時(shí)隔20多年，戴榕的孩子已經(jīng)從“二歲半才開(kāi)口說(shuō)話”“不愿與人對(duì)視”“喜歡一直玩旋轉(zhuǎn)的玩具”的孩童成長(zhǎng)為20多歲、正在進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練的青年。她發(fā)現(xiàn)，像她兒子一樣的孤獨(dú)癥兒童，仍需要經(jīng)過(guò)2年左右的時(shí)間才能被確診。

戴榕是北京曉更助殘基金會(huì)理事、廣州市揚(yáng)愛(ài)特殊孩子家長(zhǎng)俱樂(lè)部名譽(yù)理事長(zhǎng)，也是一名孤獨(dú)癥孩子的母親。20多年前，作為一名新手媽媽?zhuān)诎l(fā)現(xiàn)孩子1歲半還不會(huì)說(shuō)話后，她花費(fèi)了兩年多時(shí)間，求訪了廣州多家醫(yī)院，直到孩子3歲左右進(jìn)入幼兒園之后，“不合群”的表現(xiàn)日漸明顯，才最終被中山三院確診為孤獨(dú)癥。

“2019年，我們曉更基金會(huì)做了一個(gè)全國(guó)性的孤獨(dú)癥早期篩查調(diào)研，并通過(guò)全國(guó)人大代表和政協(xié)委員向兩會(huì)提案推動(dòng)孤獨(dú)癥早期篩查與干預(yù)政策出臺(tái)。而這次調(diào)研的結(jié)果讓我大吃一驚——孤獨(dú)癥的診斷仍需2年左右的時(shí)間。這與20多年前相比，孩子確診時(shí)長(zhǎng)基本沒(méi)有縮短。”戴榕告訴第一財(cái)經(jīng)。

孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD，包含孤獨(dú)癥）是一種全球患病率呈上升趨勢(shì)的腦部神經(jīng)發(fā)育性障礙，患者通常會(huì)在兒童時(shí)期出現(xiàn)溝通與社交障礙，局部興趣和刻板行為等，又被稱為“來(lái)自星星的孩子”。除了具有孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)外，患兒還常伴有智力發(fā)育落后、癲癇、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、行為障礙、睡眠問(wèn)題、消化問(wèn)題或其他軀體疾病。

一項(xiàng)基于全國(guó)多中心的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)學(xué)齡期兒童ASD患病率為0.7%，男女比例為4：1。據(jù)此估算，我國(guó)6~12歲兒童中ASD患病人數(shù)為70萬(wàn)~100萬(wàn)。

早期干預(yù)對(duì)于孤獨(dú)癥兒童回歸社會(huì)、提高生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵。目前，國(guó)家衛(wèi)生健康委婦幼健康司已部署全國(guó)0至6歲孤獨(dú)癥兒童的早篩方案。

“這項(xiàng)工作正在推進(jìn)過(guò)程中，但各地篩查的基礎(chǔ)和進(jìn)展不一。未來(lái)，我們希望孤獨(dú)癥兒童可以在2歲左右被診斷出，但目前他們接受診斷的平均年齡還停留在3~4歲左右。”國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒童保健科主任徐秀在“2024北大醫(yī)學(xué)孤獨(dú)癥研討會(huì)”期間接受第一財(cái)經(jīng)專(zhuān)訪時(shí)說(shuō)。

“不能剝奪孤獨(dú)癥兒童向人學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)”

在多年從事孤獨(dú)癥診治的過(guò)程中，徐秀時(shí)而會(huì)看到一些孤獨(dú)癥患者在童年時(shí)期進(jìn)入特殊學(xué)校，一些人成年后生活不能自理，還有一些“在康復(fù)訓(xùn)練三年后，還需要辦理殘疾證”。如此種種，徐秀認(rèn)為，“原本可以很大程度上避免”。

“孤獨(dú)癥的本質(zhì)是社交溝通障礙。也就是說(shuō)，孤獨(dú)癥兒童不是天生有智力缺陷，而是擁有學(xué)習(xí)能力卻沒(méi)有向人學(xué)習(xí)的欲望。在他們眼中，或許椅子比人更可靠。如若不及時(shí)干預(yù)，孤獨(dú)癥兒童將始終無(wú)法把‘人’作為其日常交往中的一個(gè)重要目標(biāo)，這意味著他們向人學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)在無(wú)形中被剝奪。”徐秀說(shuō)。

從基本生活自理的生存技能到最初的語(yǔ)言理解和表達(dá)能力再到基本社交禮儀，徐秀認(rèn)為，不進(jìn)行這些基本生活技能、行為規(guī)范和溝通能力的學(xué)習(xí)和發(fā)展，孤獨(dú)癥兒童的智力水平會(huì)受損并逐漸低于同齡兒童。延誤的時(shí)間越久，因孤獨(dú)癥這個(gè)病癥導(dǎo)致患兒被剝奪其向人學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)越多，對(duì)兒童智力發(fā)育、身心健康的損害越大。

在她看來(lái)，誠(chéng)然孤獨(dú)癥患者的認(rèn)知水平弱于同齡人群，但“早干預(yù)”能夠盡可能地提升其基本生活自理的生存技能、行為規(guī)范、溝通技能和成年后的生活質(zhì)量，遏制疾病對(duì)患兒大腦造成“瀑布式的損害”。

山東省濟(jì)南市衛(wèi)生健康委主任馬紅薇在今年5月底國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)的相關(guān)新聞發(fā)布會(huì)上也提到，孤獨(dú)癥一般來(lái)說(shuō)發(fā)病是在3歲之前，主要的干預(yù)途徑是康復(fù)訓(xùn)練，最佳的治療期是6歲之前，尤其是如果在3歲之前能接受科學(xué)性干預(yù)，可以不同程度改善孩子癥狀和預(yù)后。因此，孤獨(dú)癥早期篩查和早期干預(yù)就變得非常重要。

確診之難

事實(shí)上，孤獨(dú)癥兒童的早期干預(yù)并不容易達(dá)成，關(guān)鍵堵點(diǎn)就出在了“確診難”上。

由于孤獨(dú)癥發(fā)病機(jī)制至今不明，缺少可有效識(shí)別孤獨(dú)癥譜系障礙的客觀生物標(biāo)志物，在該疾病被發(fā)現(xiàn)、命名后的80余年里，其診斷仍依賴于癥狀學(xué)證據(jù)。

徐秀表示，目前沒(méi)有任何一個(gè)檢測(cè)手段，可以告訴臨床醫(yī)生這個(gè)孩子就是孤獨(dú)癥患者。癥狀學(xué)診斷是基于孤獨(dú)癥譜系障礙的異質(zhì)性，以“社交和溝通領(lǐng)域的行為癥狀”作為最可靠的臨床指標(biāo)，診斷存在一定的主觀性和困難。

一方面，根據(jù)相關(guān)研究，ASD兒童日常生活中，有89％表現(xiàn)為正常行為，異常行為只有11％。在臨床診斷的短短15～20分鐘時(shí)間里，很有可能觀察不到社交和溝通行為中的陰性癥狀（技能不足的行為）；另一方面，對(duì)于ASD兒童，社交行為能力并非完全沒(méi)有，可能只是頻率較少或者不像正常兒童那般自然出現(xiàn)在各種相應(yīng)場(chǎng)景中。

根據(jù)“ASD兒童早期識(shí)別篩查和早期干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)”，臨床醫(yī)生可以觀察就診兒童是否存在“五不”行為，即不（少）看、不（少）應(yīng)、不（少）指、不（少）語(yǔ)、不當(dāng)（指不恰當(dāng)?shù)奈锲肥褂眉跋嚓P(guān)的感知異常。比如將小汽車(chē)非常整齊排成一排，或沉迷在旋轉(zhuǎn)車(chē)輪等），并根據(jù)有關(guān)專(zhuān)業(yè)行為評(píng)定量表進(jìn)行綜合判斷。

“有研究顯示，即便是專(zhuān)業(yè)人員如果只是根據(jù)拍攝的日常親子互動(dòng)行為進(jìn)行評(píng)估，漏診率也可達(dá)到39％，更毋寧說(shuō)，目前國(guó)內(nèi)能夠勝任孤獨(dú)癥診斷工作的專(zhuān)業(yè)人員還很有限，難以滿足發(fā)病率呈上升趨勢(shì)的孤獨(dú)癥診斷需求。”徐秀說(shuō)。

有業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，理想狀態(tài)下，孤獨(dú)癥兒童可以在2~3歲左右被識(shí)別出。

北京大學(xué)心理與認(rèn)知科學(xué)學(xué)院教授易莉?qū)Φ谝回?cái)經(jīng)表示，盡管孤獨(dú)癥與遺傳相關(guān)，但孤獨(dú)癥的遺傳比較復(fù)雜，并非單基因問(wèn)題，這意味著孤獨(dú)癥無(wú)法像唐氏綜合征那般通過(guò)產(chǎn)前篩查檢測(cè)。至于剛出生的孩子，他們?cè)趮胗變浩诎l(fā)育有快有慢，存在較大的個(gè)體差異。比如，有的孩子可能在12個(gè)月齡左右時(shí)，發(fā)育稍顯落后，但等到18個(gè)月齡時(shí)，發(fā)育程度又逐漸達(dá)到正常水平。加之低齡兒童在診斷時(shí)配合程度低，故而，從客觀上看，目前的技術(shù)很難將孤獨(dú)癥的篩查工作前移至1歲以下的嬰兒。

國(guó)際ASD多學(xué)科專(zhuān)家委員會(huì)2015年發(fā)表的一篇專(zhuān)家共識(shí)亦提出，小于12月齡，尚無(wú)可靠的ASD標(biāo)志性行為。

但現(xiàn)實(shí)中，徐秀表示，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，孤獨(dú)癥患者往往在4歲左右才能被確診。

“在美國(guó)，ASD兒童的平均診斷年齡是4歲；在國(guó)內(nèi)，由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜、在全國(guó)八大城市開(kāi)展的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在142086名學(xué)齡期（6~12歲）兒童中，被確診為ASD的兒童里，有50％是被首次診斷出。而根據(jù)復(fù)旦兒科兒保科孤獨(dú)癥專(zhuān)病門(mén)診的統(tǒng)計(jì)，家長(zhǎng)主動(dòng)帶孩子就診的‘自由診’人群中，患兒的平均診斷年齡為40.4個(gè)月。”徐秀說(shuō)。

易莉認(rèn)為，“病恥感”和部分家長(zhǎng)對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，也一定程度上延誤了孩子的“早診”。

“比如，ASD中有一種類(lèi)型為阿斯伯格綜合征。相較于典型的孤獨(dú)癥兒童，他們的語(yǔ)言和認(rèn)知發(fā)育比較正常，甚至可能在某些方面表現(xiàn)出一定的天賦。對(duì)于這類(lèi)兒童，家長(zhǎng)可能更容易忽略他們的社會(huì)交往與溝通方面的困難，更難被識(shí)別。”易莉說(shuō)。

“三級(jí)篩查”的地方探索

“將被動(dòng)診斷變?yōu)橹鲃?dòng)篩查”，是孤獨(dú)癥早期干預(yù)的關(guān)鍵。

2010年、2016年，國(guó)家醫(yī)保局以準(zhǔn)入的方式將包括孤獨(dú)癥診斷訪談量表（ADI）測(cè)評(píng)項(xiàng)目、精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練等醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

2022年，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布《0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范（試行）》。

國(guó)家衛(wèi)健委在8月底對(duì)民進(jìn)中央的一份提案答復(fù)中提到，目前，北京、湖北、湖南、廣東、陜西等?。ㄊ校┮验_(kāi)展0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目。

而早在國(guó)家衛(wèi)健委部署全國(guó)性的早篩方案之前，已有部分城市、地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了嬰幼兒早期篩查。

2013年年底起，天津市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展兒童孤獨(dú)癥早篩。在18個(gè)月（一歲半）、24個(gè)月（兩歲）的兒童常規(guī)體檢中加入孤獨(dú)癥檢查。該項(xiàng)工作納入當(dāng)?shù)鼗竟残l(wèi)生服務(wù)體系，所需經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政和地方財(cái)政共同承擔(dān)。

“在天津，嬰幼兒在社區(qū)醫(yī)院做常規(guī)兒保項(xiàng)目的時(shí)候，由受過(guò)孤獨(dú)癥診斷初階培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生開(kāi)展孤獨(dú)癥篩查。初篩為陽(yáng)性的兒童進(jìn)一步到上級(jí)醫(yī)院復(fù)篩。若二次篩查還顯示陽(yáng)性，則將其轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)卮笮蛢嚎漆t(yī)院進(jìn)行早期診斷及干預(yù)。”戴榕進(jìn)一步介紹說(shuō)。

受益于該孤獨(dú)癥早篩模式的推廣，戴榕表示，目前，天津孤獨(dú)癥兒童的確診時(shí)間已能縮短到1年內(nèi)。

為了更好地推進(jìn)工作開(kāi)展，天津市采取獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社區(qū)做實(shí)初篩工作，緩解家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)——每個(gè)兒童完成初篩后，社區(qū)中心可獲得35元補(bǔ)貼；復(fù)篩原需要130元，2021年起免費(fèi)給予孤獨(dú)癥高危人群診斷費(fèi)用200元減免。

在上海，類(lèi)似的孤獨(dú)癥“三級(jí)篩查”項(xiàng)目則由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭開(kāi)展。

據(jù)徐秀介紹，上海市徐匯區(qū)從2012年開(kāi)始，就由復(fù)旦兒科團(tuán)隊(duì)牽頭、區(qū)專(zhuān)項(xiàng)資金支持，開(kāi)展“社區(qū)—區(qū)婦幼—兒科醫(yī)院”的孤獨(dú)癥三級(jí)篩查試點(diǎn)項(xiàng)目。

其中，初篩由社區(qū)兒保醫(yī)生完成。一級(jí)篩查的對(duì)象主要為那些沒(méi)有接受過(guò)ASD的篩查與診斷的，且其中大多數(shù)無(wú)ASD風(fēng)險(xiǎn)的兒童。

和其他“地毯式”的疾病普篩工作類(lèi)似，孤獨(dú)癥初篩既要避免漏篩的情況，也要盡可能控制假陽(yáng)性的發(fā)生概率，減少上級(jí)醫(yī)院二次篩查的壓力。這對(duì)于篩查人員的專(zhuān)業(yè)性和篩查的同質(zhì)化、規(guī)范化水平提出了較高要求。

在上海的孤獨(dú)癥篩查中，AI的介入，為彌補(bǔ)初篩專(zhuān)業(yè)人員的缺口提供了一種可能性。

歐洲科學(xué)院院士劉洪海現(xiàn)為哈爾濱工業(yè)大學(xué)（深圳）醫(yī)工學(xué)院院長(zhǎng)和智能技術(shù)與系統(tǒng)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的教授。近年來(lái)，他與徐秀團(tuán)隊(duì)合作，參與到徐匯區(qū)孤獨(dú)癥社區(qū)初篩項(xiàng)目之中，并在英國(guó)、浙江麗水等多地開(kāi)展孤獨(dú)癥早期輔助篩查方式的探索。

他認(rèn)為，基于人工智能的孤獨(dú)癥早期篩查與干預(yù)技術(shù)和醫(yī)療器械輔助基層和兒保醫(yī)生的工作，使其工作更精準(zhǔn)、高效。

但真正要做到“醫(yī)工融合”，實(shí)踐中也“幾經(jīng)波折”。劉洪海告訴第一財(cái)經(jīng)，起初，嘗試用頭戴式設(shè)備給孩子進(jìn)行篩查，但約85％的孤獨(dú)癥兒童對(duì)于頭戴式設(shè)備反應(yīng)較大，之后，嘗試使用桌面式設(shè)備，讓孩子與電腦視頻進(jìn)行交互。然而，一旦孩子活動(dòng)范圍過(guò)大，就可能超出設(shè)備捕捉范圍。

“最終，我們?cè)谂c復(fù)旦兒科團(tuán)隊(duì)合作的項(xiàng)目中，采取的是一種沉浸式設(shè)備，讓就診兒童在自然環(huán)境中與機(jī)器實(shí)施交互。”劉洪海說(shuō)。

但AI始終并不能取代基層醫(yī)生和兒保醫(yī)生的工作。

劉洪海說(shuō)，從流程上來(lái)看，針對(duì)孤獨(dú)癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)化行為評(píng)估量表，基層醫(yī)生會(huì)觀察孩子的高危警示行為，如叫名反應(yīng)等。對(duì)于行為評(píng)估量表中醫(yī)生覺(jué)得相對(duì)模糊或需要進(jìn)一步核實(shí)的兒童行為，他們可以在AI系統(tǒng)中調(diào)取相關(guān)畫(huà)面和量化后的數(shù)值分析結(jié)果，比如回應(yīng)次數(shù)、叫名延遲時(shí)間等。此外，針對(duì)國(guó)內(nèi)孤獨(dú)癥診斷資源分布不均的問(wèn)題，AI輔助系統(tǒng)還可以通過(guò)“基層醫(yī)生操作-上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生做判斷”的多級(jí)系統(tǒng)篩查方式，減少漏診概率。

考慮到技術(shù)適宜性問(wèn)題，劉洪海表示，當(dāng)前沉浸式AI設(shè)備從科研走向大規(guī)模臨床應(yīng)用，還需要把成本“壓下來(lái)”。“我們預(yù)計(jì)一套孤獨(dú)癥兒童早期篩查臨床設(shè)備在10萬(wàn)元左右，是比較合適的。”

生物標(biāo)志物用于輔助診斷，前景可期？

《0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范（試行）》中還提到，與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病等所致精神障礙進(jìn)行鑒別，或?qū)Ψ瞎陋?dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童尋找可能相關(guān)的致病因素。

該文件稱，可結(jié)合兒童具體情況，選擇必要的輔助檢查，如電生理檢查（腦電圖、誘發(fā)電位）、影像學(xué)檢查（頭顱CT或磁共振）、染色體和基因檢查等。

徐秀表示，過(guò)去二十年里，有關(guān)ASD的遺傳結(jié)構(gòu)以及核磁影像、腦電生理、眼動(dòng)追蹤技術(shù)、功能性近紅外光譜等尋找客觀生物標(biāo)記物的研究頗多，部分研究也取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，但這些檢測(cè)技術(shù)均無(wú)法應(yīng)用于大規(guī)模人群普篩。

“已發(fā)現(xiàn)與孤獨(dú)癥相關(guān)的基因和基因組多達(dá)1000個(gè)，但還不足以解釋孤獨(dú)癥兒童中30％的遺傳背景，剩下70％孤獨(dú)癥兒童的遺傳特征是未知的。所以，遺傳篩查尚不能應(yīng)用于ASD早期識(shí)別和篩查。”徐秀說(shuō)。

對(duì)于行為表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)生物標(biāo)志物的研究，徐秀表示，盡管已有一些應(yīng)用研究的結(jié)果顯示，相關(guān)生物標(biāo)志物對(duì)于孤獨(dú)癥兒童的特異性達(dá)到八成以上，但這些研究多是針對(duì)ASD高風(fēng)險(xiǎn)兒童。

“前述ASD早期識(shí)別生物標(biāo)記物的研究，均指向已確診孤獨(dú)癥患者的某一共性特征。但這一研究結(jié)果，并不能排除其他疾病患者就不具備相似特征，或在正常人群中檢測(cè)到這一特征就可以說(shuō)是孤獨(dú)癥患者。所以類(lèi)似的檢測(cè)手段應(yīng)用于孤獨(dú)癥普篩，就如同盲人摸象，假陽(yáng)性發(fā)生概率很高。”徐秀說(shuō)。

她進(jìn)一步解釋說(shuō)，假設(shè)孤獨(dú)癥發(fā)病率為1％，應(yīng)用前述生物標(biāo)志物進(jìn)行疾病檢測(cè)，特異度達(dá)到85％，出現(xiàn)假陽(yáng)性的比例為15％。在10000名普通人群中進(jìn)行篩查，將有1600人檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，其中，100人真患病，1500人是假陽(yáng)性。所以一個(gè)人被檢測(cè)為陽(yáng)性的真正患病率為6％（100/1600）。大量的假陽(yáng)性結(jié)果挑戰(zhàn)了醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)況。

但當(dāng)后續(xù)相關(guān)生物標(biāo)記物的研究真正走向臨床，徐秀表示，在孤獨(dú)癥的“三級(jí)篩查”中仍可以起到有益的輔助診斷作用，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)ASD診斷和鑒別診斷的參考指標(biāo)。

“未來(lái)可以進(jìn)一步研究探索，在二級(jí)區(qū)縣醫(yī)院加入眼動(dòng)追蹤技術(shù)，在三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院加入遺傳結(jié)構(gòu)或神經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)等方案的可行性。”徐秀說(shuō)。