時隔20多年，戴榕的孩子已經(jīng)從“二歲半才開口說話”“不愿與人對視”“喜歡一直玩旋轉(zhuǎn)的玩具”的孩童成長為20多歲、正在進行職業(yè)訓(xùn)練的青年。她發(fā)現(xiàn)，像她兒子一樣的孤獨癥兒童，仍需要經(jīng)過2年左右的時間才能被確診。

戴榕是北京曉更助殘基金會理事、廣州市揚愛特殊孩子家長俱樂部名譽理事長，也是一名孤獨癥孩子的母親。20多年前，作為一名新手媽媽，在發(fā)現(xiàn)孩子1歲半還不會說話后，她花費了兩年多時間，求訪了廣州多家醫(yī)院，直到孩子3歲左右進入幼兒園之后，“不合群”的表現(xiàn)日漸明顯，才最終被中山三院確診為孤獨癥。

“2019年，我們曉更基金會做了一個全國性的孤獨癥早期篩查調(diào)研，并通過全國人大代表和政協(xié)委員向兩會提案推動孤獨癥早期篩查與干預(yù)政策出臺。而這次調(diào)研的結(jié)果讓我大吃一驚——孤獨癥的診斷仍需2年左右的時間。這與20多年前相比，孩子確診時長基本沒有縮短。”戴榕告訴第一財經(jīng)。

孤獨癥譜系障礙（ASD，包含孤獨癥）是一種全球患病率呈上升趨勢的腦部神經(jīng)發(fā)育性障礙，患者通常會在兒童時期出現(xiàn)溝通與社交障礙，局部興趣和刻板行為等，又被稱為“來自星星的孩子”。除了具有孤獨癥的臨床表現(xiàn)外，患兒還常伴有智力發(fā)育落后、癲癇、運動發(fā)育障礙、語言發(fā)育障礙、生長發(fā)育障礙、行為障礙、睡眠問題、消化問題或其他軀體疾病。

一項基于全國多中心的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國學(xué)齡期兒童ASD患病率為0.7%，男女比例為4：1。據(jù)此估算，我國6~12歲兒童中ASD患病人數(shù)為70萬~100萬。

早期干預(yù)對于孤獨癥兒童回歸社會、提高生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵。目前，國家衛(wèi)生健康委婦幼健康司已部署全國0至6歲孤獨癥兒童的早篩方案。

“這項工作正在推進過程中，但各地篩查的基礎(chǔ)和進展不一。未來，我們希望孤獨癥兒童可以在2歲左右被診斷出，但目前他們接受診斷的平均年齡還停留在3~4歲左右。”國家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒童保健科主任徐秀在“2024北大醫(yī)學(xué)孤獨癥研討會”期間接受第一財經(jīng)專訪時說。

“不能剝奪孤獨癥兒童向人學(xué)習(xí)的機會”

在多年從事孤獨癥診治的過程中，徐秀時而會看到一些孤獨癥患者在童年時期進入特殊學(xué)校，一些人成年后生活不能自理，還有一些“在康復(fù)訓(xùn)練三年后，還需要辦理殘疾證”。如此種種，徐秀認(rèn)為，“原本可以很大程度上避免”。

“孤獨癥的本質(zhì)是社交溝通障礙。也就是說，孤獨癥兒童不是天生有智力缺陷，而是擁有學(xué)習(xí)能力卻沒有向人學(xué)習(xí)的欲望。在他們眼中，或許椅子比人更可靠。如若不及時干預(yù)，孤獨癥兒童將始終無法把‘人’作為其日常交往中的一個重要目標(biāo)，這意味著他們向人學(xué)習(xí)的機會在無形中被剝奪。”徐秀說。

從基本生活自理的生存技能到最初的語言理解和表達能力再到基本社交禮儀，徐秀認(rèn)為，不進行這些基本生活技能、行為規(guī)范和溝通能力的學(xué)習(xí)和發(fā)展，孤獨癥兒童的智力水平會受損并逐漸低于同齡兒童。延誤的時間越久，因孤獨癥這個病癥導(dǎo)致患兒被剝奪其向人學(xué)習(xí)的機會越多，對兒童智力發(fā)育、身心健康的損害越大。

在她看來，誠然孤獨癥患者的認(rèn)知水平弱于同齡人群，但“早干預(yù)”能夠盡可能地提升其基本生活自理的生存技能、行為規(guī)范、溝通技能和成年后的生活質(zhì)量，遏制疾病對患兒大腦造成“瀑布式的損害”。

山東省濟南市衛(wèi)生健康委主任馬紅薇在今年5月底國家衛(wèi)健委召開的相關(guān)新聞發(fā)布會上也提到，孤獨癥一般來說發(fā)病是在3歲之前，主要的干預(yù)途徑是康復(fù)訓(xùn)練，最佳的治療期是6歲之前，尤其是如果在3歲之前能接受科學(xué)性干預(yù)，可以不同程度改善孩子癥狀和預(yù)后。因此，孤獨癥早期篩查和早期干預(yù)就變得非常重要。

確診之難

事實上，孤獨癥兒童的早期干預(yù)并不容易達成，關(guān)鍵堵點就出在了“確診難”上。

由于孤獨癥發(fā)病機制至今不明，缺少可有效識別孤獨癥譜系障礙的客觀生物標(biāo)志物，在該疾病被發(fā)現(xiàn)、命名后的80余年里，其診斷仍依賴于癥狀學(xué)證據(jù)。

徐秀表示，目前沒有任何一個檢測手段，可以告訴臨床醫(yī)生這個孩子就是孤獨癥患者。癥狀學(xué)診斷是基于孤獨癥譜系障礙的異質(zhì)性，以“社交和溝通領(lǐng)域的行為癥狀”作為最可靠的臨床指標(biāo)，診斷存在一定的主觀性和困難。

一方面，根據(jù)相關(guān)研究，ASD兒童日常生活中，有89％表現(xiàn)為正常行為，異常行為只有11％。在臨床診斷的短短15～20分鐘時間里，很有可能觀察不到社交和溝通行為中的陰性癥狀（技能不足的行為）；另一方面，對于ASD兒童，社交行為能力并非完全沒有，可能只是頻率較少或者不像正常兒童那般自然出現(xiàn)在各種相應(yīng)場景中。

根據(jù)“ASD兒童早期識別篩查和早期干預(yù)專家共識”，臨床醫(yī)生可以觀察就診兒童是否存在“五不”行為，即不（少）看、不（少）應(yīng)、不（少）指、不（少）語、不當(dāng)（指不恰當(dāng)?shù)奈锲肥褂眉跋嚓P(guān)的感知異常。比如將小汽車非常整齊排成一排，或沉迷在旋轉(zhuǎn)車輪等），并根據(jù)有關(guān)專業(yè)行為評定量表進行綜合判斷。

“有研究顯示，即便是專業(yè)人員如果只是根據(jù)拍攝的日常親子互動行為進行評估，漏診率也可達到39％，更毋寧說，目前國內(nèi)能夠勝任孤獨癥診斷工作的專業(yè)人員還很有限，難以滿足發(fā)病率呈上升趨勢的孤獨癥診斷需求。”徐秀說。

有業(yè)界觀點認(rèn)為，理想狀態(tài)下，孤獨癥兒童可以在2~3歲左右被識別出。

北京大學(xué)心理與認(rèn)知科學(xué)學(xué)院教授易莉?qū)Φ谝回斀?jīng)表示，盡管孤獨癥與遺傳相關(guān)，但孤獨癥的遺傳比較復(fù)雜，并非單基因問題，這意味著孤獨癥無法像唐氏綜合征那般通過產(chǎn)前篩查檢測。至于剛出生的孩子，他們在嬰幼兒期發(fā)育有快有慢，存在較大的個體差異。比如，有的孩子可能在12個月齡左右時，發(fā)育稍顯落后，但等到18個月齡時，發(fā)育程度又逐漸達到正常水平。加之低齡兒童在診斷時配合程度低，故而，從客觀上看，目前的技術(shù)很難將孤獨癥的篩查工作前移至1歲以下的嬰兒。

國際ASD多學(xué)科專家委員會2015年發(fā)表的一篇專家共識亦提出，小于12月齡，尚無可靠的ASD標(biāo)志性行為。

但現(xiàn)實中，徐秀表示，無論是國內(nèi)還是國外，孤獨癥患者往往在4歲左右才能被確診。

“在美國，ASD兒童的平均診斷年齡是4歲；在國內(nèi)，由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院團隊領(lǐng)銜、在全國八大城市開展的一項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在142086名學(xué)齡期（6~12歲）兒童中，被確診為ASD的兒童里，有50％是被首次診斷出。而根據(jù)復(fù)旦兒科兒?？乒陋毎Y專病門診的統(tǒng)計，家長主動帶孩子就診的‘自由診’人群中，患兒的平均診斷年齡為40.4個月。”徐秀說。

易莉認(rèn)為，“病恥感”和部分家長對疾病的錯誤認(rèn)知，也一定程度上延誤了孩子的“早診”。

“比如，ASD中有一種類型為阿斯伯格綜合征。相較于典型的孤獨癥兒童，他們的語言和認(rèn)知發(fā)育比較正常，甚至可能在某些方面表現(xiàn)出一定的天賦。對于這類兒童，家長可能更容易忽略他們的社會交往與溝通方面的困難，更難被識別。”易莉說。

“三級篩查”的地方探索

“將被動診斷變?yōu)橹鲃雍Y查”，是孤獨癥早期干預(yù)的關(guān)鍵。

2010年、2016年，國家醫(yī)保局以準(zhǔn)入的方式將包括孤獨癥診斷訪談量表（ADI）測評項目、精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練等醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

2022年，國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布《0～6歲兒童孤獨癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范（試行）》。

國家衛(wèi)健委在8月底對民進中央的一份提案答復(fù)中提到，目前，北京、湖北、湖南、廣東、陜西等?。ㄊ校┮验_展0～6歲兒童孤獨癥篩查干預(yù)服務(wù)試點項目。

而早在國家衛(wèi)健委部署全國性的早篩方案之前，已有部分城市、地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)開展了嬰幼兒早期篩查。

2013年年底起，天津市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展兒童孤獨癥早篩。在18個月（一歲半）、24個月（兩歲）的兒童常規(guī)體檢中加入孤獨癥檢查。該項工作納入當(dāng)?shù)鼗竟残l(wèi)生服務(wù)體系，所需經(jīng)費由國家財政和地方財政共同承擔(dān)。

“在天津，嬰幼兒在社區(qū)醫(yī)院做常規(guī)兒保項目的時候，由受過孤獨癥診斷初階培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生開展孤獨癥篩查。初篩為陽性的兒童進一步到上級醫(yī)院復(fù)篩。若二次篩查還顯示陽性，則將其轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)卮笮蛢嚎漆t(yī)院進行早期診斷及干預(yù)。”戴榕進一步介紹說。

受益于該孤獨癥早篩模式的推廣，戴榕表示，目前，天津孤獨癥兒童的確診時間已能縮短到1年內(nèi)。

為了更好地推進工作開展，天津市采取獎勵機制，鼓勵社區(qū)做實初篩工作，緩解家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)——每個兒童完成初篩后，社區(qū)中心可獲得35元補貼；復(fù)篩原需要130元，2021年起免費給予孤獨癥高危人群診斷費用200元減免。

在上海，類似的孤獨癥“三級篩查”項目則由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)牽頭開展。

據(jù)徐秀介紹，上海市徐匯區(qū)從2012年開始，就由復(fù)旦兒科團隊牽頭、區(qū)專項資金支持，開展“社區(qū)—區(qū)婦幼—兒科醫(yī)院”的孤獨癥三級篩查試點項目。

其中，初篩由社區(qū)兒保醫(yī)生完成。一級篩查的對象主要為那些沒有接受過ASD的篩查與診斷的，且其中大多數(shù)無ASD風(fēng)險的兒童。

和其他“地毯式”的疾病普篩工作類似，孤獨癥初篩既要避免漏篩的情況，也要盡可能控制假陽性的發(fā)生概率，減少上級醫(yī)院二次篩查的壓力。這對于篩查人員的專業(yè)性和篩查的同質(zhì)化、規(guī)范化水平提出了較高要求。

在上海的孤獨癥篩查中，AI的介入，為彌補初篩專業(yè)人員的缺口提供了一種可能性。

歐洲科學(xué)院院士劉洪?，F(xiàn)為哈爾濱工業(yè)大學(xué)（深圳）醫(yī)工學(xué)院院長和智能技術(shù)與系統(tǒng)國家重點實驗室的教授。近年來，他與徐秀團隊合作，參與到徐匯區(qū)孤獨癥社區(qū)初篩項目之中，并在英國、浙江麗水等多地開展孤獨癥早期輔助篩查方式的探索。

他認(rèn)為，基于人工智能的孤獨癥早期篩查與干預(yù)技術(shù)和醫(yī)療器械輔助基層和兒保醫(yī)生的工作，使其工作更精準(zhǔn)、高效。

但真正要做到“醫(yī)工融合”，實踐中也“幾經(jīng)波折”。劉洪海告訴第一財經(jīng)，起初，嘗試用頭戴式設(shè)備給孩子進行篩查，但約85％的孤獨癥兒童對于頭戴式設(shè)備反應(yīng)較大，之后，嘗試使用桌面式設(shè)備，讓孩子與電腦視頻進行交互。然而，一旦孩子活動范圍過大，就可能超出設(shè)備捕捉范圍。

“最終，我們在與復(fù)旦兒科團隊合作的項目中，采取的是一種沉浸式設(shè)備，讓就診兒童在自然環(huán)境中與機器實施交互。”劉洪海說。

但AI始終并不能取代基層醫(yī)生和兒保醫(yī)生的工作。

劉洪海說，從流程上來看，針對孤獨癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)化行為評估量表，基層醫(yī)生會觀察孩子的高危警示行為，如叫名反應(yīng)等。對于行為評估量表中醫(yī)生覺得相對模糊或需要進一步核實的兒童行為，他們可以在AI系統(tǒng)中調(diào)取相關(guān)畫面和量化后的數(shù)值分析結(jié)果，比如回應(yīng)次數(shù)、叫名延遲時間等。此外，針對國內(nèi)孤獨癥診斷資源分布不均的問題，AI輔助系統(tǒng)還可以通過“基層醫(yī)生操作-上級醫(yī)院醫(yī)生做判斷”的多級系統(tǒng)篩查方式，減少漏診概率。

考慮到技術(shù)適宜性問題，劉洪海表示，當(dāng)前沉浸式AI設(shè)備從科研走向大規(guī)模臨床應(yīng)用，還需要把成本“壓下來”。“我們預(yù)計一套孤獨癥兒童早期篩查臨床設(shè)備在10萬元左右，是比較合適的。”

生物標(biāo)志物用于輔助診斷，前景可期？

《0～6歲兒童孤獨癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范（試行）》中還提到，與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病等所致精神障礙進行鑒別，或?qū)Ψ瞎陋毎Y診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童尋找可能相關(guān)的致病因素。

該文件稱，可結(jié)合兒童具體情況，選擇必要的輔助檢查，如電生理檢查（腦電圖、誘發(fā)電位）、影像學(xué)檢查（頭顱CT或磁共振）、染色體和基因檢查等。

徐秀表示，過去二十年里，有關(guān)ASD的遺傳結(jié)構(gòu)以及核磁影像、腦電生理、眼動追蹤技術(shù)、功能性近紅外光譜等尋找客觀生物標(biāo)記物的研究頗多，部分研究也取得了不錯的進展，但這些檢測技術(shù)均無法應(yīng)用于大規(guī)模人群普篩。

“已發(fā)現(xiàn)與孤獨癥相關(guān)的基因和基因組多達1000個，但還不足以解釋孤獨癥兒童中30％的遺傳背景，剩下70％孤獨癥兒童的遺傳特征是未知的。所以，遺傳篩查尚不能應(yīng)用于ASD早期識別和篩查。”徐秀說。

對于行為表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)生物標(biāo)志物的研究，徐秀表示，盡管已有一些應(yīng)用研究的結(jié)果顯示，相關(guān)生物標(biāo)志物對于孤獨癥兒童的特異性達到八成以上，但這些研究多是針對ASD高風(fēng)險兒童。

“前述ASD早期識別生物標(biāo)記物的研究，均指向已確診孤獨癥患者的某一共性特征。但這一研究結(jié)果，并不能排除其他疾病患者就不具備相似特征，或在正常人群中檢測到這一特征就可以說是孤獨癥患者。所以類似的檢測手段應(yīng)用于孤獨癥普篩，就如同盲人摸象，假陽性發(fā)生概率很高。”徐秀說。

她進一步解釋說，假設(shè)孤獨癥發(fā)病率為1％，應(yīng)用前述生物標(biāo)志物進行疾病檢測，特異度達到85％，出現(xiàn)假陽性的比例為15％。在10000名普通人群中進行篩查，將有1600人檢測結(jié)果為陽性，其中，100人真患病，1500人是假陽性。所以一個人被檢測為陽性的真正患病率為6％（100/1600）。大量的假陽性結(jié)果挑戰(zhàn)了醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)況。

但當(dāng)后續(xù)相關(guān)生物標(biāo)記物的研究真正走向臨床，徐秀表示，在孤獨癥的“三級篩查”中仍可以起到有益的輔助診斷作用，作為醫(yī)療機構(gòu)ASD診斷和鑒別診斷的參考指標(biāo)。

“未來可以進一步研究探索，在二級區(qū)縣醫(yī)院加入眼動追蹤技術(shù)，在三級?？漆t(yī)院加入遺傳結(jié)構(gòu)或神經(jīng)影像學(xué)檢測等方案的可行性。”徐秀說。