國(guó)家醫(yī)保局21日公布的《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（下稱“快報(bào)”）顯示，截至2024年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)132637.83萬(wàn)人，醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，去年全國(guó)追回醫(yī)保基金275億元，其中通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。

參保率穩(wěn)定在95%，基金年內(nèi)實(shí)現(xiàn)結(jié)余

快報(bào)顯示，截至2024年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)132637.83萬(wàn)人，按應(yīng)參人數(shù)測(cè)算，參保率穩(wěn)定在95%。

在基金收支方面，2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入、總支出分別為34809.95億元、29675.92億元。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入23671.59億元，其中統(tǒng)籌基金收入17368.93億元；基金支出19056.55億元，其中統(tǒng)籌基金支出13205.04億元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入11138.36億元，支出10619.38億元。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保年內(nèi)統(tǒng)籌基金均實(shí)現(xiàn)結(jié)余。

在待遇享受方面，2024年享受住院待遇總?cè)舜?9182.26萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)4.48%，次均住院費(fèi)用8443.63元，其中職工次均住院費(fèi)用為11169.11元，居民為7295.00元。

2024年享受門(mén)診待遇總?cè)舜?6.89億人次，同比增長(zhǎng)37.44%，職工和居民享受門(mén)診待遇人次均超過(guò)30億人次。

中國(guó)醫(yī)保研究會(huì)支付改革專委會(huì)常務(wù)委員蔡海清認(rèn)為，門(mén)診享受待遇人次大幅增長(zhǎng)主要源于門(mén)診統(tǒng)籌工作的全面實(shí)施刺激了門(mén)診就醫(yī)需求，以及老齡化程度逐漸加深，慢性病發(fā)病率明顯提升。“定點(diǎn)零售藥店被納入醫(yī)保體系后，一些慢性病病人直接去門(mén)診就醫(yī)，也會(huì)推高門(mén)診需求量。”

全年追回醫(yī)保基金275億元

醫(yī)?；鸨O(jiān)管日益受到各界關(guān)注?？靾?bào)顯示，2024年全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過(guò)協(xié)議處理挽回基金損失233.63億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，移交司法機(jī)關(guān)1045家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)3638家、移交衛(wèi)生健康等行政部門(mén)9734家。聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。

“智能技術(shù)正在成為醫(yī)?；鸸芾淼暮诵囊?，能夠精準(zhǔn)識(shí)別違規(guī)行為，實(shí)行全流程的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的質(zhì)量和效率。”蔡海清認(rèn)為，未來(lái)進(jìn)一步做好醫(yī)?；鹨?guī)范管理的重點(diǎn)之一就是深化智能監(jiān)管的應(yīng)用，探索AI大模型在病例審核、費(fèi)用監(jiān)測(cè)等場(chǎng)景的應(yīng)用，提升復(fù)雜違規(guī)行為的識(shí)別能力。

國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)人士對(duì)記者表示，智能監(jiān)管追回醫(yī)?；鸬男屎芨?，今年將會(huì)在這方面持續(xù)發(fā)力。