我國(guó)首個(gè)基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制推出，以進(jìn)一步鞏固發(fā)展全民參保成果，讓全民醫(yī)保更好保障病有所醫(yī)。

8月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，介紹《指導(dǎo)意見》有關(guān)情況?！吨笇?dǎo)意見》要求，明晰各方責(zé)任，落實(shí)依法參保；完善政策措施，鼓勵(lì)連續(xù)參保；提升服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化有感參保。

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)黃華波表示，《指導(dǎo)意見》發(fā)布后，會(huì)給參保人帶來五大紅利，包括參保戶籍限制放寬、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大、連續(xù)參保可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額等。

兩個(gè)放寬，回應(yīng)群眾訴求

進(jìn)一步放寬參保戶籍的限制，與職工醫(yī)療個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍，是《指導(dǎo)意見》的重要亮點(diǎn)。

《指導(dǎo)意見》明確，進(jìn)一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實(shí)落實(shí)持居住證參保政策，推動(dòng)外地戶籍中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。超大城市要取消靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，做好在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作。鼓勵(lì)大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保，落實(shí)參保相關(guān)政策，抓好大學(xué)生參加居民醫(yī)保擴(kuò)面工作。

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)黃華波解釋，放寬戶籍限制，可以讓異地就業(yè)、異地務(wù)工、異地居住和上學(xué)的群眾和孩子們更好就地參保，從而更好就地就近就醫(yī)購(gòu)藥，方便醫(yī)保報(bào)銷。

“近年來，絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶籍限制，群眾持居住證或者滿足一定年限以后就可以在常住地參保。目前只有極少數(shù)的超大城市還沒有放開戶籍限制，這次《指導(dǎo)意見》全面取消在就業(yè)地參保的戶籍限制這一要求，針對(duì)戶籍地限制參保問題專門作出安排，積極回應(yīng)群眾關(guān)切，尤其是聚焦中小學(xué)生兒童和靈活就業(yè)人員，提出取消戶籍限制，進(jìn)一步助力新型城鎮(zhèn)化取得新的成效。”黃華波說。

在放寬個(gè)人賬戶共濟(jì)方面，《指導(dǎo)意見》提出：支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)及已參保的近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局對(duì)《指導(dǎo)意見》的官方解讀，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢可以給家里人用，“家庭共濟(jì)能參保，幫助老人幫助小”。

黃華波表示，“一方面，共濟(jì)的范圍擴(kuò)大到了近親屬。文件規(guī)定，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費(fèi)用。其中，近親屬是指《民法典》中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可使用共濟(jì)人的個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算。另一方面，共濟(jì)地域進(jìn)一步擴(kuò)大，我們計(jì)劃兩步走，第一步是今年底之前力爭(zhēng)共濟(jì)范圍擴(kuò)大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用，第二步就是明年加快推進(jìn)跨省共濟(jì)。當(dāng)然，要強(qiáng)調(diào)的是，家庭共濟(jì)主要是共濟(jì)職工個(gè)人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。”

激勵(lì)與約束雙管齊下

為鞏固拓展全民參保成果，近年來，全國(guó)多地對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制進(jìn)行了探索?！吨笇?dǎo)意見》進(jìn)一步明確了激勵(lì)與約束的相關(guān)舉措。

在激勵(lì)方面，《指導(dǎo)意見》提出對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)人員和基金零報(bào)銷人員分別設(shè)置連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)。國(guó)家醫(yī)療保障局待遇保障司司長(zhǎng)樊衛(wèi)東解釋，連續(xù)參保激勵(lì)，是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵(lì)，每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng)清零，再參加居民醫(yī)保時(shí)，年限需要重新計(jì)算。前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度繼續(xù)保留。

基金零報(bào)銷激勵(lì)，是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金報(bào)銷，那么可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用了獎(jiǎng)勵(lì)額度，那么前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度就會(huì)被清零，下一年度重新開始計(jì)算零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度。

樊衛(wèi)東特別說明，連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高額度最高可以達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%，也就是說，如果一個(gè)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額是40萬元，那么激勵(lì)機(jī)制“獎(jiǎng)勵(lì)”后可以提高8萬元，即大病保險(xiǎn)最高支付限額累計(jì)是48萬元。

《指導(dǎo)意見》中，連續(xù)參保激勵(lì)、基金零報(bào)銷激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)的是大病保險(xiǎn)最高支付限額。事實(shí)上，不少人曾提出疑問，為什么不能通過提高連續(xù)參保人的報(bào)銷比例，來激勵(lì)居民參保？針對(duì)這一問題，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，從目前數(shù)據(jù)平臺(tái)顯示的情況來看，我國(guó)連續(xù)參保的人至少有七八億人，如果提高連續(xù)參保人的報(bào)銷比例，相當(dāng)于普惠性提高，這個(gè)舉措執(zhí)行兩三年后，效果就會(huì)遞減，很難起到連續(xù)的好的效果。

“之所以把提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)，是因?yàn)閷?duì)大多數(shù)人來說，大病是最容易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的因素。按照我們的激勵(lì)措施，只要連續(xù)參保、基金零報(bào)銷，這個(gè)額度會(huì)一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險(xiǎn)額度，直到增加至大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。”樊衛(wèi)東說。

在約束方面，《指導(dǎo)意見》設(shè)置了“兩個(gè)等待期”，即固定等待期和變動(dòng)等待期?！吨笇?dǎo)意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。同時(shí)，考慮到參保人的實(shí)際情況，《指導(dǎo)意見》還提出，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

樊衛(wèi)東指出，需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。因此，為維護(hù)個(gè)人醫(yī)保權(quán)益，建議每個(gè)人都積極按時(shí)參保繳費(fèi)。其實(shí)，這項(xiàng)舉措也是維護(hù)全體參保人的權(quán)益，如果都是生病之后再來繳費(fèi)參保，那醫(yī)保制度也將無法持續(xù)運(yùn)行。

中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜告訴第一財(cái)經(jīng)，最近有人提出居民斷保是由于保費(fèi)太高、老百姓承受不起，建議停止繳費(fèi)增長(zhǎng)幅度甚至降費(fèi)的觀點(diǎn)，他個(gè)人不太贊同。

“居民醫(yī)保斷保的原因眾多，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)只是其中一個(gè)原因。停止繳費(fèi)增長(zhǎng)甚至降費(fèi)，可能會(huì)產(chǎn)生更多的問題。” 廖藏宜說，“全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)保已經(jīng)成為解決老百姓看病負(fù)擔(dān)的核心保障。近年來，醫(yī)保藥品目錄在持續(xù)擴(kuò)大，部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整，創(chuàng)新藥品創(chuàng)新技術(shù)及時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，原來沒有的門診待遇也有了制度保障，這都要求醫(yī)?；鹩谐掷m(xù)的收入來源。醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)增長(zhǎng)是確保老百姓日益增長(zhǎng)的基本醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足的基礎(chǔ)。”

加大財(cái)政投入，強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)能力

各級(jí)政府如何通過財(cái)政資金的投入與分配，提升醫(yī)療保障水平，真正惠及民生？《指導(dǎo)意見》在完善籌資政策與保障資金支持方面，作出了相關(guān)指引。

《指導(dǎo)意見》指出，推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)合理的比例結(jié)構(gòu)。對(duì)特困人員、最低生活保障對(duì)象、符合條件的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等困難群眾參保按有關(guān)規(guī)定給予分類資助。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。

在保障資金支持方面，《指導(dǎo)意見》提到，各地區(qū)按規(guī)定落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障政策，有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計(jì)劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)基層積極性。財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)保局將各地參保工作績(jī)效情況作為分配中央財(cái)政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）的調(diào)節(jié)系數(shù)。

財(cái)政部社會(huì)保障司負(fù)責(zé)人郭陽(yáng)表示，財(cái)政部門高度重視醫(yī)療保障在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉方面的重要作用，持續(xù)加大投入力度，支持鞏固全民參保的成果，不斷提高基本醫(yī)療的保障水平。

郭陽(yáng)介紹，自從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財(cái)政補(bǔ)助一直占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氲?0%以上，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的主要來源；財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也在持續(xù)提高，從2003年制度建立之初的20元，已經(jīng)提高到2023年的640元，增長(zhǎng)了30多倍。同時(shí)，各級(jí)財(cái)政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金，資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并對(duì)他們?cè)诮?jīng)過醫(yī)保報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用給予進(jìn)一步的救助。2019-2023年，中央財(cái)政一共下達(dá)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金1507億元。

在財(cái)政資金的有力支撐和各方面的共同努力下，老百姓的基本醫(yī)療保障水平不斷提高。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右，門診待遇政策也在不斷完善，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品數(shù)量從2017年的2535種已經(jīng)提高到2023年的3088種。2023年，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金一共資助了8000多萬困難群眾參加基本醫(yī)保，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。

廖藏宜告訴第一財(cái)經(jīng)，對(duì)于有參保經(jīng)濟(jì)困難的群體，要做到及時(shí)救助與幫扶，建議按社平工資標(biāo)準(zhǔn)將全國(guó)劃分為五到六個(gè)參保大區(qū)，收入越低的參保大區(qū)，中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付要越多傾斜，通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來調(diào)節(jié)地區(qū)間的參保負(fù)擔(dān)。

（記者郭晉暉對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）