引導(dǎo)醫(yī)院按病種“提質(zhì)”

第一財(cái)經(jīng)：國(guó)家醫(yī)保局日前在解讀醫(yī)保支付方式改革時(shí)，曾將改革目標(biāo)概括為“兩個(gè)無感”即醫(yī)生無感、病人無感。如何理解“醫(yī)生無感”？如果“醫(yī)生無感”，醫(yī)院如何落地控費(fèi)、引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范診療的目標(biāo)？

上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人：之所以在支付改革中強(qiáng)調(diào)“讓醫(yī)生無感”，核心也是為了減少對(duì)患者的不利影響。

這個(gè)“無感”指的是在改革初期，醫(yī)院不能“一刀切”粗暴地將支付限額作為住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，粗暴地將支付約束結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效掛鉤。否則，只會(huì)增加醫(yī)生對(duì)支付改革的惡感，最終損害的還是老百姓的利益。但與此同時(shí)，我們也需要發(fā)揮支付改革的杠桿作用，撬動(dòng)醫(yī)院去逐步規(guī)范醫(yī)生的診療行為。

所以，我們希望的“感覺”模式，是循序漸進(jìn)、潛移默化式的。

首先，醫(yī)院先要改變，應(yīng)該從盲目擴(kuò)張式發(fā)展轉(zhuǎn)為注重內(nèi)涵式發(fā)展；應(yīng)該抓緊提升內(nèi)部精細(xì)管理水平，來發(fā)現(xiàn)哪些是合理的要支持的，哪些是有水分的要擠出的。

然后，有針對(duì)性地改革醫(yī)生薪酬體制和績(jī)效激勵(lì)政策，即逐步讓醫(yī)生對(duì)支付改革“有感”。這個(gè)“有感”一定是既有不合理被約束的部分，又有規(guī)范服務(wù)被激勵(lì)的部分，我們甚至覺得應(yīng)該以獎(jiǎng)為主，對(duì)醫(yī)生主動(dòng)降低成本獲得的補(bǔ)償予以兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)。

作為曾經(jīng)的醫(yī)生，我有深刻感受，在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場(chǎng)，受過高等教育的醫(yī)生群體“自律的效果是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于他律”的，只要講得清楚，絕大多數(shù)醫(yī)生是愿意改變的，這點(diǎn)我們?cè)诮M織權(quán)威專家對(duì)分組方案進(jìn)行論證過程中深有體會(huì)，大家盡管有可能不是很理解，但醫(yī)保很坦白，醫(yī)生也會(huì)接受，也會(huì)想著法子看后面怎么規(guī)范。

在增量改革下，醫(yī)院和醫(yī)生通過規(guī)范診療達(dá)成共贏局面，是能夠?qū)崿F(xiàn)的。

所以，改革伊始，我們就一直注重引導(dǎo)醫(yī)院從關(guān)注單個(gè)病例的費(fèi)用轉(zhuǎn)為關(guān)注病種的整體費(fèi)用，道理很簡(jiǎn)單，按病種付費(fèi)本身就是基于均值支付，單個(gè)病例有贏有虧非常正常，整體控制得到補(bǔ)償才是關(guān)鍵。

目前，上海通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)，及時(shí)提供每家醫(yī)院每一例入組病例的資源消耗情況，包括藥耗占比情況，并將其與全市平均水平進(jìn)行對(duì)比，為醫(yī)院加強(qiáng)針對(duì)性分析管理提供抓手。同時(shí)，由于平臺(tái)接口開放給每家醫(yī)院，醫(yī)院內(nèi)部也可以根據(jù)自身管理需要進(jìn)行數(shù)據(jù)二次開發(fā)利用。

這個(gè)支付改革大數(shù)據(jù)平臺(tái)，自2019年試點(diǎn)開始我們就著手建立并一直完善。我們堅(jiān)持將全部數(shù)據(jù)免費(fèi)提供給醫(yī)院，也是意識(shí)到支付改革管理的關(guān)鍵在于平時(shí)、在于全過程，希望通過數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)院管理，同時(shí)也不希望醫(yī)院添加額外的信息開發(fā)成本?，F(xiàn)在來看，效果逐步顯現(xiàn)。

如何避免點(diǎn)值“跌跌不休”？

第一財(cái)經(jīng)：“點(diǎn)值跌跌不休”是當(dāng)前醫(yī)院的主要顧慮。上海如何應(yīng)對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)？

上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人：對(duì)于醫(yī)院而言，得到DRG/DIP付費(fèi)補(bǔ)償?shù)暮诵闹笜?biāo)有兩個(gè)：點(diǎn)數(shù)（權(quán)重/分值）和點(diǎn)值（費(fèi)率）。通俗來說，就是收治一名患者，值多少點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)值多少錢。

前者主要基于此前三年住院病例的歷史費(fèi)用計(jì)算出來的，這個(gè)基本是可以事先確定的；

后者是基于當(dāng)年基金總預(yù)算與當(dāng)年所有醫(yī)院服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)相除計(jì)算所得。在大多數(shù)地區(qū)，這個(gè)是年底或者次年才能確定的（即清算點(diǎn)值），為了方便管理，這些地區(qū)在年初都會(huì)基于去年的服務(wù)總點(diǎn)數(shù)預(yù)測(cè)一個(gè)預(yù)算點(diǎn)值，所謂的“點(diǎn)值下跌”就是清算點(diǎn)值相較于預(yù)算點(diǎn)值下跌。

為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？通常認(rèn)為在區(qū)域點(diǎn)數(shù)法預(yù)算管理下，清算點(diǎn)值是無法事先確定的，大多數(shù)醫(yī)院如果想要獲得更大的收益，就是盡可能提供更多的服務(wù)（可能有很多非理性的服務(wù)），獲取更多的點(diǎn)數(shù)，就是俗稱“沖點(diǎn)”，進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)烈的醫(yī)院“內(nèi)卷”。而區(qū)域基金預(yù)算規(guī)模是年初就確定了，那就勢(shì)必會(huì)造成點(diǎn)值大幅下跌“縮水”。然后與醫(yī)院的預(yù)期收入相差較大，反響強(qiáng)烈。

基于多年醫(yī)保管理實(shí)踐，我們認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)以公立醫(yī)院為主，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保預(yù)算的預(yù)期管理非常重要，這也是既往機(jī)構(gòu)總額預(yù)算的重要優(yōu)勢(shì)，只有醫(yī)院管理者知曉了醫(yī)?；鸸芾淼牡拙€和標(biāo)準(zhǔn)，他們才可能采取有效的措施去應(yīng)對(duì)，去調(diào)整醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。目前國(guó)家醫(yī)保局大力推行的醫(yī)保“亮家底”也是這個(gè)思路。

上海2023年正式啟動(dòng)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理。此前，針對(duì)點(diǎn)數(shù)法實(shí)施后點(diǎn)值貶值問題，我們充分借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新提出了“彈性點(diǎn)值（費(fèi)率）”（即“基準(zhǔn)部分固定點(diǎn)值+增量部分浮動(dòng)點(diǎn)值”）的點(diǎn)數(shù)法預(yù)算管理新模式，綜合固定點(diǎn)值法和浮動(dòng)點(diǎn)值法的各自優(yōu)勢(shì)，通過加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)期管理，來實(shí)現(xiàn)點(diǎn)值總體平穩(wěn)甚至可以適度上升。

具體來說，醫(yī)保部門年初不向醫(yī)院下達(dá)年度預(yù)測(cè)的預(yù)算點(diǎn)值，取而代之的是根據(jù)醫(yī)院往年申報(bào)費(fèi)用的合理部分（大多數(shù)情況下是去年清算認(rèn)可部分），來確定每家醫(yī)院基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，也可以說是該醫(yī)院今年醫(yī)保認(rèn)可的基本工作量。

基于此，我們就可以得出一個(gè)基于所有醫(yī)院基本工作量的全市基準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)。

同時(shí)，這些點(diǎn)數(shù)在去年所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用之和，再加上一個(gè)適度的增長(zhǎng)系數(shù)，就可以確定一個(gè)與基準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)的基準(zhǔn)預(yù)算總額，基準(zhǔn)預(yù)算總額/基準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)，就是今年設(shè)定的基準(zhǔn)點(diǎn)值，理論上它應(yīng)該等于或者大于上一年度的清算點(diǎn)值。

我們承諾，在每家醫(yī)院的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)內(nèi)，這個(gè)基準(zhǔn)點(diǎn)值不貶值。

至于超出基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)外的醫(yī)院額外增長(zhǎng)的工作量能夠獲得多少回報(bào)（即增量對(duì)應(yīng)的浮動(dòng)點(diǎn)值），則取決于全市所有醫(yī)院的額外工作量之和有多少。

為控制不合理增長(zhǎng)，我們也會(huì)設(shè)定規(guī)則，增量點(diǎn)值不能高于基準(zhǔn)點(diǎn)值。

由于增量部分的浮動(dòng)點(diǎn)值大概率小于基準(zhǔn)點(diǎn)值，醫(yī)院就會(huì)有意識(shí)地避免盲目“沖點(diǎn)”。而且每家醫(yī)院基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)都有限，各級(jí)別醫(yī)院會(huì)更加專注于自己的主責(zé)主業(yè)，不會(huì)“什么都想要，什么都要收”。

整體來看，上海將增量點(diǎn)數(shù)和基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)基本控制在3：7或2：8左右。

從具體實(shí)施來看，上海這兩年點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值變化都比較穩(wěn)定，去年甚至增量點(diǎn)值沒有貶值，與基準(zhǔn)點(diǎn)值保持一致。我們預(yù)設(shè)的“保障基本，穩(wěn)定預(yù)期；合理發(fā)展，適度競(jìng)爭(zhēng)”的彈性點(diǎn)值（費(fèi)率）管理目標(biāo)很好地實(shí)現(xiàn)。

下一步，我們將重點(diǎn)放在更加規(guī)范科學(xué)合理地提高基準(zhǔn)點(diǎn)值，今年我們就探索在年中預(yù)算調(diào)整時(shí)對(duì)基準(zhǔn)點(diǎn)值予以適度提高。在引導(dǎo)醫(yī)院減少不必要的住院服務(wù)（點(diǎn)數(shù)工作量）的同時(shí)，提升每一例住院病例的成本價(jià)值補(bǔ)償。

這里需要說明的是，有些地區(qū)會(huì)認(rèn)為這種管理模式只適合于類似上海這種每年有明顯預(yù)算增量的地區(qū)，這是一個(gè)誤解，基準(zhǔn)部分及所對(duì)應(yīng)固定點(diǎn)值，增量部分及對(duì)應(yīng)的浮動(dòng)點(diǎn)值，彼此之間的劃分切割，完全可以基于當(dāng)?shù)仡A(yù)算和服務(wù)的實(shí)際情況確定。比如，基于當(dāng)?shù)鼗鹂傮w規(guī)模，也可以確定往年申報(bào)費(fèi)用的7-8成為基準(zhǔn)部分。我們總體感覺是，只要醫(yī)保向醫(yī)院“亮家底”合理溝通，絕大多數(shù)醫(yī)院會(huì)理解落實(shí)的。

當(dāng)然，如果某些醫(yī)院想要擴(kuò)大服務(wù)量，也可以接受第一年增量點(diǎn)值“貶值”，那么第二年則有可能獲得更多的基準(zhǔn)收入。這樣，醫(yī)院的中長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)管理也可以獲得更好的預(yù)期。