“到底多少的住院率是合理的，有多少不合理住院，這個問題目前沒有標準答案。我們可以猜測不合理住院過高，但缺少證據(jù)”。

細究之下，住院率的增長也并不均衡，在地域尺度而言，呈現(xiàn)出東低西高的分布特點；在不同等級醫(yī)院之間，呈現(xiàn)出三級醫(yī)院增長迅猛，其他醫(yī)療機構(gòu)緩慢萎縮的特點。

《健聞咨詢》查閱2018年~2021年各地區(qū)住院率情況后發(fā)現(xiàn)，這幾年間，西部地區(qū)住院率始終高于其他地區(qū)，早在2018年，西部住院率就已突破20%，中部次之，東部最低。

一位業(yè)內(nèi)人士此前曾表示，東部發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保沒有財政轉(zhuǎn)移支付，也就是說，不存在國家向地方財政的撥款，一旦醫(yī)保虧空，需要地方政府自己貼錢。但中西部的醫(yī)保依靠中央財政補貼，地方政府控費動力弱，鉆醫(yī)?？兆拥男袨橐簿透?。

劉欣（化名）是一位華北地區(qū)省醫(yī)保局的相關(guān)負責人，他也關(guān)注到，省內(nèi)平均住院率逐年上升，而且全省退休的職工醫(yī)保住院率達到了57%左右，省內(nèi)的部分城市甚至更高。

當?shù)蒯t(yī)保局不可能不警覺，劉欣想知道，究竟是不是醫(yī)院在DRG下“分解住院”，把一次住院就能看好的病，變成三次住院？答案幾乎寫在了題面上——劉欣發(fā)現(xiàn)，省內(nèi)的平均住院費用下降，醫(yī)療機構(gòu)的總體醫(yī)療費用卻在上漲，一路摸索下來，住院率也在上漲，分解住院幾乎成了省內(nèi)很多醫(yī)院的基本操作。

“情況非常嚴重，但這個難題還不知道怎么解決。”劉欣說。

DRG/DIP的反作用力

各方愈加關(guān)注到，3年前開始席卷全國醫(yī)療機構(gòu)的DRG/DIP支付方式改革，無法否認正在成為住院率增長的“新推力”。

一位靠近國家衛(wèi)健委的研究人員對此很認同。他根據(jù)調(diào)研的經(jīng)驗看來，近幾年，醫(yī)保政策對臨床決策的影響越來越深，住院率超過20%，就跟醫(yī)保支付方式改革的負面效應(yīng)有較強的關(guān)系。“醫(yī)院慢慢發(fā)現(xiàn)，只有走DRG/DIP才能賺到錢，所以多住院、分解住院并不鮮見。”

“DRG/DIP改革是（住院率增長的）主要原因。”一位醫(yī)保官員杜磊（化名）認為，醫(yī)院為了不虧錢，非常重要的一點是降低次均費用，低標入院、分解住院就可以達到這一目的，這都會帶來住院率的上升。此外，疊加上大量新增床位，醫(yī)院更有動力降低入院標準，小病大治，招收大量患者住院?？梢哉f，兩者合謀，共同推高了住院率。

數(shù)據(jù)也正進一步印證這種變化。

王偉為了印證對醫(yī)院“分解住院”的猜測，今年年初，他以醫(yī)保局的名義和當?shù)氐乃腥揍t(yī)院進行關(guān)于DRG數(shù)據(jù)的交流。過程中，王偉發(fā)現(xiàn)，多家醫(yī)院的低倍率病組占比達到了4成以上。“這意味著，在DRG的影響下，醫(yī)院潛在‘小病大治’的病組占比在顯著提升，在一些醫(yī)院都達到了40%以上。”

這不是個例?！督÷勛稍儭钒l(fā)現(xiàn)，根據(jù)國內(nèi)某個一線城市披露的相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)能看出，今年1~5月，該市多家三甲醫(yī)院都出現(xiàn)“出院病人數(shù)增加、CMI值降低”的現(xiàn)象。

當然，這種映證并不嚴謹。杜磊指出，“醫(yī)療行為過于復(fù)雜，很難用數(shù)據(jù)進行簡單分析。以CMI值為例，數(shù)據(jù)化公司有辦法做高這一指標。”這也成為研究和解決高住院率的難點，“大家都知道是這個原因，但沒有證據(jù)，醫(yī)院也不可能承認”。

但低標入院帶來的結(jié)果無疑就是DRG/DIP點數(shù)迅速增加。長三角地區(qū)一家三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，其2020年的服務(wù)量在1900多萬點，經(jīng)歷了一年的瘋狂內(nèi)卷，2021年劇烈增長到了2400多萬點的水平。

“醫(yī)?；痣m然有增量，但是也扛不住這么多人住院。”一位專家表示，醫(yī)?；鸷妥≡郝孰y以同頻增長，點值貶值不可避免。在很多地區(qū)，點值貶去三分之一已不再是傳說，“跌跌不休”之下，甚至有城市的DRG點值已相較于前幾年腰斬。

瘋狂內(nèi)卷的始作俑者是醫(yī)院，受害者也是醫(yī)院。不少醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，成為“卷王”也只能享受一年的政策紅利，有所盈利，到了第二年“卷無可卷”，點數(shù)已經(jīng)做不上去，點值又在持續(xù)貶值，最終又落入虧損的局面。多家醫(yī)院院長曾向《健聞咨詢》表示，實行DRG/DIP后，出現(xiàn)了第一年虧損，第二年摸清玩法后盈利，第三年又虧損的情況。

至于那些根本卷不過競爭對手的醫(yī)院，只能跟隨形式亦步亦趨，每年改善經(jīng)營帶來的成果跟不上貶值的速度，最終對沖失敗的下場就是年年虧損。

在一位三甲醫(yī)院醫(yī)保處主任看來，DRG/DIP改革就像大學生、中學生、小學生在一場考試里面，大醫(yī)院、小醫(yī)院都來分蛋糕。她說，就形成了醫(yī)保局和大醫(yī)院之間斗，小醫(yī)院和小醫(yī)院之間爭搶患者的生態(tài)環(huán)境。“在這個環(huán)境下，醫(yī)療機構(gòu)一定會去為了醫(yī)?；鸲幦「嗟姆?wù)量，所以才會有那么多的住院量。”

有地方醫(yī)院已經(jīng)聯(lián)合起來，嘗試跳出這個怪圈?！督÷勛稍儭帆@悉，沿海地區(qū)某城市的幾家大醫(yī)院私下想達成一致，放緩腳步。

“這是不可能的，有三家以上醫(yī)院就無法達成協(xié)議，總有出頭鳥。即使醫(yī)院不內(nèi)卷，科室也會內(nèi)卷，大家是相互博弈。”杜磊表示。

一位從事支付方式改革研究的學者認為，內(nèi)卷的根源還是在頂層設(shè)計上，“國際經(jīng)驗是，實行DRG后，住院率呈下降趨勢，但我國卻不同，核心是因為玩法不一樣。”

這位學者進一步解釋，我國的DIP和大部分DRG改革地區(qū)實行點數(shù)法，不限制單個醫(yī)療機構(gòu)的收入，年底時，按照醫(yī)院的工作量也就是點數(shù)來結(jié)算，點數(shù)上不封頂，任何醫(yī)療機構(gòu)想要擴大收入，就可以通過多收病人、提高住院率，但地區(qū)總盤子上漲幅度是有限的，這就進入到了“囚徒困境”。

而國外，大多實行固定費率法，醫(yī)保部門同每一家醫(yī)療機構(gòu)一對一談判，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)確定新一年的醫(yī)保收入預(yù)算，也確定醫(yī)院的服務(wù)量，這樣醫(yī)院就不會瘋狂拉病人住院，住院率自然也不會快速飚高。“醫(yī)院收入有了預(yù)期，就可以通過精細化管理控制成本。醫(yī)務(wù)人員勞動強度有預(yù)期，進而就不會影響到醫(yī)療質(zhì)量。”

“當然，這也有風險。干多干少一個樣的話，醫(yī)務(wù)人員會不會越來越懶，減少服務(wù)量。這是另一個極端的問題。”這位學者也繼而表示。

床位造一張，就會用一張

當絕大多數(shù)的聲量在指出DRG/DIP對住院率飆高有所影響時，有學者意識到，一些高住院率的結(jié)果也是被過度的供給“拱起來的”。

如一位醫(yī)保官員向《健聞咨詢》所說，“DRG/DIP只是工具，本質(zhì)問題是醫(yī)院不按照醫(yī)學規(guī)律，規(guī)模擴張造成低標入院，拉動了就醫(yī)需求。”

“床位建設(shè)一張，就會消耗一張。”

這是國際上研究住院率的一個經(jīng)典理論——“羅默法則”。諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者羅默，在研究醫(yī)院費用與床位供給關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，每千人床位數(shù)和每千人住院天數(shù)之間呈正相關(guān)關(guān)系。

據(jù)《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，在過去的7年時間里，我國醫(yī)療機構(gòu)新增的床位數(shù)高達276萬張。

國內(nèi)曾有學者利用回歸因素分析了收入水平、在退比、人均醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)，與住院率的相關(guān)性。得出了一個重要結(jié)論：人均醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)是影響醫(yī)保住院率最主要因素——人均醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)每增加1個，職工醫(yī)保住院率與居民醫(yī)保住院率分別增長11.6%和5.67%，

根據(jù)《健聞咨詢》此前的一個圍觀調(diào)研，我們能更好更具體地理解“床位供給，創(chuàng)造需求”這一概念：

兩年前，在沿海地區(qū)一個縣城里，當?shù)乜h政府希望擴大縣醫(yī)院的規(guī)模，于是拿縣醫(yī)院資產(chǎn)做抵押，貸款建設(shè)了新院區(qū)，增加了數(shù)百張床位。但貸款到期后，縣政府無法如期還款，醫(yī)院被迫共擔債務(wù)。此后，該縣醫(yī)院每個月前20天的收入，都用作還債，給職工發(fā)工資獎金幾乎都指望后10天的收入，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)負責人表示，“醫(yī)院根本無法維持正常運轉(zhuǎn)”。

面對這種困境，最簡單的解法顯然就是增加醫(yī)療收入，多收病人，提高住院率。

近幾年，由于疫情與城市擴張，我國開始了新一輪醫(yī)療基建潮，床位增加的同時，住院率也水漲船高。可以說，部分院長們在“半推半就”間接受了擴張的動作。

一位公立醫(yī)院院長坦言，一旦聽到別的醫(yī)院床位擴大了，自己要是不動，就顯得落后了。“大家一直有一種競賽、互相比的壓力。”而且，這些醫(yī)院建設(shè)，政府往往直接提供地皮甚至建設(shè)費用，要求醫(yī)院托管，相當于白送。

一位行業(yè)人士直言，“大家都知道醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展強基層是根本出路，但興建大型醫(yī)院比較容易‘顯政績’。同時，在DRG等改革全面落地之前，各地方的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也想最后再‘沖量’一次，現(xiàn)在虧得多，正好可以要政策。”

醫(yī)院建設(shè)也繼續(xù)呈現(xiàn)出強者恒強的特點。

大醫(yī)院在全國跨市跨省建設(shè)分院的腳步從未停止，2024年，河北省17個涉及到醫(yī)院的省級建設(shè)項目中，有5個是北京、天津大醫(yī)院的河北分院。市、縣醫(yī)院也不甘寂寞，走不出去就在本地新建院區(qū)。

再回到數(shù)字上。2024年，貴州有6個國家和省級區(qū)域醫(yī)療中心、2個市（州）傳染病醫(yī)院或綜合醫(yī)院傳染病區(qū)，62個其他衛(wèi)生項目正在開工；河北將開工8個醫(yī)院建設(shè)項目，同時續(xù)建9個項目；福建省重點項目名單中有43個涉及到醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)。

這些項目的背后，都是水漲船高的床位數(shù)量。

2019年，我國醫(yī)療機構(gòu)共有床位880.77萬張，到了2023年，這一數(shù)字變成975.0萬張。短短4年間，增長136.63萬張。拉長時間來看，2020年之前，我國床位增長更快——2017~2019年均增速達到了5.9%，高于2020年~2022年均3.4%的增速。

2023年，我國每千人口床位數(shù)增加到7.23張。根據(jù)“十四五”規(guī)劃，到2025年，我國計劃實現(xiàn)每千人口床位數(shù)7.5張，而在部分專家看來，這一設(shè)定目標仍過高。作為對比，經(jīng)合組織（OECD）國家趨勢是每千人口床位數(shù)持續(xù)下降。

一位行業(yè)專家建議，要對床位總體規(guī)模進行控制，同時加強床位分類管理，進一步將床位細分為臨床型床位、護理型床位、研究型床位等。此外，針對不同床位設(shè)置不同的管理要求。比如以研究型床位為主的頂尖醫(yī)院，控制研究型收入占總體收入的比例，“一旦這個比例低了，政府不再給予補貼，自然也就能控制醫(yī)院擴張的步伐”。

暗處的漏洞

我們或多或少都聽說過這樣的故事：在門診統(tǒng)籌尚未普及的前些年，小病或者體檢患者找找熟人，就能住院，享受住院的醫(yī)保報銷待遇。這反映出前些年醫(yī)保待遇尚不完善的問題。

如今，門診統(tǒng)籌雖建立起來，但不少地區(qū)未能實質(zhì)性覆蓋居民醫(yī)保，患者自身“小病大治”的沖動仍在。

此外，還有一些應(yīng)該放在門診治療的疾病，卻因為歷史原因需要住院才能報銷。

8月初，在國家醫(yī)保局DRG/DIP2.0版分組方案第二場解讀會上，一位專家回應(yīng)“肝豆狀核變性，PID（原發(fā)性免疫缺陷）等罕見病患者住院難”這一問題時表示，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用好特病單議等管理機制，避免受到支付限額的約束。同時，她還建議，或許可以把這些疾病納入門診特殊病管理，減輕醫(yī)院收治罕見病人的壓力。

《健聞咨詢》從PID患者群體處獲悉，一些患者嘗試推動當?shù)貙ID納入門診慢特病，但成效各異，大部分地區(qū)尚未納入。個別即使已經(jīng)將PID納入門診慢特病管理的地方，對此也仍有限額，導(dǎo)致一些患者放棄門診，重回住院。

浙江一位近期因DRG額度被推諉入院的患者告訴《健聞咨詢》，他們這一群體希望能夠在門診完成治療，同時報銷比例和住院保持一致，他們強烈呼吁相關(guān)文件出臺。

一位接近國家醫(yī)保局的人士表示，PID等疾病納入住院報銷是早些年的無奈之舉。當時，門診統(tǒng)籌尚未完全建立，門診無法報銷或待遇水平低，不得已才在住院報銷。“還是要有一個過程，如果能在門診看的病都放入門診，地方醫(yī)?；鹨矔袎?。門診慢特病會逐步拓展，但總歸是有一個過程。”

而住院率飆高的另一個暗處，還在于一些完全沒有住院指征的人，被醫(yī)院拉攏，許以利益，成為住院率分子上小小的一員。

9月，國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析線索，對個別醫(yī)院進行了專項飛檢。在四川省自貢市、達州市發(fā)現(xiàn)了一系列虛假住院騙保行為，一些醫(yī)院通過車接送、免費就餐等方式，拉攏無住院指征的參保人員虛假住院：有的一年住院高達200天；有的剛在上家醫(yī)院出院，馬上就到下家醫(yī)院住院；有的不經(jīng)過門診直接安排住院，以上種種都最終導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常升高。

9月末，在一場面對全國近50個城市醫(yī)保局相關(guān)負責人的培訓會上，一位學者把各地醫(yī)保局都關(guān)心的高住院率困境拋出，其言直白，但問題開放：“21.4%的住院率是個驚人的結(jié)果，如今已是突出問題，破局在哪？”

從我國高住院率的成因來看，其來源涉及到眾多醫(yī)療改革的頑疾，其逆向的拆解，或許還將是一個復(fù)雜的難題。

（何京蔚對此文亦有貢獻。）

參考文獻：

世界銀行，2016年《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》

財健道，《10年翻番，住院率比高收入國家還高，國人體質(zhì)下降了？》，2020年7月29日