我國首個基本醫(yī)保參保長效機制推出，以進一步鞏固發(fā)展全民參保成果，讓全民醫(yī)保更好保障病有所醫(yī)。

8月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（下稱《指導意見》），國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風會，介紹《指導意見》有關(guān)情況?！吨笇б庖姟芬螅魑鞣截熑?，落實依法參保；完善政策措施，鼓勵連續(xù)參保；提升服務(wù)質(zhì)量，強化有感參保。

國家醫(yī)療保障局副局長黃華波表示，《指導意見》發(fā)布后，會給參保人帶來五大紅利，包括參保戶籍限制放寬、職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大、連續(xù)參?？商岣叽蟛”ｋU最高支付限額等。

兩個放寬，回應(yīng)群眾訴求

進一步放寬參保戶籍的限制，與職工醫(yī)療個人賬戶共濟范圍，是《指導意見》的重要亮點。

《指導意見》明確，進一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策，推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。超大城市要取消靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，做好在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作。鼓勵大學生在學籍地參加居民醫(yī)保，落實參保相關(guān)政策，抓好大學生參加居民醫(yī)保擴面工作。

國家醫(yī)療保障局副局長黃華波解釋，放寬戶籍限制，可以讓異地就業(yè)、異地務(wù)工、異地居住和上學的群眾和孩子們更好就地參保，從而更好就地就近就醫(yī)購藥，方便醫(yī)保報銷。

“近年來，絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶籍限制，群眾持居住證或者滿足一定年限以后就可以在常住地參保。目前只有極少數(shù)的超大城市還沒有放開戶籍限制，這次《指導意見》全面取消在就業(yè)地參保的戶籍限制這一要求，針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，積極回應(yīng)群眾關(guān)切，尤其是聚焦中小學生兒童和靈活就業(yè)人員，提出取消戶籍限制，進一步助力新型城鎮(zhèn)化取得新的成效。”黃華波說。

在放寬個人賬戶共濟方面，《指導意見》提出：支持職工醫(yī)保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。據(jù)國家醫(yī)保局對《指導意見》的官方解讀，職工醫(yī)保個人賬戶里的錢可以給家里人用，“家庭共濟能參保，幫助老人幫助小”。

黃華波表示，“一方面，共濟的范圍擴大到了近親屬。文件規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費用。其中，近親屬是指《民法典》中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫(yī)療費用時，可使用共濟人的個人賬戶進行結(jié)算。另一方面，共濟地域進一步擴大，我們計劃兩步走，第一步是今年底之前力爭共濟范圍擴大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用，第二步就是明年加快推進跨省共濟。當然，要強調(diào)的是，家庭共濟主要是共濟職工個人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。”

激勵與約束雙管齊下

為鞏固拓展全民參保成果，近年來，全國多地對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費激勵約束機制進行了探索。《指導意見》進一步明確了激勵與約束的相關(guān)舉措。

在激勵方面，《指導意見》提出對連續(xù)參保繳費人員和基金零報銷人員分別設(shè)置連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵。國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長樊衛(wèi)東解釋，連續(xù)參保激勵，是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標準由各省制定。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。

基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費用的醫(yī)?；饒箐N，那么可以在下一年度適當提高城鄉(xiāng)居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標準由各省制定。如果當年發(fā)生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。

樊衛(wèi)東特別說明，連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險最高支付限額的20%，也就是說，如果一個地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額是40萬元，那么激勵機制“獎勵”后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。

《指導意見》中，連續(xù)參保激勵、基金零報銷激勵獎勵的是大病保險最高支付限額。事實上，不少人曾提出疑問，為什么不能通過提高連續(xù)參保人的報銷比例，來激勵居民參保？針對這一問題，國家醫(yī)保局相關(guān)人士對第一財經(jīng)記者表示，從目前數(shù)據(jù)平臺顯示的情況來看，我國連續(xù)參保的人至少有七八億人，如果提高連續(xù)參保人的報銷比例，相當于普惠性提高，這個舉措執(zhí)行兩三年后，效果就會遞減，很難起到連續(xù)的好的效果。

“之所以把提高大病保險最高支付限額作為連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵獎勵，是因為對大多數(shù)人來說，大病是最容易導致因病致貧、因病返貧的因素。按照我們的激勵措施，只要連續(xù)參保、基金零報銷，這個額度會一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險額度，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。”樊衛(wèi)東說。

在約束方面，《指導意見》設(shè)置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期?！吨笇б庖姟访鞔_，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個月的變動等待期。同時，考慮到參保人的實際情況，《指導意見》還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。

樊衛(wèi)東指出，需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報銷。因此，為維護個人醫(yī)保權(quán)益，建議每個人都積極按時參保繳費。其實，這項舉措也是維護全體參保人的權(quán)益，如果都是生病之后再來繳費參保，那醫(yī)保制度也將無法持續(xù)運行。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜告訴第一財經(jīng)，最近有人提出居民斷保是由于保費太高、老百姓承受不起，建議停止繳費增長幅度甚至降費的觀點，他個人不太贊同。

“居民醫(yī)保斷保的原因眾多，繳費負擔只是其中一個原因。停止繳費增長甚至降費，可能會產(chǎn)生更多的問題。” 廖藏宜說，“全民醫(yī)保時代，醫(yī)保已經(jīng)成為解決老百姓看病負擔的核心保障。近年來，醫(yī)保藥品目錄在持續(xù)擴大，部分醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整，創(chuàng)新藥品創(chuàng)新技術(shù)及時納入醫(yī)保報銷范圍，原來沒有的門診待遇也有了制度保障，這都要求醫(yī)保基金有持續(xù)的收入來源。醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)增長是確保老百姓日益增長的基本醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足的基礎(chǔ)。”

加大財政投入，強化基層醫(yī)療服務(wù)能力

各級政府如何通過財政資金的投入與分配，提升醫(yī)療保障水平，真正惠及民生？《指導意見》在完善籌資政策與保障資金支持方面，作出了相關(guān)指引。

《指導意見》指出，推進居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結(jié)構(gòu)。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾參保按有關(guān)規(guī)定給予分類資助。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，并向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，引導群眾在基層就醫(yī)。

在保障資金支持方面，《指導意見》提到，各地區(qū)按規(guī)定落實經(jīng)費保障政策，有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵，充分調(diào)動基層積極性。財政部、國家醫(yī)保局將各地參保工作績效情況作為分配中央財政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）的調(diào)節(jié)系數(shù)。

財政部社會保障司負責人郭陽表示，財政部門高度重視醫(yī)療保障在減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉方面的重要作用，持續(xù)加大投入力度，支持鞏固全民參保的成果，不斷提高基本醫(yī)療的保障水平。

郭陽介紹，自從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財政補助一直占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氲?0%以上，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的主要來源；財政補助標準也在持續(xù)提高，從2003年制度建立之初的20元，已經(jīng)提高到2023年的640元，增長了30多倍。同時，各級財政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金，資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并對他們在經(jīng)過醫(yī)保報銷之后的個人自付費用給予進一步的救助。2019-2023年，中央財政一共下達城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金1507億元。

在財政資金的有力支撐和各方面的共同努力下，老百姓的基本醫(yī)療保障水平不斷提高。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，門診待遇政策也在不斷完善，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品數(shù)量從2017年的2535種已經(jīng)提高到2023年的3088種。2023年，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金一共資助了8000多萬困難群眾參加基本醫(yī)保，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。

廖藏宜告訴第一財經(jīng)，對于有參保經(jīng)濟困難的群體，要做到及時救助與幫扶，建議按社平工資標準將全國劃分為五到六個參保大區(qū)，收入越低的參保大區(qū)，中央財政轉(zhuǎn)移支付要越多傾斜，通過財政轉(zhuǎn)移支付來調(diào)節(jié)地區(qū)間的參保負擔。

（記者郭晉暉對本文亦有貢獻）