我國65歲及以上的老年人口已達(dá)2.2億，醫(yī)療需求的增加和醫(yī)療費(fèi)用的攀升持續(xù)驅(qū)動(dòng)我國醫(yī)保支付方式改革進(jìn)一步擴(kuò)面、提質(zhì)、增效。

2025年是我國醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵之年。按照既定目標(biāo)，到今年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

近日，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司副司長(zhǎng)徐娜在2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書發(fā)布會(huì)暨趨勢(shì)交流會(huì)上表示，截至目前，全國393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中實(shí)施按病組（DRG）付費(fèi)191個(gè)、按病種分值（DIP）付費(fèi)200個(gè)，天津與上海兼具兩種付費(fèi)模式，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率達(dá)到95%、醫(yī)?；鸶采w率達(dá)到80%。

醫(yī)保支付方式距離實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)僅一步之遙。今年，國家醫(yī)保局將采取統(tǒng)籌推進(jìn)多元化支付體系建設(shè)、加快完善配套管理機(jī)制、著力提升數(shù)智化管理水平舉措等措施，聚焦提質(zhì)增效，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革走深走實(shí)。

老齡化加劇與醫(yī)療費(fèi)用上升

時(shí)隔三年，“深化醫(yī)保支付方式改革”再次被寫入政府工作報(bào)告中，是今年醫(yī)保改革的一個(gè)“重頭戲”。

醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，構(gòu)建以DRG/DIP付費(fèi)為主，按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種方式并存的復(fù)合式支付方式制度。其中，按病種付費(fèi)是當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的主要任務(wù)，DRG/DIP付費(fèi)方式作為我國目前主要推行的兩類按病種付費(fèi)方式，主要針對(duì)的是一般住院病例。

2009年之前，我國基本醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算方式在多數(shù)地區(qū)采用按項(xiàng)目付費(fèi)。隨著基本醫(yī)保全民覆蓋和新一輪醫(yī)改的啟動(dòng)，醫(yī)保支付方式改革被列為新一輪醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一 。2018年國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保支付方式改革駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

醫(yī)保支付方式改革國家試點(diǎn)啟動(dòng)時(shí)，經(jīng)濟(jì)增速、財(cái)政增長(zhǎng)進(jìn)入放緩的新常態(tài)。與此相對(duì)應(yīng)的是，基本醫(yī)?；I資增長(zhǎng)放緩?！吨袊t(yī)療保障支付方式改革發(fā)展報(bào)告（2023~2024）》（下稱“藍(lán)皮書”）稱，職工醫(yī)?；I資與收入掛鉤，近年來，部分地區(qū)為降低企業(yè)成本，調(diào)低了職工醫(yī)保單位費(fèi)率。居民醫(yī)保繳費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政按比例分擔(dān)，隨著人均籌資額的增長(zhǎng)，每年增速日漸趨緩。2018~2022年，基本醫(yī)?；鹗杖朐鏊儆?4.4%降至7.6%。

2023年基本醫(yī)?；鹗杖朐鏊贋?.3%。據(jù)國家醫(yī)保局近日發(fā)布的《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，2024年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入為34809.95億元，同比增速降至約3.9%。

從醫(yī)?；鸬闹С龆丝矗淆g化、慢病化等帶來人群對(duì)健康需求的不斷增強(qiáng)，醫(yī)?；鹈媾R較大支付壓力。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年末，60歲及以上人口31031萬人，占全國人口的22.0%，其中65歲及以上人口22023萬人，占全國人口的15.6%。

藍(lán)皮書預(yù)測(cè)，基于2022年的人口結(jié)構(gòu)保守估計(jì)，10年后，我國65歲及以上人口占比將超過19%。職工醫(yī)保在職退休比有所下降，由2012年的3.00降至2022年的2.76；2023年降至2.71。

與年輕人相比，老年人疾病風(fēng)險(xiǎn)更高。根據(jù)第五次和第六次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，25歲及以上人群兩周患病率隨著年齡增加而不斷升高，65歲及以上人群兩周患病率是全人群的1.8倍以上。從疾病負(fù)擔(dān)來看，慢性病治療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重超過70%。隨著人口老齡化的加速，總體疾病負(fù)擔(dān)將同樣呈加速增長(zhǎng)趨勢(shì)。

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，20年來，醫(yī)療資源增勢(shì)明顯。2002~2023年，總床位數(shù)由314萬張?jiān)鲋?017萬張，年均增長(zhǎng)5.8%。每千人口床位數(shù)由2002年的2.5張?jiān)鲋?2023年的7.2張，年均增長(zhǎng)5.2%。

2005~2021年，全國醫(yī)藥總費(fèi)用規(guī)模持續(xù)攀升，由4662億元增加至41772億元，增加37110億元，增長(zhǎng)近8倍，年均增速達(dá)14.7%，快于同期GDP年均增速（12%）；其中增量的約85%流向醫(yī)院。隨著全國醫(yī)藥總費(fèi)用規(guī)模的擴(kuò)大，年度增量不斷攀升。2010年以前，年度增長(zhǎng)額平均約1000億元；之后年均增長(zhǎng)額升至2000億~3000億元。

醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)規(guī)模擴(kuò)大、需求推動(dòng)下的醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)、醫(yī)保制度運(yùn)行壓力加大，凸顯出醫(yī)保支付方式改革的迫切性。

支付方式改革下一步重點(diǎn)

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng)、藍(lán)皮書主編應(yīng)亞珍表示，當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃收官，各地積累了改革實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，改革成效正在逐步顯現(xiàn)。

徐娜認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)?；肌比匠醪焦糙A：基金運(yùn)行平衡、使用效率提升；醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多醫(yī)保結(jié)余，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)改善；患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，住院自付費(fèi)用穩(wěn)中有降。

與此同時(shí)，支付方式改革目前還有三大挑戰(zhàn)：醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與支付方式管理之間存在矛盾；整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間；改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分。

應(yīng)亞珍分析稱，對(duì)照支付方式改革目標(biāo)，改革實(shí)施中還存在困難和問題，醫(yī)療醫(yī)保相向而行還有差距，醫(yī)?；I資、待遇保障和醫(yī)藥費(fèi)用之間的“三角”不均衡，醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)處在運(yùn)行變化期，監(jiān)管難度加大。

藍(lán)皮書建議，要圍繞改革目標(biāo)，不斷完善實(shí)施策略、方案，采取針對(duì)性措施和手段，如推進(jìn)異地就醫(yī)納入按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)管理；制定基金監(jiān)管規(guī)則，完善智能審核系統(tǒng)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)共體下的多元復(fù)合支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重人群健康，醫(yī)保按健康績(jī)效付費(fèi)。

國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文表示，異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理穩(wěn)步推進(jìn)。截至一季度末，除了6個(gè)省級(jí)統(tǒng)籌省份和11個(gè)不作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)以外，23個(gè)省份的235個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展了省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理，177個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已實(shí)際付費(fèi)。

作為DRG/DIP 2.0版分組方案的五大配套機(jī)制之一，醫(yī)?；痤A(yù)付制度也在快速推進(jìn)，2025年一季度預(yù)付總規(guī)模723億，可有效破解醫(yī)院墊資難題，助力公立醫(yī)院輕裝上陣。