國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示，截至2024年末，我國60歲及以上人口超過3.1億人。在人口老齡化的大趨勢下，健康管理、醫(yī)療服務、居家養(yǎng)老等需求正在不斷提升，為相關(guān)產(chǎn)業(yè)帶來了巨大的發(fā)展機遇。

與此同時，有關(guān)醫(yī)療、養(yǎng)老和保險制度如何深度、有效融合的問題，成為各級政府、產(chǎn)業(yè)機構(gòu)和相關(guān)企業(yè)關(guān)注的焦點。

商保與醫(yī)保差異化發(fā)展，仍存難題

作為我國打造“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康保險對于滿足多層次醫(yī)療保障需求具有重要作用。然而，相比于全球發(fā)達經(jīng)濟體，我國在商業(yè)健康保險的發(fā)展程度仍然偏低，具有較大的中長期增長空間。

國家金融監(jiān)管總局的數(shù)據(jù)顯示，截至2024年底，我國商業(yè)健康險保費收入規(guī)模達9773億元，同比增長8.2%。相關(guān)機構(gòu)預計，2028年我國商業(yè)健康險保費收入有望達到1.4萬億元。

近期，國家醫(yī)保局正在謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策，引導商保和基本醫(yī)保的差異化發(fā)展。自去年四季度以來，國家醫(yī)保局頻頻表態(tài)力挺商業(yè)健康保險發(fā)展，這或許將極大賦能商業(yè)健康保險，撬動其邁進萬億市場規(guī)模。

在這一背景下，如何提供更多差異化服務，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動，是相關(guān)企業(yè)需要解決的難題，其中涉及定價、核保和理賠三大挑戰(zhàn)。

1、定價問題：由于我國健康險發(fā)展歷程較短，相比于成熟市場，產(chǎn)品定價問題目前仍存在挑戰(zhàn)；

2、核保問題：受制于商業(yè)保險與醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)的分離，健康險前期核保主要依賴客戶自身申報結(jié)果，核保仍是一個具有道德風險的環(huán)節(jié)；

3、理賠問題：險企對客戶歷史健康數(shù)據(jù)的獲取能力有限，理賠仍是一項需要優(yōu)化的事項，包括數(shù)額精準度偏低、理賠結(jié)算流程復雜及客戶體驗不佳等。

此外，在總量超3億的中國老年人口中，90%的人會選擇居家養(yǎng)老。但目前而言，居家養(yǎng)老中的設(shè)施建設(shè)不足、專業(yè)人員短缺、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不暢、經(jīng)濟負擔較重、安全保障欠缺、個性化服務不足等多方面痛點仍亟待解決。

針對這些問題，不同企業(yè)采取何種措施能達成更大成效也十分重要，甚至可能是取得競爭優(yōu)勢的關(guān)鍵。對此，平安健康采取的一個突破點是——醫(yī)險協(xié)同。

平安健康突破點——醫(yī)險協(xié)同

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療興起階段，多數(shù)企業(yè)的業(yè)務模式往往聚焦于醫(yī)藥電商、簡單問診等方面，重商品而輕服務，顧治療而缺預防，只滿足被動需求卻缺乏主動管理。這一模式不僅競爭激烈，且天花板有限。

而隨著大眾對于醫(yī)療健康的需求日漸多樣化，以及醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通的政策支持，醫(yī)險協(xié)同成為了能夠真正實現(xiàn)“健康中國”的可行路徑。眾多保險、醫(yī)療和養(yǎng)老領(lǐng)域相關(guān)機構(gòu)也都在緊鑼密鼓地展開布局，以圖占得先機。

所謂醫(yī)險協(xié)同，指的是保險與醫(yī)療服務業(yè)務的協(xié)同作用，通過健康風險管理、服務流程管理和醫(yī)療質(zhì)量管理等方式共同參與保險保單服務，實現(xiàn)醫(yī)療服務與保險保單在成本及效果上的平衡。

其中，平安健康早在多年前便已意識到醫(yī)險協(xié)同的重要性，并于2021年率先開始轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，深耕"家庭醫(yī)生"、"養(yǎng)老管家"兩大核心戰(zhàn)略，并推動醫(yī)療與保險、養(yǎng)老業(yè)務的融合發(fā)展，形成了一條獨特的發(fā)展道路。

通過與平安集團綜合金融業(yè)務的深度融合，并持續(xù)加深雙向協(xié)同，平安健康形成了"保險+醫(yī)養(yǎng)會員"、"醫(yī)療理賠協(xié)同"、"醫(yī)健權(quán)益服務"三大模式。

1、保險+醫(yī)養(yǎng)會員：以家庭醫(yī)生和養(yǎng)老管家為服務樞紐，對以重疾險為主的健康險客戶，根據(jù)不同保單類型，提供不同醫(yī)健服務；同時，對以年金險和增額壽險為主的儲蓄險客戶，根據(jù)不同保費層級，鏈接差異化的醫(yī)療養(yǎng)老服務，加強保險產(chǎn)品的競爭力。

例如，平安健康協(xié)同平安壽險深化發(fā)展“保險+居家養(yǎng)老"場景，持續(xù)建設(shè)“醫(yī)、住、護、樂”等場景服務體系，為保單客戶提供一站式、差異化的居家養(yǎng)老服務體驗。

2、醫(yī)療理賠協(xié)同：以家庭醫(yī)生為樞紐，為醫(yī)療險等保險客戶提供線上咨詢、線下就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)指引、健康管理等一站式服務，實現(xiàn)精準導醫(yī)、提升客戶健康水平，同時降低二次理賠發(fā)生率。2024年，家庭醫(yī)生服務了209萬該模式保單客戶。

3、醫(yī)健權(quán)益服務：針對醫(yī)療險、意外險、銀行等金融客戶需求，不斷豐富和升級保單中的醫(yī)健服務權(quán)益。此外，持續(xù)強化保單持有人等價值客戶運營，通過居家自測、腫瘤篩查等產(chǎn)品和服務創(chuàng)新，以及主動精準的用戶運營，改善用戶的健康水平，并提升用戶黏性。

通過家庭醫(yī)生和養(yǎng)老管家兩大服務樞紐，憑借“到線”專家問診、“到店”門診預約協(xié)助、住院協(xié)助、“到家”居家護理的四到服務網(wǎng)絡(luò)，平安健康對平安集團2.4億個人金融客戶的服務滲透持續(xù)提升，并實現(xiàn)了從重疾險、百萬醫(yī)療險等險種的協(xié)同，逐漸向儲蓄險等險種協(xié)同創(chuàng)新；從“保險+醫(yī)養(yǎng)會員”等模式向“醫(yī)療理賠協(xié)同”等模式融合創(chuàng)新。

而在B端，平安健康通過打造健康委托管理、會員制健康管理服務、保險+等解決方案，深入研究和挖掘企業(yè)員工健康管理需求，并為其提供檢前、檢中、檢后的管家式健康服務。

2024年，平安健康全面煥新面向企業(yè)及企業(yè)員工的"中國平安企業(yè)健康保障計劃"產(chǎn)品體系，打造健康委托管理、會員制健康管理服務、保險+等解決方案，以更具競爭優(yōu)勢的差異化產(chǎn)品矩陣滿足不同企業(yè)的多元化場景需求。

這種醫(yī)險協(xié)同的發(fā)展模式，需要具備堅實的基本功，為此平安健康苦練多年。

截至2024年底，公司合作醫(yī)院近4000家，合作藥店23.5萬家，合作健康服務供應商10.5萬家，合作體檢供應商近2600家，養(yǎng)老服務供應商超150家，覆蓋體檢、養(yǎng)老、齒科、抗衰、泛健康等多品類及服務形態(tài)。

平安健康的醫(yī)險協(xié)同不僅僅是簡單的服務增值，更打通了不同險種與醫(yī)療服務之間的匹配等問題，在協(xié)同模式、場景融合上都走出了具體的應用，或成為“保險+醫(yī)療+養(yǎng)老”融合發(fā)展路徑的參考范本。

同時，以醫(yī)險協(xié)同模式圍繞個人多元化、差異化的需求落實到其需求周期的每個環(huán)節(jié)，從治“已病”到防“未病”實現(xiàn)線上+線下、院內(nèi)+院外、醫(yī)療+健康的閉環(huán)服務，一定程度上抹平了國內(nèi)醫(yī)療資源分布不均的問題，助力普惠醫(yī)療和健康中國的實現(xiàn)。

模式成效顯現(xiàn)，平安健康年報業(yè)績亮眼

在長期、大量資源的投入下，平安健康也取得了顯著的成效，足以證明醫(yī)險協(xié)同的可行性。這一點，在公司剛剛公布的2024年度業(yè)績報告中已顯現(xiàn)出來。

年報數(shù)據(jù)顯示，2024年平安健康整體實現(xiàn)收入48.1億元，同比增長3%；凈利潤0.9億元，經(jīng)調(diào)整凈利潤1.6億元，均實現(xiàn)扭虧為盈；年度毛利率達31.7%，與上年大致持平。此外，2024年實現(xiàn)經(jīng)營現(xiàn)金流1億元，取得顯著提升。

具體來看，2024年公司綜合金融客戶端（F端）業(yè)務收入達24.2億元，同比增長9.6%。使用了平安集團醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)圈服務的個人綜合金融客戶，其客均合同數(shù)、客均AUM分別為其他個人客戶的1.6倍、3.9倍。

B端業(yè)務實現(xiàn)收入14.3億元，同比顯著增長32.7%。B端業(yè)務付費用戶數(shù)超過581萬人，同比增長13%；累計服務的企業(yè)客戶數(shù)達2049家，同比增加超過500家。

此外，居家養(yǎng)老業(yè)務錄得收入超2.8億元，同比大幅增長超4倍。截至2024年末，公司居家養(yǎng)老服務已覆蓋全國75城，權(quán)益用戶數(shù)較上年大增143%，NPS較2023年末進一步提升。

作為平安集團旗下布局醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)的旗艦平臺，平安健康基于保險基因、醫(yī)療資源和技術(shù)優(yōu)勢，這一模式在后續(xù)深化的過程中所具備的發(fā)展?jié)摿σ彩蔷薮蟮摹?/p>

未來，隨著醫(yī)療健康養(yǎng)老政策紅利的持續(xù)釋放，醫(yī)保、商保市場的發(fā)展逐漸深化，以及企業(yè)在協(xié)同模式和場景融合上的不斷進步，平安健康醫(yī)險協(xié)同模式或?qū)⑷〉眠M一步成果，也將在平安集團“綜合金融+醫(yī)療養(yǎng)老”戰(zhàn)略中發(fā)揮更大作用。