“我們的薪酬結(jié)構(gòu)和之前不同了。”

“5年內(nèi)，三明醫(yī)改下的醫(yī)務(wù)人員‘年薪制’是否會在全國復(fù)制推廣？”

“我們城市也正在實(shí)施‘年薪制’，但是身邊仍有醫(yī)生稱沒能拿到承諾的年薪，薪資也和預(yù)期不一致。”

這些聲音來自于醫(yī)務(wù)人員，公立醫(yī)院薪酬制度改革正在成為關(guān)注焦點(diǎn)。日前，國家衛(wèi)健委在8月30日、9月20日連續(xù)舉辦兩場以“推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”為主題的新聞發(fā)布會。發(fā)布會明確，對于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)務(wù)人員薪酬等重點(diǎn)改革將“指導(dǎo)其他省份每年選擇2至3個(gè)地區(qū)為重點(diǎn)來推廣三明經(jīng)驗(yàn)，5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋”。

第一財(cái)經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，近年來，從改革之初實(shí)踐“藥品、高值耗材集采”到打造“緊密型縣域醫(yī)共體”，三明醫(yī)改已通過逐步擠壓藥品、高值耗材的虛高水分，為院長和醫(yī)生全員崗位年薪制“騰”出了空間。

全員崗位年薪制將使得醫(yī)務(wù)人員的待遇和職業(yè)發(fā)展發(fā)生哪些變化？各地在推廣復(fù)制三明醫(yī)改模式的過程中又應(yīng)該注意哪些要點(diǎn)？

減少“開發(fā)、制造病人的沖動”

如何理解三明醫(yī)改下的“年薪制”？薪酬制度改革前后帶來哪些變化？

全員崗位年薪制，包括基本年薪和績效年薪兩部分，其中，基本年薪（按照各類人員人數(shù)、職稱核定，不分醫(yī)院等級）標(biāo)準(zhǔn)包括：主任醫(yī)師30萬元、副主任醫(yī)師25萬元、主治醫(yī)師20萬元、住院醫(yī)師15萬元等；績效年薪則按照醫(yī)療服務(wù)收入、醫(yī)保基金相關(guān)結(jié)余之和的10%提取，并與書記（院長）、總會計(jì)師年度績效考核掛鉤。

另從三明醫(yī)務(wù)人員薪酬變化情況來看，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院工資總額由改革前2011年3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2022年的20.11萬元；2022年，醫(yī)生最高年薪達(dá)58.28萬元。

此前，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組原組長詹積富在《建設(shè)新時(shí)代全民健康保障體系的三明實(shí)踐》一文中也提到，三明通過“騰籠換鳥”逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入，曾先后11次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10379項(xiàng)；而在全員崗位年薪制方面，主任醫(yī)師年薪達(dá)到城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的5倍。

薪酬制度改革的變化，實(shí)則在于“脫鉤”也就是阻斷利益鏈條。

一位三明當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)管理人士告訴記者，在薪酬制度改革初始，三明本地醫(yī)務(wù)人員的年薪結(jié)構(gòu)中，基本年薪占約9成，績效年薪占約1成，今年以來，他們的基本年薪占7成多，績效年薪占比超過2成。

該人士稱，全員崗位年薪制改革前，醫(yī)生的績效工資與藥耗收入直接掛鉤，這會導(dǎo)致過度檢查、用藥等不正確醫(yī)療行為的發(fā)生，而改革后，醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇和藥耗收入多少、醫(yī)院賺錢多少直接脫鉤了。也就是說，基本年薪部分按職稱等方式確定，績效年薪則將更多地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)性收入等，“這將大大減少了醫(yī)務(wù)人員開發(fā)病人、制造病人的沖動。”

三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院醫(yī)改辦副主任朱順生也告訴記者，三明推行全員崗位年薪制，分為兩個(gè)階段。第二個(gè)階段，是在三明推行2021年10月9日發(fā)布的《三明市實(shí)施“六大工程”推動醫(yī)改再出發(fā)行動方案》（下稱“六大工程”）至今，醫(yī)務(wù)人員的年薪與業(yè)務(wù)真正地脫鉤了，醫(yī)生可以專心治病而無須考慮創(chuàng)收。

而在此之前的第一個(gè)階段，三明當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的工資總額就已經(jīng)按照“純醫(yī)務(wù)性收入”來核定，將檢查檢驗(yàn)費(fèi)剔除在公立醫(yī)院工資總額之外，醫(yī)生就算多開檢查檢驗(yàn)，收入上也不會有任何體現(xiàn)。

“現(xiàn)階段各地正在推進(jìn)‘檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)’，但如果醫(yī)生開檢查檢驗(yàn)單能有績效激勵(lì)，那么就無法從本質(zhì)上解決這個(gè)問題，而三明通過年薪制的改革徹底解決了這個(gè)難題。”一位醫(yī)改專家稱。

收入結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化

事實(shí)上，在實(shí)施全員崗位年薪制后，醫(yī)院收入、醫(yī)務(wù)人員的收入的結(jié)構(gòu)均較之前有了一定的變化。

比如，20日發(fā)布的《三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革行動方案》明確，到2027年，三明全市二級及以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入、藥品耗材收入、檢查化驗(yàn)收入比基本達(dá)到5∶3∶2。全市基層診療量占比達(dá)65%以上、縣域內(nèi)住院量占比達(dá)70%以上、縣域內(nèi)就診率達(dá)90%以上。

再如，《建設(shè)新時(shí)代全民健康保障體系的三明實(shí)踐》中提到，2012年至2023年，三明當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長6.98%，相比于2006年至2011年年均19.4%的增幅，這一部分收入已增速回歸理性。“醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37%提高到46.07%，醫(yī)院收入含金量明顯提升。”詹積富表示。

“上述數(shù)據(jù)意味著，3年內(nèi)，三明市二級及以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入要占到一半。而目前該市的醫(yī)療服務(wù)性收入占到醫(yī)藥收入47%。由于醫(yī)生的績效年薪與醫(yī)療服務(wù)性收入直接掛鉤，這對能夠?yàn)椴∪俗龊媒】倒芾淼尼t(yī)生來說是個(gè)利好。”業(yè)內(nèi)資深人士解讀道。

“推行年薪制之后，我覺得最大的改變是不需要過多關(guān)注工作量，而更專注于服務(wù)質(zhì)量，工作更純粹了。同時(shí)，由于有醫(yī)?；鹂傤~打包支付作為背景，我們會更關(guān)注疾病預(yù)防與健康管理，轄區(qū)群眾的健康水平也有了一定提高。”三明沙縣總醫(yī)院一位腫瘤專科醫(yī)生告訴記者。

而對于一些醫(yī)生認(rèn)為的薪酬工資和預(yù)期不一致，三明當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)管理人士也告訴記者，這一方面是因?yàn)槟晷街频姆桨钢忻鞔_規(guī)定了獎懲措施，針對履職情況可上浮20%，下浮50%；另一方面，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組每年會對各總醫(yī)院進(jìn)行考核并為各書記院長、總會計(jì)師打分，這些考核情況（比如醫(yī)改落實(shí)情況、患者滿意度等）都與核定的工資總額掛鉤。

此外，核定給予各總醫(yī)院的是工資總額，隨后總醫(yī)院才在此基礎(chǔ)上按照醫(yī)生職責(zé)內(nèi)容制定具體醫(yī)務(wù)人員的薪酬發(fā)放方案。每年總醫(yī)院組織對各科室進(jìn)行考核，各科室對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行打分以確定工分，并以此進(jìn)行年薪制發(fā)放。

推廣復(fù)制如何“因地制宜”

全員崗位年薪制的推廣復(fù)制，僅在醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）層面仍然不夠。

“在三明醫(yī)改模式尚未全面推廣之前，大醫(yī)院對基層醫(yī)院的虹吸是較為嚴(yán)重的。”朱順生說，因此，如果年薪制只在醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）層面推廣，也就是只在市級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行，而無法在省級醫(yī)院層面落地，省級醫(yī)院仍然實(shí)行與醫(yī)療收入持鉤的醫(yī)療績效模式，則會導(dǎo)致市級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)積極性下降，省級醫(yī)院收治病人的動力依然強(qiáng)勁，這必要導(dǎo)致患者更涌向大醫(yī)院，省級醫(yī)院收費(fèi)仍然較高，分級診療難以實(shí)現(xiàn)，“因此，年薪制推廣，必須要全國一盤棋。”

如何將輕癥病人分流至基層？朱順生建議，或許可以考慮“激勵(lì)階梯”，即省級醫(yī)院完全實(shí)行年薪制，只有基本年薪，沒有績效；市縣級醫(yī)院完全參照三明醫(yī)改模式，基本年薪占90%，績效占純醫(yī)務(wù)收入10%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，則基本年薪可占70%，績效占30%；這些都需要通過實(shí)際情況不斷做調(diào)整。

除此之外，接下來的5年內(nèi)，各地在因地制宜實(shí)施全員崗位年薪制時(shí)，應(yīng)做哪些考量？

三明當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)管理人士建議稱，一是當(dāng)?shù)卣袚?dān)辦醫(yī)責(zé)任，把醫(yī)療作為政府提供的保障；二是擠壓藥品、高值耗材虛高水分，斬?cái)嗷疑骀?，讓醫(yī)務(wù)人員沒有拿回扣的空間，突出陽光薪酬待遇。

三是當(dāng)?shù)匾ㄔO(shè)好緊密型醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物、事、績效的統(tǒng)一管理，并明確醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)“做治療是基礎(chǔ)，做健康是更高要求”，為薪酬落實(shí)薪酬制度奠定基礎(chǔ)。

四是醫(yī)?；鹱罱K要以“按人頭年度打包支付”為目標(biāo)，以“結(jié)余留用”為原則，醫(yī)保基金不僅用于治療，更要用于健康；五是動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)性收入，這是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值的部分，同時(shí)也與績效年薪相關(guān)，這可以進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的勞動成就感，不再靠藥來養(yǎng)醫(yī)。

“此外，具體城市在復(fù)制推廣全員崗位年薪制時(shí)，薪酬的金額可以根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r確定，比如，三明是按照三明當(dāng)?shù)芈毠徫黄骄べY的5倍來確定主任一級的基本年薪，具體城市可以根據(jù)自身情況進(jìn)行設(shè)置。”該人士稱。