“介于基本醫(yī)保與純商業(yè)保險之間，惠民保在制度設(shè)計上作為多層次醫(yī)療保障體系的中間層被寄予厚望。但目前，惠民保的保障覆蓋還太狹小，沒有很好體現(xiàn)補(bǔ)充險的保障效果和銜接作用。對于大多數(shù)參保人而言，甚至可以說是在‘做公益’，參保的獲得感微乎其微。作為指導(dǎo)部門負(fù)責(zé)人，這兩年我一直在思考一個問題：如何擴(kuò)大惠民保的受益范圍?！?/p>

在近日舉辦的第二屆灣區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)同發(fā)展大會上，南方某市醫(yī)保局副局長再次提到了惠民保賠付不均，低人群獲益導(dǎo)致的運(yùn)營困境。

即將進(jìn)入發(fā)展的第十個年頭，“低保費(fèi)”“高保額”和“高賠付率”已成為惠民保產(chǎn)品的“基本屬性”。但與業(yè)界最初擔(dān)憂有所不同的是，一年期的惠民保產(chǎn)品保險責(zé)任調(diào)整的靈活度較高。在50%~90%的賠付率之下，絕大多數(shù)惠民保產(chǎn)品平安度過了“七年之癢”。

有深度參與到多地惠民保產(chǎn)品運(yùn)營的業(yè)界人士告訴第一財經(jīng)，目前，絕大多數(shù)政府主導(dǎo)的惠民保產(chǎn)品基本可以維持整體盈虧持平，有的產(chǎn)品上一年略有赤字，下一年便能扭虧，有的產(chǎn)品則略有結(jié)余。至于公眾廣泛關(guān)注的七十余款惠民保產(chǎn)品停運(yùn)現(xiàn)象，更多是在政府主導(dǎo)下的產(chǎn)品整合。

但維持微利可持續(xù)的另一面，則是前述南方城市醫(yī)保局副局長所憂慮的“受益面窄”。

一方面，年輕人和“小病”患者，難以從惠民保中獲益。作為普惠型保險，惠民保讓老年群體和既往癥群體擁有購買商業(yè)保險的機(jī)會。隨著更多帶病體投保，保險公司只能通過提高產(chǎn)品賠付門檻或者“寬進(jìn)嚴(yán)出”的方式，減少賠付壓力。

相較于競品“百萬醫(yī)療險”，惠民保產(chǎn)品往往會對醫(yī)保內(nèi)和醫(yī)保外費(fèi)用分設(shè)免賠額，這進(jìn)一步提高了參保人理賠門檻。由于無法從投保中獲益，近年來，一些地方惠民保項目出現(xiàn)了參保率的下滑，部分年輕人“脫落”，惠民保的逆向選擇問題愈發(fā)嚴(yán)峻。

另一方面，惠民保覆蓋病種有限，發(fā)病率高的疾病也可能無法獲得相應(yīng)更高的賠付。

一篇由對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授、副院長孫潔等今年發(fā)表的研究文章指出，依據(jù)《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》，通過測算惠民保覆蓋不同主要診斷大類（MDC），從整體上看，在26組MDC中，僅有6組MDC的惠民保覆蓋費(fèi)用占比超過20%，且有50%的疾病惠民保覆蓋費(fèi)用占比不足10%，表明惠民保對大多數(shù)疾病不存在保障功能。

該研究舉例稱，以“急性白血病的化學(xué)治療”病組為例，測算結(jié)果顯示，此類人群以2%的病例數(shù)量消耗了32%的惠民保資金。此外，惠民保賠付較高的疾病，還包括先期分組疾病、燒傷、骨髓增生疾病和功能障礙、低分化腫瘤等發(fā)病率極低的疾病。

從補(bǔ)充險的角度，珠海醫(yī)療保險研究會首任會長、珠海市人社局原副局長張笑天在前述論壇上還提到，惠民保的保障重點(diǎn)理應(yīng)是基本醫(yī)保之外的“兩端”：一端是重大疾病、創(chuàng)新藥物；另一端是健康管理。理想狀態(tài)下，還應(yīng)當(dāng)將“保病”、“保藥”和“保健康”相結(jié)合，滿足管理式醫(yī)療的發(fā)展需求。目前，這兩端的保障均有很大的提升空間。

“惠民保誕生之初，市面上還沒有很好的商業(yè)健康險產(chǎn)品，所以它在保障責(zé)任方面不得不貼基本醫(yī)保、貼大病，這導(dǎo)致惠民保沒有完全與基本醫(yī)保形成錯位發(fā)展的格局，對醫(yī)保外費(fèi)用和創(chuàng)新產(chǎn)品覆蓋有限；但與此同時，惠民保作為創(chuàng)新藥企鏈接支付端的一種方式，在最初產(chǎn)品設(shè)計時，不可避免地帶有藥險較強(qiáng)的逐利傾向，這也不符合惠民保普惠型保障的定位?！蔽錆h大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展研究院副院長、健康經(jīng)濟(jì)與管理研究中心執(zhí)行主任王健進(jìn)一步表示。

按病組（DRG）/病種分值（DIP）醫(yī)保支付方式改革下，惠民保的受益面或?qū)⒃俣取笆湛s”。

“按病組打包預(yù)支付”模式下，基本醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式發(fā)生改變，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者間的付費(fèi)方式?jīng)]有發(fā)生改變。截至目前，包括惠民保在內(nèi)的商保產(chǎn)品不能直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，只能報銷患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的自費(fèi)部分。

也就是說，當(dāng)一名住院患者選擇了醫(yī)保，其自費(fèi)部分也將納入醫(yī)院DRG/DIP結(jié)算收入，醫(yī)生出于控費(fèi)考慮，在診療過程中可能傾向于限制患者自費(fèi)（含商業(yè)保險）使用醫(yī)保目錄外的藥械，尤其是創(chuàng)新藥。這樣，惠民保的“補(bǔ)充”效果就可能無用武之處。

在此背景下，多名業(yè)界專家將視線放在了按病種（組）付費(fèi)上。

“惠民保作為社商融合類險種，其發(fā)展需要獲得商業(yè)的可持續(xù)性和保障的全面性。要想實(shí)現(xiàn)前述兩個目標(biāo)，需要惠民保在產(chǎn)品設(shè)計、保障邏輯等方面，與基本醫(yī)保相銜接。在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮商保公司的控費(fèi)優(yōu)勢?！碧┛等藟劢】惦U事業(yè)部總經(jīng)理李明強(qiáng)說。

他認(rèn)為，醫(yī)保擅長宏觀管理，做總額預(yù)算，推進(jìn)按病組付費(fèi)的支付方式改革，而商保擅長做微觀管理，即管理式醫(yī)療，也包括建病種管理。換言之，病種管理或許可能成為基本醫(yī)保與商保之間的一個銜接點(diǎn)。

對于“如何擴(kuò)大惠民保的受益范圍”這一問題的答案，他給到的思考結(jié)果是：推動按疾病費(fèi)用支付的惠民保模式向按病種（組）支付的惠民保模式轉(zhuǎn)變。

孫潔是全國較早提出“將DRG/DIP支付方式引入惠民?！钡膶W(xué)者。她在前述文章中詳細(xì)闡釋稱：在按病組支付模式下，決策者可以在惠民保產(chǎn)品設(shè)計階段，決定納入賠付范圍的疾病，并自由調(diào)整各類疾病的賠付金額，對不同病組予以“定額給付”。這一模式能夠更全面地考慮到所有年齡段人群的發(fā)病率情況，使不同人群對產(chǎn)品均產(chǎn)生獲得感。同時，以病組作為連接點(diǎn)，使惠民保的保障邏輯與醫(yī)保一致，有效填補(bǔ)基本醫(yī)保和大病保險保障不足的部分。

為了證明按病組支付模式惠民保產(chǎn)品形態(tài)的優(yōu)勢，孫潔還將傳統(tǒng)惠民保與按病組支付模式的惠民保進(jìn)行對比，觀察不同方式對于不同人群的賠付情況。

模型評估結(jié)果顯示：按病組支付模式惠民保使得0~39歲的年輕群體獲得賠付的人數(shù)比例從傳統(tǒng)賠付的5%上升至18%以上。與傳統(tǒng)惠民保相比，按病組支付模式使得年輕群體的獲賠人數(shù)得到明顯提升，在成本可控的范圍內(nèi)有效擴(kuò)充了對年輕群體的保障。

“如果惠民保和基本醫(yī)保的支付改革方向能夠有效銜接，也可以避免惠民保產(chǎn)品與其他商業(yè)健康險產(chǎn)品在定位上的沖突，鞏固其普惠型補(bǔ)充險的定位。但暢通銜接聯(lián)通的一個關(guān)鍵前提在于推動醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享?！蓖踅≌f。