醫(yī)保基金運行安全關(guān)乎醫(yī)保制度的可持續(xù)性。在過去的一年，盡管全國整體醫(yī)保基金結(jié)余趨穩(wěn)且支出過快增長的態(tài)勢有所遏制，但多地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（下稱“居民醫(yī)保”）參保率增長出現(xiàn)疲態(tài)，居民醫(yī)?；鸪嘧值膯栴}甚至波及北京、天津等一二線城市。

國家醫(yī)保局規(guī)財法規(guī)司司長蔣成嘉日前介紹稱，2024年，我國醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余，基金運行安全平穩(wěn)的基本盤是確定的。當年，全國醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結(jié)余0.47萬億元，其中職工醫(yī)保結(jié)余4164億元，居民519億元；統(tǒng)籌基金累計結(jié)存3.87萬億元，其中職工醫(yī)保3.05萬億元，居民醫(yī)保0.82萬億元。

目前，地方2024年財政預(yù)算執(zhí)行情況數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險主要指標數(shù)據(jù)陸續(xù)公布，這些微觀層面數(shù)據(jù)則顯露出令人擔憂的另一面。以北京為例，當年，該市居民醫(yī)保參保率為402.13萬人，較上一年（400.47萬人）微增。但北京居民醫(yī)保當年收支赤字52562萬元。相比之下，北京職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金當年收支結(jié)余達到7570047萬元。

業(yè)界觀點認為，近年來，由于醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保費用快速增長，住院率高企，疊加參保人數(shù)下滑，部分地區(qū)居民醫(yī)保基金透支問題逐漸顯現(xiàn)。與此同時，在人口老齡化、經(jīng)濟新常態(tài)的背景下，參保人數(shù)變化對基金支出的影響有所減弱，而政府財政補貼比重增長的穩(wěn)定性不足，前述風險或進一步加大。為此，需要以更大力度推動基本醫(yī)保在籌資機制、待遇保障、風險防范等方面的改革。

多地居民醫(yī)保基金收支平衡壓力加大

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財經(jīng)采訪時表示，長期以來，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇水平不平衡。在經(jīng)濟發(fā)展程度較高的一二線城市，會更有意識地縮小二者的待遇差別，更大力度引入創(chuàng)新藥械，以滿足居民不斷增長和提高的醫(yī)療服務(wù)需求。因而，這些地區(qū)居民醫(yī)保基金的實際支付金額增加尤為顯著，甚至可能超出預(yù)算規(guī)模。加之收入端的政府財政補貼增速放緩，當?shù)卮_有可能會面臨居民醫(yī)?；鸬碾A段性赤字。

除了北京，另一直轄市天津去年也出現(xiàn)了居民醫(yī)?；鹗詹坏种КF(xiàn)象。

根據(jù)《天津市2024年預(yù)算執(zhí)行情況和2025年預(yù)算》，2024年，該市居民醫(yī)?；鹗杖?8.8億元，下降0.2%，基金支出72.4億元，增長1.3%，基金當?shù)厥罩С嘧?3.6億元，動用以前年度結(jié)余彌補當?shù)厝笨?，年末滾存結(jié)余52.3億元。

天津市財政局解釋稱，當年基金收入下滑主要是定期存款結(jié)息減少以及記賬周期進行調(diào)整；支出增加主要是享受醫(yī)保待遇人數(shù)增加，以及提高門診報銷最高支付限額。

與北京相似的是，天津居民醫(yī)保的參保人數(shù)有所增加，甚至逆轉(zhuǎn)了上一年的下降趨勢。

根據(jù)天津市醫(yī)保局數(shù)據(jù)，2023年，天津參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險524.46萬人，減少9.34萬人，下降1.7%。2024年1~11月，天津城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)則達到527.50萬人。

長三角城市蘇州也曾出現(xiàn)類似情況。2023年，蘇州居民醫(yī)保當期赤字金額達7.39億元，該市當年居民醫(yī)保參保率由上一年的304.08萬人提升至308.34萬人。

“提高參保率并不能確保基金的安全、可持續(xù)運行。”有業(yè)界人士分析稱，過去的一年，從中央到地方，在鼓勵居民投保方面出臺了很多政策措施，但參保率提高具有兩面性——可以增加基金收入，也會帶來基金支出的相應(yīng)增加。尤其是在老齡化趨勢更加突出的一二線城市，其基金支出規(guī)模增速可能更大。

盡管如此，提高居民醫(yī)保的覆蓋面仍尤為重要。不同于具有一定強制性的職工醫(yī)保，居民醫(yī)保為自愿繳納，在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則下，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的資金池差異，直接影響了不同參保主體的基本醫(yī)保待遇水平。近年來，由于職工醫(yī)保待遇較好，報銷比例高，越來越多的靈活就業(yè)人員和新市民參加職工醫(yī)保，二者資金池規(guī)模差距加大，這又進一步加深了職工和居民醫(yī)保的待遇差距。

“以同一醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的住院患者為例，目前，職工和居民醫(yī)保分開納入DRG/DIP支付體系。職工醫(yī)保的預(yù)算通常較居民醫(yī)保的預(yù)算更為充足，導(dǎo)致職工醫(yī)保的點值可能高于居民醫(yī)保的對應(yīng)點值。同樣的疾病、相同的治療方式，參保人是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保將明顯影響醫(yī)院的醫(yī)保收入結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)繼而可能產(chǎn)生選擇病人的傾向。”有接近地方醫(yī)保部門的人士對記者透露。

在經(jīng)濟收入水平欠發(fā)達、居民健康意識薄弱的中西部地區(qū)，居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余率增長壓力與居民參保意愿下滑情況關(guān)聯(lián)度更強。

1月中旬，甘肅人大網(wǎng)披露了《關(guān)于推進全省醫(yī)療保障制度改革工作情況的報告》。該報告提出，目前，該省參保擴面難度較大。

“由于受經(jīng)濟收入、健康意識等因素影響，城鄉(xiāng)居民參保意愿有所下降，存在主動棄保、選擇性參保等現(xiàn)象。加之我省務(wù)工人員比例較大，人口跨省流動頻繁，有針對性地開展政策宣傳和參保動員比較困難，一定程度上影響了參保擴面的工作成效，增大了基金收支平衡的壓力。”該報告稱。

另據(jù)甘肅省醫(yī)保局公示的《2023年甘肅省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2023年，當?shù)鼐用襻t(yī)保基金收入從上年的204.2億元增長至216.6億元，支出則從上年的149.2億元攀升至203.2億元，收入和支出差距明顯收窄。自2019年起，當?shù)鼐用襻t(yī)保參保率降幅快速擴大，參保人數(shù)已連續(xù)四年負增長。

圖片來源：甘肅省醫(yī)保局

不過從短期來看，2023年甘肅居民醫(yī)?？芍Ц度赃_10.7個月，“全省醫(yī)保基金收支總體平穩(wěn)”。相比之下，同樣出現(xiàn)參保率滑落的廣西已出現(xiàn)基金赤字。

2021年，廣西居民醫(yī)?；鹪霈F(xiàn)年度赤字，結(jié)余率為-2.40%。當年，廣西常住人口增加，但居民參保人數(shù)不增反降。

究其原因，一篇2023年發(fā)表于《中國醫(yī)療保險》題為《廣西基本醫(yī)療保險運行現(xiàn)狀及對策研究》的文章同樣認為，這與外出務(wù)工人員和流入人口等群體的參保流失有關(guān)。除此之外，該文章認為，近年來居民醫(yī)保繳費標準不斷提高。在全國最低標準基礎(chǔ)上，部分地區(qū)實際繳費水平可能會更高，這可能會導(dǎo)致部分健康狀況良好的群體為了省錢不繳納居民醫(yī)保，選擇退出居民醫(yī)保。且這部分群體通常醫(yī)療服務(wù)利用率較低。換言之，健康群體逆向選擇現(xiàn)象加劇，也是導(dǎo)致居民醫(yī)保收支緊平衡的關(guān)鍵因素之一。

如何完善籌資機制

根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)展研究中心研究人員萬泉等2月初發(fā)布的《2023年中國衛(wèi)生總費用核算結(jié)果與分析》，自2015年以來，社會衛(wèi)生籌資就是帶動我國衛(wèi)生費用增長的主要因素。2023年職工基本醫(yī)療保險增長10.39%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險增長5.18%。當年，基本醫(yī)療保險社會籌資占社會衛(wèi)生支出的比重增長至58.39%。

但與此同時，從總量上我國衛(wèi)生籌資還有較大上升空間，從結(jié)構(gòu)上公共籌資的可持續(xù)性承壓。該文章稱，受人口老齡化、流動人口、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保意愿變化等綜合因素影響，基本醫(yī)療保險社會籌資有放緩趨勢，同時基金累計結(jié)存規(guī)模居高不下，基本醫(yī)療保險籌資機制與待遇保障政策待進一步優(yōu)化。

2024年，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余較上一年略增，但相較于職工醫(yī)保而言，基金運行仍處于緊平衡狀態(tài)。針對社會對于居民醫(yī)保“退保”增多的擔憂，在日前召開的地方兩會期間，有觀點認為“應(yīng)在國家層面呼吁爭取未來2至3年停止上調(diào)個人繳費標準”，以提振居民繳費意愿。

在金春林看來，居民醫(yī)保個人繳費標準從2003年剛建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療時的10元增加到2025年的超過400元，對于收入低或收入來源不穩(wěn)定的居民來說，存在一定的繳費負擔。但居民“脫保”“斷保”問題與居民醫(yī)保保費標準提升沒有必然關(guān)系。從另一個角度來說，由于居民醫(yī)保的待遇保障水平逐年提升和經(jīng)濟形勢的逐漸恢復(fù)，居民醫(yī)保的籌資規(guī)模和支付能力勢必也需要相應(yīng)增加。對于特殊困難人群，可以采取財政補助的形式，“精準”提高參保率。

“此外，短期內(nèi)，可以進一步細化有關(guān)鼓勵連續(xù)參保相關(guān)激勵措施，提高門診保障、慢病保障等待遇水平，增進參保人員獲得感，提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌級別；從長期來看，在有條件的地區(qū)，是否可以將居民醫(yī)保和職工醫(yī)保試點打通，也存在討論空間，但需要頂層設(shè)計予以‘破局’。”金春林說。

萬泉等在前述文章中也提出，應(yīng)提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，降低基金收支結(jié)余率，彌合不同制度待遇保障差異，逐步縮小不同地區(qū)、城鄉(xiāng)居民與職工之間的待遇差距。同時，充分有效發(fā)揮醫(yī)?；饘︶t(yī)療秩序引導(dǎo)和費用控制的杠桿作用，適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，促進患者向基層流動，降低個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重，減輕居民看病就醫(yī)經(jīng)濟負擔。

此外，對比職工和居民醫(yī)保的個人繳納標準，前者按個人工資收入定比例且等比例繳納，收入越高則繳費就越多；后者采取居民定額、等額方式，與個人收入不掛鉤，這在一定程度上影響籌資公平，制約籌資和待遇保障水平的提升。

萬泉等對此提出，可以逐步將居民醫(yī)保當前的“等額籌資”改為與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接的籌資機制。

為確保醫(yī)?；痖L期穩(wěn)健可持續(xù)運行，提升居民醫(yī)保的參保和籌資水平，國家和地方正在加快部署相關(guān)措施。

去年8月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》，隨后，多地陸續(xù)出臺政策文件，建立健全參保激勵約束機制，推動居民醫(yī)保的省級統(tǒng)籌，并提出在應(yīng)對相關(guān)基金支出風險時，確保地方財政發(fā)揮兜底作用。

比如，江西省人民政府辦公廳去年12月發(fā)布的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見》提出，自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險最高支付限額3000元。

2025年伊始，貴州發(fā)布《關(guān)于推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的意見》，明確2025年6月底前，出臺省級風險調(diào)劑金管理辦法；2025年9月底前，出臺全省統(tǒng)一的居民醫(yī)?；I資和報銷待遇政策。

其中，省級風險調(diào)劑金由基礎(chǔ)調(diào)劑金、附加調(diào)劑金構(gòu)成。“附加調(diào)劑金”由上年度未完成參保征繳年度目標任務(wù)或基金支出增幅過大的市（州），以上年度統(tǒng)籌基金征繳收入為基數(shù)，按一定比例上解至省級。市（州）因管理不力等原因造成歷年累計結(jié)余基金缺口的，省級不予調(diào)劑。

金春林提出，居民醫(yī)保由居民個人繳納和財政補貼兩部分構(gòu)成，其中占大頭為財政補貼。目前，居民醫(yī)保的國家財政補助標準為每年增加30元，所以個人繳費增幅高于財政補助。為擴大籌資規(guī)模，需要各級政府發(fā)揮更大作用。但不可否認的是，由于各地醫(yī)療支出仍在不斷增長，而地方財政承壓，在此背景下，地方財政補助資金的增長情況和撥付到位情況，值得持續(xù)關(guān)注。