“為特殊群體進(jìn)行傾斜加成”

第一財(cái)經(jīng)：你前面提到一些醫(yī)院可能存在選擇病人的傾向。復(fù)雜疾病患者入院難、被推諉的根源何在？

上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人：DRG付費(fèi)在國(guó)外實(shí)行多年，我們也非常清楚按病種付費(fèi)可能存在的弊端，突出的一個(gè)表現(xiàn)就是選擇、推諉病人。醫(yī)院如果有足夠多的病人選擇，通常他們會(huì)考慮收治哪一種患者能夠獲得更好的收益。在按病種付費(fèi)下，醫(yī)生會(huì)潛意識(shí)收治同一病種下相對(duì)“輕癥的患者”，所謂的輕癥大多是指更年輕，合并癥更少的患者，這樣就會(huì)產(chǎn)生選擇、推諉問(wèn)題。

比如，同樣復(fù)雜的骨科手術(shù)患者中，高水平的三級(jí)醫(yī)院因?yàn)榭梢杂兴x擇，會(huì)傾向于選擇年輕患者收治。而其他相對(duì)一般的二級(jí)醫(yī)院因?yàn)橐惨?ldquo;國(guó)考”要發(fā)展，也要做復(fù)雜手術(shù)，所以三級(jí)醫(yī)院不收或要排隊(duì)等待的70歲、80歲的患者則會(huì)流向這些二級(jí)醫(yī)院。結(jié)果是二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用高企，復(fù)雜病人也無(wú)法獲得最匹配的醫(yī)療服務(wù)，疑難雜癥到三級(jí)的分級(jí)診療初衷落空。

針對(duì)這些弊端，我們?cè)谧龈母镌O(shè)計(jì)的時(shí)候，明確提出要為特殊群體進(jìn)行點(diǎn)數(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)的加成。通過(guò)措施公開，準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴醫(yī)院，我們希望支持什么，保障什么，以減少醫(yī)院收治“輕癥患者”的選擇沖動(dòng)，解除收治“復(fù)雜病人”的后顧之憂。

類似的情況，還有我們所擔(dān)心的DRG/DIP對(duì)外科普遍友好，而對(duì)內(nèi)科支持不足等問(wèn)題，我們都給予針對(duì)性的調(diào)整，提出我們的支持導(dǎo)向。

點(diǎn)數(shù)調(diào)整的四個(gè)方向

第一財(cái)經(jīng)：上海如何進(jìn)行點(diǎn)數(shù)（權(quán)重）調(diào)整，以解決醫(yī)療費(fèi)用支出與成本之間的不匹配的問(wèn)題，體現(xiàn)政策導(dǎo)向？

上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人：經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，上海點(diǎn)數(shù)調(diào)整形成了一套“四向十法”調(diào)整有機(jī)結(jié)合體系，主要基于四個(gè)方向。

第一個(gè)方向是支持醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，這目前主要體現(xiàn)在支持中醫(yī)藥特色服務(wù)發(fā)展上，后續(xù)還會(huì)與國(guó)家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)等醫(yī)改重點(diǎn)掛鉤；

第二個(gè)方向是保障重點(diǎn)人群、重大疾病的就醫(yī)權(quán)益。包括保障老年患者權(quán)益、保障腫瘤、尿毒癥等重大疾病和慢性病患者權(quán)益、保障高齡產(chǎn)婦權(quán)益等；

第三個(gè)方向是提升醫(yī)院收治疑難雜癥的意愿。包括調(diào)高重癥患者、監(jiān)護(hù)室使用患者的點(diǎn)數(shù)；

第四個(gè)方向是支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，鼓勵(lì)新技術(shù)和創(chuàng)新藥械使用。

比如，老年患者通常比非老年患者的病情更復(fù)雜，常伴有并發(fā)癥或合并癥，住院費(fèi)用較高、預(yù)后較差，容易被醫(yī)院推諉。為減少此類風(fēng)險(xiǎn)、保障老年患者權(quán)益，上海按照各醫(yī)院收治老年患者的比例，梯度上調(diào)機(jī)構(gòu)收治65歲以上老年病例的點(diǎn)數(shù)；又如針對(duì)35歲以上產(chǎn)婦，我們承諾醫(yī)院收治高齡產(chǎn)婦，就額外調(diào)高該病例的點(diǎn)數(shù)。

如此，點(diǎn)數(shù)調(diào)整在實(shí)現(xiàn)對(duì)打包付費(fèi)結(jié)構(gòu)優(yōu)化的同時(shí)，也一定程度上減輕了醫(yī)生事后申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的壓力和顧慮。

創(chuàng)新激勵(lì)的四個(gè)舉措

第一財(cái)經(jīng)：上海一直重視生物醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展。為增加基本醫(yī)保對(duì)于創(chuàng)新的支撐力度，上海在支付方式改革上做了哪些創(chuàng)新？

上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人：上海支付改革對(duì)于創(chuàng)新的激勵(lì)一直是旗幟鮮明的，納入激勵(lì)的新技術(shù)范圍主要包括，近三年納入醫(yī)保的談判創(chuàng)新藥、醫(yī)用耗材、新技術(shù)，以及上海創(chuàng)新藥械目錄內(nèi)的創(chuàng)新產(chǎn)品。激勵(lì)的具體措施具體有四：

一是按實(shí)支付，即對(duì)創(chuàng)新藥實(shí)行除外按實(shí)支付，確保醫(yī)院不因費(fèi)用因素影響創(chuàng)新藥品的合理使用。

二是傾斜支付，即提高新技術(shù)應(yīng)用病例支付標(biāo)準(zhǔn)。在病組點(diǎn)數(shù)調(diào)整方案中，上海明確，對(duì)超出病組支付標(biāo)準(zhǔn)30％，且超出部分30％為新技術(shù)應(yīng)用所致的病例，調(diào)高30％的病例點(diǎn)數(shù)。

三是豁免支付，即新技術(shù)應(yīng)用高倍率費(fèi)用病例不設(shè)控制比例。新技術(shù)應(yīng)用往往會(huì)導(dǎo)致病例費(fèi)用偏高。國(guó)家規(guī)范明確，對(duì)高倍率病例（病例費(fèi)用超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)3倍）可以按項(xiàng)目付費(fèi)，但設(shè)置了5％的控制比例。為鼓勵(lì)新技術(shù)應(yīng)用，上海暫對(duì)新技術(shù)應(yīng)用的高倍率病例不設(shè)控制比例，全部按實(shí)支付。此外，在特例單議中，也專門針對(duì)新技術(shù)開設(shè)“綠色通道”，有效解除了醫(yī)院開展新技術(shù)應(yīng)用的后顧之憂。

四是單獨(dú)支付，即成規(guī)模新技術(shù)應(yīng)用可獨(dú)立成組，單獨(dú)進(jìn)行打包付費(fèi)。上海為成規(guī)模新技術(shù)應(yīng)用專門設(shè)置了獨(dú)立成組的通道。在分組方案更新時(shí)，會(huì)開展專項(xiàng)測(cè)算，對(duì)累計(jì)開展病例超過(guò)一定比例，且所應(yīng)用新技術(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用造成較大影響的，可獨(dú)立成組，單獨(dú)確定更高、更合理的點(diǎn)數(shù)和支付標(biāo)準(zhǔn)。

其中，第四點(diǎn)做法從根本上保障應(yīng)用新技術(shù)的病組獲得足額支付補(bǔ)償，并且納入更規(guī)范的新分組評(píng)價(jià)管理體系。目前上海2.0分組方案已新增25個(gè)新技術(shù)獨(dú)立成組，如“神經(jīng)介入治療，血管操作，使用新技術(shù)新項(xiàng)目”組等。

去年，通過(guò)支付改革創(chuàng)新激勵(lì)，上海三級(jí)醫(yī)院累計(jì)獲益50.6億元。其中，創(chuàng)新藥按實(shí)支付占14.3億，傾斜支付占1.4個(gè)億，高倍率病例的豁免支付占32.9個(gè)億， 新技術(shù)組單獨(dú)支付占2.1個(gè)億。

當(dāng)然，新技術(shù)激勵(lì)是一個(gè)不斷完善的過(guò)程，上海相對(duì)更注重激勵(lì)的實(shí)效。從當(dāng)前來(lái)看，支付改革創(chuàng)新技術(shù)激勵(lì)最大難點(diǎn)還是在于創(chuàng)新技術(shù)的認(rèn)定及創(chuàng)新性的評(píng)定，對(duì)于自費(fèi)產(chǎn)品尤是如此。因?yàn)椴皇撬袆?chuàng)新都一定是高耗、高費(fèi)用疊加的，一定有相當(dāng)一部分新技術(shù)是節(jié)省費(fèi)用、替代的?；谛l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，對(duì)于創(chuàng)新技術(shù)的療效價(jià)值評(píng)估還亟待加強(qiáng)。

“打包付費(fèi)，不能不控制自費(fèi)比例”

第一財(cái)經(jīng)：業(yè)界有觀點(diǎn)認(rèn)為，基本醫(yī)保對(duì)住院病例的打包付費(fèi)，限制了自費(fèi)使用，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)新藥品使用、商保介入空間變窄。你如何看待這一觀點(diǎn)？

上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人：我們認(rèn)為，醫(yī)保部門的責(zé)任一方面是基金合理安全使用，不能穿底；另外很重要的一方面是重點(diǎn)保障參保病人的合法權(quán)益，減輕其費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

按病種打包付費(fèi)，如果只打包基金支出費(fèi)用，則有很大可能性是，醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)大幅度增加病人的自費(fèi)費(fèi)用，這樣一方面會(huì)獲取較大自費(fèi)收益，另一方面也會(huì)減少在打包里的費(fèi)用，從而獲得更多醫(yī)保補(bǔ)償。如果這樣，患者負(fù)擔(dān)會(huì)大幅增加，商業(yè)保險(xiǎn)也會(huì)面臨賠付“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管將患者自費(fèi)打包在支付標(biāo)準(zhǔn)里，有可能會(huì)抑制一部分合理的自費(fèi)選擇，但醫(yī)保部門作為主要支付方，應(yīng)該要從整體考量，為患者謀取普適的最大化權(quán)益，不能因?yàn)槿帜康?，放棄七分?jiān)守。

對(duì)于合理的自費(fèi)部分，比如創(chuàng)新藥品的進(jìn)院和使用，我們也正在通過(guò)特例單議、點(diǎn)數(shù)調(diào)整、豁免支付等一系列創(chuàng)新舉措予以解決。

此外，我們也在積極推進(jìn)基本醫(yī)保與商保的有效銜接，但商保產(chǎn)品，包括個(gè)人賬戶購(gòu)買普惠險(xiǎn)產(chǎn)品，如何更好應(yīng)對(duì)打包付費(fèi)下醫(yī)療服務(wù)變化，也需要商保公司等有關(guān)方的主動(dòng)思變。

讓特例單議盡可能成為解除后顧之憂的綠色通道

第一財(cái)經(jīng)：上海如何理解特例單議制度在醫(yī)院補(bǔ)償中的作用？有醫(yī)生反映特例單議申請(qǐng)繁復(fù)，能否通過(guò)自動(dòng)化的手段，主動(dòng)篩選費(fèi)用偏高病例，進(jìn)行特例單議，得到合理補(bǔ)償？

上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人：從國(guó)內(nèi)外實(shí)踐來(lái)看。打包付費(fèi)不會(huì)覆蓋所有病例，一定有臨床客觀存在的病例因?yàn)楦鞣N原因不適合打包，而應(yīng)該按實(shí)支付。這些病例的數(shù)量，不同地區(qū)、不同醫(yī)院可能會(huì)不一樣，高級(jí)別醫(yī)院可能會(huì)多些，目前整體來(lái)看，5%的比例應(yīng)該是足夠的。而特例單議就是滿足這樣臨床實(shí)際需求的一項(xiàng)關(guān)鍵通道機(jī)制。

既然是特例，那一定是由醫(yī)院進(jìn)行選擇發(fā)起的。目前大體程序是，醫(yī)生可能需要經(jīng)歷向科室申請(qǐng)、科室向醫(yī)院醫(yī)保辦申請(qǐng)、院內(nèi)DRG小組論證，再上報(bào)給醫(yī)保部門。醫(yī)保部門組織專家再人工一份份評(píng)審。

前述過(guò)程本身就較為復(fù)雜。而部分地區(qū)還將特例單議與日常審核捆綁在一起，有時(shí)候醫(yī)生辛苦提出的特例單議病例非但拿不到按實(shí)支付，反而會(huì)被“雞蛋里挑骨頭”額外扣了款。也影響了醫(yī)生申報(bào)的積極性，進(jìn)而會(huì)詬病特例單議名不符實(shí)。

今年，國(guó)家醫(yī)保局特別強(qiáng)調(diào)要用足用好特例單議，如果按照國(guó)家要求5％的比例申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h，上海大約每年會(huì)產(chǎn)生16萬(wàn)份、每月會(huì)產(chǎn)生1.4萬(wàn)份特例單議病例。如此大的申報(bào)規(guī)模下，通過(guò)現(xiàn)有的流程，也是無(wú)法完成的一件事情。

為此，結(jié)合解除醫(yī)院申報(bào)和醫(yī)保審核的雙重負(fù)擔(dān)，我們創(chuàng)新探索利用信息化的手段，開通了特例單議“綠色通道”，對(duì)國(guó)家明確的可以納入特例單議的四種情形，通過(guò)專家論證，按照結(jié)算清單可直接抓取的原則，對(duì)規(guī)則一一予以明確，形成了系統(tǒng)可自動(dòng)抓取的字典庫(kù)，符合條件的特例單議病例可走自動(dòng)化評(píng)審，對(duì)于其他申報(bào)病例還可以走人工評(píng)審，從而大大減輕了人力負(fù)擔(dān)，縮短特例單議的評(píng)審時(shí)間。而且因?yàn)橐?guī)則明確，醫(yī)院全部知曉掌握，且醫(yī)院可以設(shè)計(jì)自動(dòng)匹配，特例單議的透明度、規(guī)范性、一致性及效率性也大大提高。

可以走“綠色通道”的特例單議病例大致分為四類：一是使用相關(guān)清單內(nèi)明確的新藥新技術(shù)的病例；二是發(fā)生一定時(shí)間的監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)或發(fā)生中大搶救的急危重癥病例；三是開展雙側(cè)手術(shù)、轉(zhuǎn)科等復(fù)雜病例；四是住院時(shí)間高于全市平均住院時(shí)間一定比例的病例。這個(gè)規(guī)則庫(kù)會(huì)一直補(bǔ)充完善更新。

大家也不用擔(dān)心走信息化 “綠色通道”評(píng)審會(huì)導(dǎo)致特例單議濫用問(wèn)題，因?yàn)橛?%的總量限制，醫(yī)院一定會(huì)加以篩選，選擇最符合醫(yī)院利益的病例進(jìn)行申報(bào)。

此外，病例費(fèi)用審核非常重要，我們不希望審核與特例單議進(jìn)行針對(duì)性的捆綁，而是要求包括特例單議在內(nèi)的所有病例都要加強(qiáng)審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)格處理。目前我們的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)支付改革病例的面上費(fèi)用全審核。

我們盡量使特例單議更加便捷、更加利于操作，以解除醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員收治復(fù)雜病例的后顧之憂，但單靠特例單議機(jī)制也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。醫(yī)療創(chuàng)新及合理醫(yī)療行為的補(bǔ)償，需要更多制度化、常態(tài)化的支持手段。比如新技術(shù)額外支持，點(diǎn)數(shù)額外調(diào)整都會(huì)相應(yīng)地減輕特例單議的數(shù)量和壓力。

支付改革下需要監(jiān)管模式的二次創(chuàng)新

第一財(cái)經(jīng)：按病種打包付費(fèi)后，過(guò)往按項(xiàng)目監(jiān)管的模式還是否有必要堅(jiān)持？隨著支付改革推進(jìn)，對(duì)于基金監(jiān)管帶來(lái)哪些新要求？

上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人：我們認(rèn)為按項(xiàng)目監(jiān)管的模式目前仍有必要。

一則我們還做不到基于醫(yī)療服務(wù)成本的打包付費(fèi)，還是基于醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目累計(jì)的打包付費(fèi)，項(xiàng)目收費(fèi)的合理性對(duì)打包支付標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。目前醫(yī)院醫(yī)療收入和醫(yī)保收入還有較大差別，醫(yī)院的成本核算還有較大的提升空間；

二則當(dāng)前全國(guó)除了個(gè)別城市試點(diǎn)外，大多數(shù)地區(qū)還無(wú)法做到DRG/DIP收付費(fèi)。醫(yī)院向患者收費(fèi)仍沿用按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的思路。所以傳統(tǒng)的按項(xiàng)目為主的基金監(jiān)管思路仍需要堅(jiān)持，去規(guī)范收費(fèi)的合理性。

但DRG/DIP打包付費(fèi)后，一定會(huì)對(duì)基金監(jiān)管帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。比如，此前沒(méi)有針對(duì)病案編碼診斷操作進(jìn)行監(jiān)管，因此針對(duì)低碼高編、分解住院等打包付費(fèi)下出現(xiàn)的“異化”行為缺乏更好的手段，往往只能通過(guò)專家進(jìn)行評(píng)議。

上海對(duì)支付改革下出現(xiàn)的“異化”行為處理態(tài)度是明確的，針對(duì)專家評(píng)議審核中發(fā)現(xiàn)的“高套”“分解”等行為，予以“追一罰三”的處罰，即四倍追回該病例支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用。但目前僅限個(gè)案處理，例數(shù)不多。此外，我們的監(jiān)管部門已經(jīng)開發(fā)相應(yīng)的信息化系統(tǒng)，布置DRG/DIP醫(yī)院自查自糾，都在積極地探索中。

目前，支付改革對(duì)基金監(jiān)管帶來(lái)的主要挑戰(zhàn)有二：一是支付改革下，醫(yī)院“低碼高編”等新的違規(guī)行為需要重視，監(jiān)管人員的專業(yè)能力和認(rèn)定手段普遍不足；二是對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，需要有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)定規(guī)則和處罰標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家醫(yī)保局也意識(shí)到這些問(wèn)題，正在積極研究加以完善。