編者按：

到今年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)將全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，這項改革對促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用，但仍面臨諸如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)?；鹗褂眯?、參保人員滿意度等多方面的挑戰(zhàn)。

近期，第一財經(jīng)啟動“醫(yī)保支付方式改革大調(diào)研”，前往江蘇、河南、安徽等地進(jìn)行采訪，廣泛聽取醫(yī)保管理者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及參保人員的意見和建議，旨在全面了解醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，深入探討改革進(jìn)程中遇到的挑戰(zhàn)與問題，以期為改革凝聚更多的社會共識，促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展。相關(guān)報道將陸續(xù)發(fā)布。

深化醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)保改革的一項重要任務(wù)，寫入了二十屆三中全會決定中。按照既定的日程表，到2024年年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按病種或病組付費(fèi)方式改革。

從啟動試點(diǎn)到全覆蓋的5年間，按病組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革對促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極的作用。但也像其他DRG付費(fèi)先行國家一樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革的過程中出現(xiàn)了諸多的“異化”行為，如分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、挑選輕癥、推諉重癥、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁、不合理的績效分配等問題，讓一線醫(yī)護(hù)人員“叫苦”，也損害了參保人的利益。

第一財經(jīng)在地方采訪時發(fā)現(xiàn)，近來醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對支付方式改革的“異化”行為突出體現(xiàn)為“沖量”，即醫(yī)院過度擴(kuò)大醫(yī)院服務(wù)量，在地方醫(yī)?；鹪鏊俜啪彽那闆r下，“沖量”引發(fā)全國多地DRG/DIP的點(diǎn)值貶值（實(shí)行費(fèi)率法的地區(qū)體現(xiàn)為基準(zhǔn)費(fèi)率下降）。

中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度沖量將使醫(yī)保支付改革陷入“死亡螺旋”困境，在基金總量不變或增長率低于沖量增長率的情況下，點(diǎn)值貶值，所有醫(yī)院利益都會受損，主動控費(fèi)才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP支付方式改革下的最優(yōu)選擇。

7月23日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》。

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對第一財經(jīng)表示，DRG/DIP2.0版通過更加科學(xué)的分組規(guī)則在一定程度上規(guī)避了醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖量的風(fēng)險，但若要更加有效抑制這種行為，需要醫(yī)保醫(yī)療改革的協(xié)同，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起定期的信息溝通機(jī)制，地方醫(yī)保部門也需要創(chuàng)新監(jiān)管模式。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)“異化”行為為何產(chǎn)生

DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，根據(jù)疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況形成不同的診斷相關(guān)組，每一個診斷相關(guān)組確定統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；DIP付費(fèi)，即按病種分值付費(fèi)，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計算分值點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)。

國家醫(yī)保局于2019年啟動了DRG/DIP的支付方式試點(diǎn)；2021年11月提出《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，逐步在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作。

國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截至目前，已有384個統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP支付方式改革，占比超過90%，其中26個省份所有的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了支付方式改革的全覆蓋。改革地區(qū)參保人員個人負(fù)擔(dān)一年累計約減少215億元。

現(xiàn)實(shí)中，DRG/DIP的支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有的管理模式、盈利模式、績效考核制度都形成了新的挑戰(zhàn)，出現(xiàn)了一些醫(yī)療行為的扭曲，比如業(yè)內(nèi)流傳的“醫(yī)生不敢看病了”“一手拿手術(shù)刀，一手拿計算器”，推諉“低分”病人等，同時有醫(yī)療機(jī)構(gòu)也表示，醫(yī)院出現(xiàn)虧損、DRG/DIP限制新技術(shù)發(fā)展等。

廖藏宜認(rèn)為，DRG付費(fèi)改革引發(fā)的醫(yī)療服務(wù)不良行為，本質(zhì)上是原有醫(yī)保各類違法違規(guī)行為的“延續(xù)”，是DRG明確病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消極應(yīng)對行為，醫(yī)療資源不合理利用加劇，在浪費(fèi)資源的同時加重了患者負(fù)擔(dān)，損害了參保人合法利益。

一位地方三甲醫(yī)院院長對第一財經(jīng)表示，按項目付費(fèi)實(shí)行了幾十年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對于DRG/DIP支付改革后確實(shí)有不太適應(yīng)之處。

一位資深的醫(yī)療問題研究者表示，現(xiàn)在臨床已經(jīng)出現(xiàn)很多讓“老醫(yī)生”們“嘆為觀止”的醫(yī)療行為，有臨床醫(yī)生對一些本可以保守治療的疾病采用了花費(fèi)更加高昂的治療方法，因為DRG/DIP規(guī)則規(guī)定，手術(shù)組的費(fèi)用要高于操作組，操作組又高于保守治療組，所以醫(yī)生會選擇比較高的組別來為病人醫(yī)治。

有些地方還出現(xiàn)了“非醫(yī)囑出院率”高漲的情況。“有醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生和收費(fèi)護(hù)士就站在病人的病床前，盯著收費(fèi)系統(tǒng)來做診療決策，當(dāng)醫(yī)療資源消耗快達(dá)到醫(yī)保定價天花板，就和病人說必須出院了，如果不出院明天醫(yī)保就不給你報銷了，讓患者和家屬自己主動要求出院而非醫(yī)囑出院。”上述研究者說。

現(xiàn)實(shí)中，也有一些地方由于DRG/DIP支付改革規(guī)則制定得不合理，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分內(nèi)卷，從而出現(xiàn)了推諉病人等不良后果。具體表現(xiàn)為部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對資源消耗高、治療難度大或是潛在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的重癥患者時，可能會選擇拒收或是推諉這些患者。

記者在與醫(yī)院院長交流時，院長們均表示，公立醫(yī)院一定不能拒收患者，同時也希望醫(yī)保部門能夠進(jìn)一步完善規(guī)則，對這類收進(jìn)來可能就要科室貼錢治病的病例能夠有特殊的支付方式。

而此次通知中就提出，對因住院時間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

如何避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)“沖量”

全國很多地區(qū)都出現(xiàn)了DRG/DIP的點(diǎn)值（分值單價）快速貶值。從DRG/DIP原理上來看，點(diǎn)值（分值單價）的大小主要與醫(yī)?；鸬谋P子和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量相關(guān)。

廖藏宜認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“沖量”沖動來自于對DRG/DIP支付方式改革定價邏輯的不了解。

以DIP為例，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，DIP付費(fèi)下，過度控費(fèi)會降低全市DIP病種的基準(zhǔn)分值，從長遠(yuǎn)來看不利于自身利益最大化。但實(shí)際上，在DIP付費(fèi)下，控費(fèi)是單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最優(yōu)博弈選擇，控費(fèi)雖然降低基準(zhǔn)分值，但在基金總量不變或增加的情況下，能夠增加分值單價，從而讓所有醫(yī)院都得利。

“我對支付方式改革期待的一種理想狀態(tài)是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照DRG/DIP的要求去提高技術(shù)和服務(wù)水平，同時提高內(nèi)部管理來控制不合理的服務(wù)，醫(yī)保部門能夠按照我們提供的合理服務(wù)來支付，不要讓醫(yī)院虧損。”上述地方三甲醫(yī)院院長說。

“面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沖量沖動，醫(yī)保部門應(yīng)該建立一套與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通對話的機(jī)制，及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報醫(yī)?；疬\(yùn)行和點(diǎn)值下降的情況，這樣有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的行為，從而避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因信息不對稱而引發(fā)的點(diǎn)值下降。”國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說。

這位相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，要避免點(diǎn)值下降首先是要把醫(yī)保基金總額預(yù)算做足，從源頭杜絕“錢不夠分”的問題，其次就是要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的及時溝通，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)知道盲目沖點(diǎn)數(shù)并不劃算，最終得不到它想要的利潤，同時還要完善配套政策，比如DIP技術(shù)規(guī)范一個月一結(jié)算，不再是等到年底清算，這樣醫(yī)院就能及時發(fā)現(xiàn)點(diǎn)值的下降，從而及時糾正它的醫(yī)療行為。

加強(qiáng)三醫(yī)改革協(xié)同是解決支付方式改革中各種矛盾的必由之路。通知提出，各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步落實(shí)關(guān)于向社會公布醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等要求，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”,提高工作透明度。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門及時、全面、準(zhǔn)確通報本地區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行整體情況、分項支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通， 形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。

廖藏宜認(rèn)為，醫(yī)院要避免走入這種“死亡螺旋”的困境，必須要有正確的盈虧觀。醫(yī)?；鹬唤鉀Q了醫(yī)院的收入端問題，盈虧主要與醫(yī)院的成本支出相關(guān)，醫(yī)院必須形成成本管控的意識，不能再一味地想要過度醫(yī)療或是盲目擴(kuò)張。同時，醫(yī)保通過戰(zhàn)略購買去引導(dǎo)醫(yī)院，并對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，也不應(yīng)是硬性的行政強(qiáng)約束，而應(yīng)是一種正向的經(jīng)濟(jì)激勵引導(dǎo)。