“為特殊群體進行傾斜加成”

第一財經(jīng)：你前面提到一些醫(yī)院可能存在選擇病人的傾向。復雜疾病患者入院難、被推諉的根源何在？

上海醫(yī)保局相關(guān)負責人：DRG付費在國外實行多年，我們也非常清楚按病種付費可能存在的弊端，突出的一個表現(xiàn)就是選擇、推諉病人。醫(yī)院如果有足夠多的病人選擇，通常他們會考慮收治哪一種患者能夠獲得更好的收益。在按病種付費下，醫(yī)生會潛意識收治同一病種下相對“輕癥的患者”，所謂的輕癥大多是指更年輕，合并癥更少的患者，這樣就會產(chǎn)生選擇、推諉問題。

比如，同樣復雜的骨科手術(shù)患者中，高水平的三級醫(yī)院因為可以有所選擇，會傾向于選擇年輕患者收治。而其他相對一般的二級醫(yī)院因為也要“國考”要發(fā)展，也要做復雜手術(shù)，所以三級醫(yī)院不收或要排隊等待的70歲、80歲的患者則會流向這些二級醫(yī)院。結(jié)果是二級醫(yī)院醫(yī)療費用高企，復雜病人也無法獲得最匹配的醫(yī)療服務，疑難雜癥到三級的分級診療初衷落空。

針對這些弊端，我們在做改革設計的時候，明確提出要為特殊群體進行點數(shù)支付標準的加成。通過措施公開，準確無誤地告訴醫(yī)院，我們希望支持什么，保障什么，以減少醫(yī)院收治“輕癥患者”的選擇沖動，解除收治“復雜病人”的后顧之憂。

類似的情況，還有我們所擔心的DRG/DIP對外科普遍友好，而對內(nèi)科支持不足等問題，我們都給予針對性的調(diào)整，提出我們的支持導向。

點數(shù)調(diào)整的四個方向

第一財經(jīng)：上海如何進行點數(shù)（權(quán)重）調(diào)整，以解決醫(yī)療費用支出與成本之間的不匹配的問題，體現(xiàn)政策導向？

上海醫(yī)保局相關(guān)負責人：經(jīng)過多年的實踐，上海點數(shù)調(diào)整形成了一套“四向十法”調(diào)整有機結(jié)合體系，主要基于四個方向。

第一個方向是支持醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，這目前主要體現(xiàn)在支持中醫(yī)藥特色服務發(fā)展上，后續(xù)還會與國家醫(yī)學中心建設等醫(yī)改重點掛鉤；

第二個方向是保障重點人群、重大疾病的就醫(yī)權(quán)益。包括保障老年患者權(quán)益、保障腫瘤、尿毒癥等重大疾病和慢性病患者權(quán)益、保障高齡產(chǎn)婦權(quán)益等；

第三個方向是提升醫(yī)院收治疑難雜癥的意愿。包括調(diào)高重癥患者、監(jiān)護室使用患者的點數(shù)；

第四個方向是支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，鼓勵新技術(shù)和創(chuàng)新藥械使用。

比如，老年患者通常比非老年患者的病情更復雜，常伴有并發(fā)癥或合并癥，住院費用較高、預后較差，容易被醫(yī)院推諉。為減少此類風險、保障老年患者權(quán)益，上海按照各醫(yī)院收治老年患者的比例，梯度上調(diào)機構(gòu)收治65歲以上老年病例的點數(shù)；又如針對35歲以上產(chǎn)婦，我們承諾醫(yī)院收治高齡產(chǎn)婦，就額外調(diào)高該病例的點數(shù)。

如此，點數(shù)調(diào)整在實現(xiàn)對打包付費結(jié)構(gòu)優(yōu)化的同時，也一定程度上減輕了醫(yī)生事后申請?zhí)乩龁巫h的壓力和顧慮。

創(chuàng)新激勵的四個舉措

第一財經(jīng)：上海一直重視生物醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展。為增加基本醫(yī)保對于創(chuàng)新的支撐力度，上海在支付方式改革上做了哪些創(chuàng)新？

上海醫(yī)保局相關(guān)負責人：上海支付改革對于創(chuàng)新的激勵一直是旗幟鮮明的，納入激勵的新技術(shù)范圍主要包括，近三年納入醫(yī)保的談判創(chuàng)新藥、醫(yī)用耗材、新技術(shù)，以及上海創(chuàng)新藥械目錄內(nèi)的創(chuàng)新產(chǎn)品。激勵的具體措施具體有四：

一是按實支付，即對創(chuàng)新藥實行除外按實支付，確保醫(yī)院不因費用因素影響創(chuàng)新藥品的合理使用。

二是傾斜支付，即提高新技術(shù)應用病例支付標準。在病組點數(shù)調(diào)整方案中，上海明確，對超出病組支付標準30％，且超出部分30％為新技術(shù)應用所致的病例，調(diào)高30％的病例點數(shù)。

三是豁免支付，即新技術(shù)應用高倍率費用病例不設控制比例。新技術(shù)應用往往會導致病例費用偏高。國家規(guī)范明確，對高倍率病例（病例費用超過支付標準3倍）可以按項目付費，但設置了5％的控制比例。為鼓勵新技術(shù)應用，上海暫對新技術(shù)應用的高倍率病例不設控制比例，全部按實支付。此外，在特例單議中，也專門針對新技術(shù)開設“綠色通道”，有效解除了醫(yī)院開展新技術(shù)應用的后顧之憂。

四是單獨支付，即成規(guī)模新技術(shù)應用可獨立成組，單獨進行打包付費。上海為成規(guī)模新技術(shù)應用專門設置了獨立成組的通道。在分組方案更新時，會開展專項測算，對累計開展病例超過一定比例，且所應用新技術(shù)對醫(yī)療費用造成較大影響的，可獨立成組，單獨確定更高、更合理的點數(shù)和支付標準。

其中，第四點做法從根本上保障應用新技術(shù)的病組獲得足額支付補償，并且納入更規(guī)范的新分組評價管理體系。目前上海2.0分組方案已新增25個新技術(shù)獨立成組，如“神經(jīng)介入治療，血管操作，使用新技術(shù)新項目”組等。

去年，通過支付改革創(chuàng)新激勵，上海三級醫(yī)院累計獲益50.6億元。其中，創(chuàng)新藥按實支付占14.3億，傾斜支付占1.4個億，高倍率病例的豁免支付占32.9個億， 新技術(shù)組單獨支付占2.1個億。

當然，新技術(shù)激勵是一個不斷完善的過程，上海相對更注重激勵的實效。從當前來看，支付改革創(chuàng)新技術(shù)激勵最大難點還是在于創(chuàng)新技術(shù)的認定及創(chuàng)新性的評定，對于自費產(chǎn)品尤是如此。因為不是所有創(chuàng)新都一定是高耗、高費用疊加的，一定有相當一部分新技術(shù)是節(jié)省費用、替代的?；谛l(wèi)生經(jīng)濟學，對于創(chuàng)新技術(shù)的療效價值評估還亟待加強。

“打包付費，不能不控制自費比例”

第一財經(jīng)：業(yè)界有觀點認為，基本醫(yī)保對住院病例的打包付費，限制了自費使用，進而導致創(chuàng)新藥品使用、商保介入空間變窄。你如何看待這一觀點？

上海醫(yī)保局相關(guān)負責人：我們認為，醫(yī)保部門的責任一方面是基金合理安全使用，不能穿底；另外很重要的一方面是重點保障參保病人的合法權(quán)益，減輕其費用負擔。

按病種打包付費，如果只打包基金支出費用，則有很大可能性是，醫(yī)院和醫(yī)生會大幅度增加病人的自費費用，這樣一方面會獲取較大自費收益，另一方面也會減少在打包里的費用，從而獲得更多醫(yī)保補償。如果這樣，患者負擔會大幅增加，商業(yè)保險也會面臨賠付“穿底”的風險。

盡管將患者自費打包在支付標準里，有可能會抑制一部分合理的自費選擇，但醫(yī)保部門作為主要支付方，應該要從整體考量，為患者謀取普適的最大化權(quán)益，不能因為三分目的，放棄七分堅守。

對于合理的自費部分，比如創(chuàng)新藥品的進院和使用，我們也正在通過特例單議、點數(shù)調(diào)整、豁免支付等一系列創(chuàng)新舉措予以解決。

此外，我們也在積極推進基本醫(yī)保與商保的有效銜接，但商保產(chǎn)品，包括個人賬戶購買普惠險產(chǎn)品，如何更好應對打包付費下醫(yī)療服務變化，也需要商保公司等有關(guān)方的主動思變。

讓特例單議盡可能成為解除后顧之憂的綠色通道

第一財經(jīng)：上海如何理解特例單議制度在醫(yī)院補償中的作用？有醫(yī)生反映特例單議申請繁復，能否通過自動化的手段，主動篩選費用偏高病例，進行特例單議，得到合理補償？

上海醫(yī)保局相關(guān)負責人：從國內(nèi)外實踐來看。打包付費不會覆蓋所有病例，一定有臨床客觀存在的病例因為各種原因不適合打包，而應該按實支付。這些病例的數(shù)量，不同地區(qū)、不同醫(yī)院可能會不一樣，高級別醫(yī)院可能會多些，目前整體來看，5%的比例應該是足夠的。而特例單議就是滿足這樣臨床實際需求的一項關(guān)鍵通道機制。

既然是特例，那一定是由醫(yī)院進行選擇發(fā)起的。目前大體程序是，醫(yī)生可能需要經(jīng)歷向科室申請、科室向醫(yī)院醫(yī)保辦申請、院內(nèi)DRG小組論證，再上報給醫(yī)保部門。醫(yī)保部門組織專家再人工一份份評審。

前述過程本身就較為復雜。而部分地區(qū)還將特例單議與日常審核捆綁在一起，有時候醫(yī)生辛苦提出的特例單議病例非但拿不到按實支付，反而會被“雞蛋里挑骨頭”額外扣了款。也影響了醫(yī)生申報的積極性，進而會詬病特例單議名不符實。

今年，國家醫(yī)保局特別強調(diào)要用足用好特例單議，如果按照國家要求5％的比例申請?zhí)乩龁巫h，上海大約每年會產(chǎn)生16萬份、每月會產(chǎn)生1.4萬份特例單議病例。如此大的申報規(guī)模下，通過現(xiàn)有的流程，也是無法完成的一件事情。

為此，結(jié)合解除醫(yī)院申報和醫(yī)保審核的雙重負擔，我們創(chuàng)新探索利用信息化的手段，開通了特例單議“綠色通道”，對國家明確的可以納入特例單議的四種情形，通過專家論證，按照結(jié)算清單可直接抓取的原則，對規(guī)則一一予以明確，形成了系統(tǒng)可自動抓取的字典庫，符合條件的特例單議病例可走自動化評審，對于其他申報病例還可以走人工評審，從而大大減輕了人力負擔，縮短特例單議的評審時間。而且因為規(guī)則明確，醫(yī)院全部知曉掌握，且醫(yī)院可以設計自動匹配，特例單議的透明度、規(guī)范性、一致性及效率性也大大提高。

可以走“綠色通道”的特例單議病例大致分為四類：一是使用相關(guān)清單內(nèi)明確的新藥新技術(shù)的病例；二是發(fā)生一定時間的監(jiān)護室床位費或發(fā)生中大搶救的急危重癥病例；三是開展雙側(cè)手術(shù)、轉(zhuǎn)科等復雜病例；四是住院時間高于全市平均住院時間一定比例的病例。這個規(guī)則庫會一直補充完善更新。

大家也不用擔心走信息化 “綠色通道”評審會導致特例單議濫用問題，因為有5%的總量限制，醫(yī)院一定會加以篩選，選擇最符合醫(yī)院利益的病例進行申報。

此外，病例費用審核非常重要，我們不希望審核與特例單議進行針對性的捆綁，而是要求包括特例單議在內(nèi)的所有病例都要加強審核，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進行嚴格處理。目前我們的經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)實現(xiàn)了對支付改革病例的面上費用全審核。

我們盡量使特例單議更加便捷、更加利于操作，以解除醫(yī)院和醫(yī)務人員收治復雜病例的后顧之憂，但單靠特例單議機制也遠遠不夠。醫(yī)療創(chuàng)新及合理醫(yī)療行為的補償，需要更多制度化、常態(tài)化的支持手段。比如新技術(shù)額外支持，點數(shù)額外調(diào)整都會相應地減輕特例單議的數(shù)量和壓力。

支付改革下需要監(jiān)管模式的二次創(chuàng)新

第一財經(jīng)：按病種打包付費后，過往按項目監(jiān)管的模式還是否有必要堅持？隨著支付改革推進，對于基金監(jiān)管帶來哪些新要求？

上海醫(yī)保局相關(guān)負責人：我們認為按項目監(jiān)管的模式目前仍有必要。

一則我們還做不到基于醫(yī)療服務成本的打包付費，還是基于醫(yī)療收費項目累計的打包付費，項目收費的合理性對打包支付標準至關(guān)重要。目前醫(yī)院醫(yī)療收入和醫(yī)保收入還有較大差別，醫(yī)院的成本核算還有較大的提升空間；

二則當前全國除了個別城市試點外，大多數(shù)地區(qū)還無法做到DRG/DIP收付費。醫(yī)院向患者收費仍沿用按項目計費的思路。所以傳統(tǒng)的按項目為主的基金監(jiān)管思路仍需要堅持，去規(guī)范收費的合理性。

但DRG/DIP打包付費后，一定會對基金監(jiān)管帶來新的挑戰(zhàn)。比如，此前沒有針對病案編碼診斷操作進行監(jiān)管，因此針對低碼高編、分解住院等打包付費下出現(xiàn)的“異化”行為缺乏更好的手段，往往只能通過專家進行評議。

上海對支付改革下出現(xiàn)的“異化”行為處理態(tài)度是明確的，針對專家評議審核中發(fā)現(xiàn)的“高套”“分解”等行為，予以“追一罰三”的處罰，即四倍追回該病例支付標準對應的費用。但目前僅限個案處理，例數(shù)不多。此外，我們的監(jiān)管部門已經(jīng)開發(fā)相應的信息化系統(tǒng)，布置DRG/DIP醫(yī)院自查自糾，都在積極地探索中。

目前，支付改革對基金監(jiān)管帶來的主要挑戰(zhàn)有二：一是支付改革下，醫(yī)院“低碼高編”等新的違規(guī)行為需要重視，監(jiān)管人員的專業(yè)能力和認定手段普遍不足；二是對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，需要有一個統(tǒng)一的認定規(guī)則和處罰標準。國家醫(yī)保局也意識到這些問題，正在積極研究加以完善。