我國公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)體制機(jī)制建設(shè)存在短板，亟待補(bǔ)齊。隨著“十三五”期末小康社會建設(shè)的加速成型，城市人口急劇增加，城市化生活方式將改變千百年來傳統(tǒng)社會的典型特征，全社會公共衛(wèi)生工作也將出現(xiàn)新特點(diǎn)和需求，尤其在疫情應(yīng)急方面我們目前的經(jīng)驗(yàn)還不很足，必須研究借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。由于我國公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)體制建設(shè)涉及中央與地方財(cái)政事權(quán)劃分、財(cái)政資金使用結(jié)構(gòu)、政府與市場關(guān)系，尤其涉及公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)戰(zhàn)略規(guī)劃、資源整合等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)問題，因此既有長期性，又要有緊迫感。美國等西方國家走在我們前列，研究先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)有助于制定良好的政策，推動落實(shí)。

美國公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)常設(shè)體制

美國政府公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)體制分衛(wèi)生部應(yīng)急司和所屬的全國戰(zhàn)略儲備局兩層。公共衛(wèi)生應(yīng)急與準(zhǔn)備事權(quán)歸屬各州，并由聯(lián)邦政府給予應(yīng)急響應(yīng)援助。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生應(yīng)急的部門是準(zhǔn)備與響應(yīng)助理部長辦公室（ASPR，簡稱應(yīng)急司），設(shè)一名助理部長、兩名副助理部長和五大業(yè)務(wù)處，負(fù)責(zé)在全境快速部署公共衛(wèi)生應(yīng)急戰(zhàn)略儲備藥品與器械（MCM），支持、指導(dǎo)各州與地方有效利用資源，并給出建議，它是美國全國基本藥品器械準(zhǔn)備與響應(yīng)的總指揮部。其中在資源管理處下設(shè)全國戰(zhàn)略儲備局（SNS），承擔(dān)向全國應(yīng)急地區(qū)指定地點(diǎn)投送基本醫(yī)療資產(chǎn)使命。參見圖1。

全國戰(zhàn)略儲備局承擔(dān)醫(yī)藥器械戰(zhàn)略采購與儲備，并完成投送任務(wù)。它是聯(lián)邦政府應(yīng)對公共衛(wèi)生安全威脅、支持聯(lián)邦與州和地方快速投送應(yīng)急藥品、基本醫(yī)療用品，部署臨時醫(yī)院（也稱“聯(lián)邦醫(yī)療站”，F(xiàn)MS）及藥品器械的儲備庫，還是聯(lián)邦政府唯一的應(yīng)對生化、輻射、核事故最大醫(yī)療資源，必須在有關(guān)各州醫(yī)療應(yīng)急響應(yīng)手段用盡前發(fā)揮作用。目前有200名簽約職工，各行業(yè)專家云集，下設(shè)信息與規(guī)劃處、管理與業(yè)務(wù)處、運(yùn)營物流處、科技處、戰(zhàn)略物流處等。其中運(yùn)營物流處負(fù)責(zé)全國各地藥品、器械、疫苗的存貨保管，采購急需儲備藥品與器械，充分保證應(yīng)急醫(yī)藥器械品種，保證各級防疫機(jī)構(gòu)得到補(bǔ)充供應(yīng)。戰(zhàn)略物流處負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生體系、聯(lián)邦機(jī)關(guān)和私營企業(yè)間的關(guān)系協(xié)調(diào)，促進(jìn)應(yīng)急響應(yīng)信息分享、優(yōu)化應(yīng)急醫(yī)藥器械分配方案，組織儲備計(jì)劃。全國戰(zhàn)略儲備局主要功能如下：

第一，在全國建設(shè)戰(zhàn)略藥品器械儲備是公共衛(wèi)生疫情應(yīng)急響應(yīng)的基礎(chǔ)工作。

全國戰(zhàn)略儲備局管理兩類醫(yī)藥器械儲備計(jì)劃，一是應(yīng)急藥包計(jì)劃，是疫情應(yīng)急響應(yīng)的第一位手段，在啟動州疫情響應(yīng)后立即起運(yùn)，可在12小時內(nèi)投送至美國全境任何疫區(qū)，稱為“12小時應(yīng)急藥包”（12-Hour Push Package）。藥包單重50噸，平時存儲于美國境內(nèi)12個地點(diǎn)，總價值占全局戰(zhàn)略儲備資產(chǎn)的6%。單個應(yīng)急包可裝備供疫區(qū)30萬人10天用量的應(yīng)急藥品和器械、注射用藥和備品、化學(xué)解毒劑與有關(guān)備品、航空管理備品、醫(yī)療與外科備品。單個應(yīng)急藥包運(yùn)量可供九輛半拖掛卡車或一架大型寬體客機(jī)裝載，需要130個集裝箱，接收、暫存與儲備占地面積1.2萬平方英尺。

二是存貨包計(jì)劃（VMI packages）。由零售藥商分散管理，為定制規(guī)格，針對可疑或確認(rèn)的生物毒劑或化學(xué)毒劑分裝儲存。根據(jù)全國戰(zhàn)略儲備局藥典，藥包和應(yīng)急響應(yīng)儲備品種包括應(yīng)對A類毒劑、化學(xué)神經(jīng)毒劑藥物，以及跨政府部門委員會推薦的專門儲備藥物與器械。具體包括一般藥品、抗生素、化學(xué)毒劑解藥、疫苗與抗病毒藥和抗毒素、其他急救藥物、第四類管理備品、航空管理備品、輻射與燒傷及炸傷用藥、創(chuàng)傷救護(hù)藥品等。

第二，應(yīng)急響應(yīng)須首要保證及時投送醫(yī)藥器械能力。

衛(wèi)生部應(yīng)急司建立了在疫情發(fā)生后數(shù)小時內(nèi)調(diào)動全國醫(yī)生、裝備、醫(yī)藥器械的能力，要求合同運(yùn)輸公司，具備在最嚴(yán)苛?xí)r間要求條件下調(diào)動資源和應(yīng)急響應(yīng)能力，而且經(jīng)常突然進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演習(xí)和訓(xùn)練，檢驗(yàn)運(yùn)輸公司在極端環(huán)境下向疫區(qū)投送急救醫(yī)藥器械的效能和安全性。承運(yùn)項(xiàng)目除了目錄戰(zhàn)略儲備物資，還承擔(dān)著與疫情有關(guān)的非目錄藥品采購、物資投送與分裝任務(wù)，以滿足應(yīng)急響應(yīng)特殊需求。此外需完成疫區(qū)臨時儲備分庫建立、分發(fā)藥品器械，向各地派駐疫情防控人員，控制藥品器械質(zhì)量等任務(wù)，其中藥品與器械采購指南由“公共衛(wèi)生應(yīng)急藥械處”（PHEMCE）制定。

第三，迅速投送臨時醫(yī)院（FMS）提升疫區(qū)疫情應(yīng)急響應(yīng)能力。

這類臨時醫(yī)院必須能夠迅速擴(kuò)大醫(yī)療能力、便于組裝、建設(shè)快捷，須具備六大特點(diǎn)：一是隨疫情等級提升可擴(kuò)大規(guī)模；二是可隨意組合；三是適應(yīng)全境各種地理環(huán)境運(yùn)輸；四是快速組裝；五是資源可預(yù)計(jì)，能夠?yàn)?50名病人提供三天內(nèi)的緊急救護(hù)；六是適用任何年齡人群。全國戰(zhàn)略儲備局依照疫區(qū)請求部署臨時醫(yī)院，建成后迅即移交給全國醫(yī)療救災(zāi)體系（NDMS）所屬醫(yī)療救援隊(duì)（DMAT）開展救治救護(hù)。

目前美國衛(wèi)生部常備采購量為135套，可提供3.45萬個病床。臨時醫(yī)院的后備藥物器械儲備分三類進(jìn)行管理，一是戰(zhàn)略儲備局直接控制儲備資產(chǎn)的90%；二是有管理存貨約占戰(zhàn)略儲備局總資產(chǎn)的4%，所有權(quán)歸政府，但存放在零售藥商庫房。三是疫苗、抗病毒藥和抗毒素。一旦全國戰(zhàn)略儲備局倉庫中缺少某種必需藥品，即由聯(lián)邦退伍軍人事務(wù)部從私營藥商采購，完成投送。

例如，在2017年瑪利亞颶風(fēng)過后，全國戰(zhàn)略儲備局共向?yàn)?zāi)區(qū)提供了450萬美元救災(zāi)醫(yī)療裝備，其中包括240萬美元疫苗、50萬美元醫(yī)療用品、17.7萬瓶飲用水、4.2萬份快餐，還部署了6所擁有1500個床位、必備藥品和醫(yī)療用品的臨時醫(yī)院，同時建立了一座1000平方英尺的倉庫，提供醫(yī)療后勤保障，實(shí)際共為3.5萬名受災(zāi)人員提供了應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)。

第四，必須制定滿足迅速處置疫情的應(yīng)急藥物和器械的可行投送方案。

應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃根據(jù)美國國土安全部城市區(qū)域安全計(jì)劃（UASI）能力要求，以炭疽病疫情暴發(fā)為假設(shè)條件，制定60天疫情期應(yīng)急響應(yīng)投送方案，目的是形成大規(guī)模預(yù)防性投藥和治療能力。一是根據(jù)不同條件要求，制定從藥物器械出庫到指定地點(diǎn)、完成向疫區(qū)移交的最短投送時間方案。二是方案專家需親自到高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域?qū)嵉夭樵L，向州應(yīng)急部門介紹方案、征求意見、完善方案。州與地方公共衛(wèi)生規(guī)劃、安全與執(zhí)法、交通運(yùn)輸、應(yīng)急管理部門需到會討論，內(nèi)容主要涉及聯(lián)邦、州與地方應(yīng)急能力與責(zé)任劃分。三是形成衛(wèi)生部與各有關(guān)州應(yīng)急醫(yī)療救援備忘錄，其中必須明確大規(guī)模緊急救援事項(xiàng)對聯(lián)邦和州雙方的職責(zé)要求。2018財(cái)年全國戰(zhàn)略儲備局與13個州完善了遠(yuǎn)距離投送時間表，進(jìn)行了9次沙盤推演。2020財(cái)年還將與其他31個州共同完善個別方案，力爭將應(yīng)急醫(yī)藥器械投送時間從24小時壓縮到8小時以內(nèi)。

第五，必須注重平時戰(zhàn)略儲備藥物的周轉(zhuǎn)替換和應(yīng)急演習(xí)。

通常美國醫(yī)療用藥儲備量為30天以內(nèi)，全國戰(zhàn)略儲備局預(yù)算撥款大部分用于采購和儲存各種應(yīng)急藥品器械，衛(wèi)生部為此制定了70億美元的供應(yīng)計(jì)劃。目前全國戰(zhàn)略儲備局通過市場采購，共儲存了938類醫(yī)藥器械中的98%，保證庫存精確率達(dá)到99.89%，未發(fā)生過任何不合規(guī)、安全和環(huán)境儲備損失；同時還與FDA配合，利用替換標(biāo)簽手段，對超出有效期，但符合繼續(xù)儲備的藥物重新檢測，延長有效期12~24個月，延長儲備器械有效期4~10年以上。此外重視平時公共衛(wèi)生應(yīng)急事件演練，2018財(cái)年有7937人次參與全國戰(zhàn)略儲備局公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)演習(xí)。

第六，必須重視組織和調(diào)動市場力量提升應(yīng)急儲備能力。

美國有關(guān)產(chǎn)業(yè)與貿(mào)易協(xié)會影響巨大，衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)分銷協(xié)會（HIDA）、國際安全裝備協(xié)會（ISEA）、衛(wèi)生救護(hù)分銷協(xié)會（HDA）、全國連鎖藥店協(xié)會（NACDS），以及衛(wèi)生救護(hù)供應(yīng)鏈協(xié)會（HSCA）等著名協(xié)會，吸納了許多集團(tuán)采購組織（GPO）會員。全國戰(zhàn)略儲備局依靠協(xié)會網(wǎng)絡(luò)完善了對供應(yīng)鏈存貨和績效的監(jiān)測，改善了采購渠道，提高了公眾獲得醫(yī)療手段（MCM）的程度，加快了醫(yī)療措施、信息和物資的流通和傳遞，提高了分配應(yīng)急物資的響應(yīng)時間和數(shù)量，并打擊了囤積居奇行為。例如，僅衛(wèi)生救護(hù)供應(yīng)鏈協(xié)會（HSCA）企業(yè)年醫(yī)藥器械采購額即高達(dá)2000億美元，對于國際國內(nèi)價格、供應(yīng)品種和時間等市場條件影響巨大，是政府采購依托的重要對象。通過協(xié)會渠道能及時了解市場，完善應(yīng)急響應(yīng)方案。2018財(cái)年全國戰(zhàn)略儲備局與有關(guān)協(xié)會舉辦了3次大型研討班，與醫(yī)療行業(yè)舉行了21次專題會議，廣泛交流有關(guān)公共衛(wèi)生醫(yī)療以及應(yīng)急響應(yīng)政策問題。

第七，高度重視財(cái)政對地方公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)的財(cái)力支持。

美國衛(wèi)生部為了改善應(yīng)對全國疫情準(zhǔn)備、人為衛(wèi)生災(zāi)害威脅、提高應(yīng)對疫情能力，設(shè)立了“公共衛(wèi)生與社會服務(wù)應(yīng)急資金”（PHSSEF）賬戶，資金屬于聯(lián)邦政府財(cái)政年度撥款，主要用于四大領(lǐng)域：恐怖主義與其他公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備與應(yīng)對、衛(wèi)生反情報(bào)建設(shè)、衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)安全，以及衛(wèi)生部應(yīng)對流感準(zhǔn)備與響應(yīng)。

近年來美國公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)行動預(yù)算持續(xù)增加。2020財(cái)年“公共衛(wèi)生與社會服務(wù)應(yīng)急資金”資金總額度為26.67億美元，比上年增加3513.3萬美元。從預(yù)算結(jié)構(gòu)看，應(yīng)急司總預(yù)算同比增加10%（2590萬美元），其中全國戰(zhàn)略儲備局預(yù)算占應(yīng)急司的23.97%，即約為四分之一，總額達(dá)到6.2億美元。另外還減少了另一科目“醫(yī)院準(zhǔn)備計(jì)劃”資金700萬美元，將其中的2.315億美元撥給各州合作應(yīng)急基金使用。預(yù)算資金主要用于采購新藥、維持應(yīng)急響應(yīng)能力、彌補(bǔ)儲備不足。資金支配權(quán)限限于衛(wèi)生部部長、應(yīng)急司助理部長、行政助理部長(ASA)三人。

重視城市應(yīng)急響應(yīng)體制機(jī)制建設(shè)

小康社會必須重視城市應(yīng)急響應(yīng)體制機(jī)制建設(shè)。近年來中央財(cái)政醫(yī)療健康支出逐年遞增，支出結(jié)構(gòu)優(yōu)化，2018年全國財(cái)政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出15291億元，占全國財(cái)政支出的7.3％。然而此次疫情暴露出了我國有關(guān)疫情應(yīng)急響應(yīng)體制機(jī)制的缺失，必須盡快補(bǔ)上。

一是需盡快制定并頒布立法。目前我國應(yīng)對疫情的主要依據(jù)是2003年國務(wù)院令第376號公布、2011年1月8日《國務(wù)院關(guān)于廢止和修改部分行政法規(guī)的決定》修訂的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，亟待修訂成法并明確央地事權(quán)劃分、確定財(cái)政資金來源、細(xì)化分工、明確儲備體制等內(nèi)容，細(xì)化內(nèi)容使之可操作。

二是需制定戰(zhàn)略與發(fā)展規(guī)劃。按照國際經(jīng)驗(yàn)、城市化水平、社會發(fā)展要求、財(cái)政可承受能力進(jìn)行科學(xué)測算，分階段試點(diǎn)建設(shè)。在“十四五”期間，必須著眼于建立長期、可靠的公共衛(wèi)生疫情應(yīng)急響應(yīng)體制機(jī)制，逐步形成公共衛(wèi)生系統(tǒng)與潛在疫區(qū)獨(dú)立應(yīng)對大型疫情突發(fā)事件的能力。美國實(shí)行聯(lián)邦制，公共衛(wèi)生應(yīng)急體制建設(shè)重心在各州與地方，但是聯(lián)邦財(cái)政支持對于各地應(yīng)對大型公共衛(wèi)生疫情顯然十分必要。我國幅員遼闊，東西部人口分布差異大，應(yīng)急響應(yīng)體制建設(shè)尤其要重視東、中部大都市區(qū)疫病的應(yīng)對，可依托國家中心城市體系，劃大區(qū)建設(shè)公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)中心機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍和醫(yī)藥器械儲備體系，理順與省、縣兩級地方響應(yīng)機(jī)構(gòu)的關(guān)系，構(gòu)成大區(qū)、省、縣三級協(xié)同、共同負(fù)責(zé)完成本區(qū)域應(yīng)急響應(yīng)任務(wù)的公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)體系，簡化目前的應(yīng)急層級。

三是強(qiáng)化應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，重視藥品器械儲備體系建設(shè)，重視精準(zhǔn)投送能力建設(shè)。隨著我國小康社會城市化水平不斷提升，各類城市公共衛(wèi)生應(yīng)急事件將出現(xiàn)多樣化和數(shù)量不斷上升趨勢，2003年“非典”疫情和如今的新冠肺炎疫情即為明證。

四是注重發(fā)揮財(cái)政支持的作用，應(yīng)急資金?？顚Ｓ茫瑖?yán)禁挪用。依法劃分央地公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)事權(quán)，加大地方在防控疫情方面的責(zé)任，中央給予地方相應(yīng)財(cái)力轉(zhuǎn)移支付，并建設(shè)最后的疫情響應(yīng)手段和力量。

五是重視運(yùn)用市場力量，通過體制機(jī)制建設(shè)，規(guī)劃并動員醫(yī)療行業(yè)和其他有關(guān)行業(yè)協(xié)會，積極參與公共衛(wèi)生疫情應(yīng)急響應(yīng)體系建設(shè)。

（作者系上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共政策與治理研究院首席專家、副院長。本文受2018年國家社科基金資助）