結(jié)核，作為一種古老的傳染性疾病，其全球發(fā)病率在新冠過(guò)后已連續(xù)四年攀升，并于去年重新成為“全球頭號(hào)傳染病殺手”。中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，疾病防控形勢(shì)正因人口老齡化的加劇而更趨嚴(yán)峻。

有業(yè)界專(zhuān)家在近期舉辦的一場(chǎng)行業(yè)論壇上透露了一組數(shù)據(jù)：從全國(guó)層面來(lái)看，約15%的老年人占結(jié)核病患者的35%，在某些地區(qū)這個(gè)比例可能會(huì)更高。與此同時(shí)，這些老年人占結(jié)核病死亡病例比重超50%。

《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2024》顯示，2023年，中國(guó)65歲及以上人口數(shù)已經(jīng)達(dá)到21676萬(wàn)人。更為關(guān)鍵的是，由于上海、江蘇、浙江等省份的人口老齡化進(jìn)展更快，全國(guó)結(jié)核病低疫情地區(qū)也面臨新的挑戰(zhàn)。

近年來(lái)，隨著老年人健康體檢納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，胸部影像學(xué)檢查（DR）設(shè)備在基層普及，老年結(jié)核患者和潛伏感染者的“早發(fā)現(xiàn)”成為可能。

但第一財(cái)經(jīng)了解到，一些地區(qū)參加基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人體檢的比例不高，基本影像學(xué)檢查質(zhì)控情況不一，對(duì)于部分檢查項(xiàng)目和預(yù)防性干預(yù)的支持、醫(yī)保和財(cái)政覆蓋不足，加之老年人共病比例高——這導(dǎo)致他們之中的結(jié)核感染者難以通過(guò)“消瘦”“發(fā)熱”等癥狀被識(shí)別篩查出來(lái)，多病共存還會(huì)帶來(lái)更大的綜合醫(yī)療開(kāi)支和較差的治療耐受性和結(jié)局……多重因素之下，老年結(jié)核患者和潛伏感染者治療延誤，治療“脫落”等問(wèn)題仍待進(jìn)一步解決。

在老年人群中開(kāi)展結(jié)核病篩查效益高

2023年，中國(guó)估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)居全球第三位，新發(fā)患者數(shù)超70萬(wàn)。

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（MTB）感染引起的慢性傳染病。根據(jù)WHO估算及我國(guó)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)，全球人口中有近1/4處于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染狀態(tài)，中國(guó)有近20%的成年人口感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核潛伏感染人數(shù)達(dá)到2.5億到3.5億人。

傳統(tǒng)的“被動(dòng)發(fā)現(xiàn)”策略往往會(huì)漏診大量患者，而診斷的延誤則加大疾病在社會(huì)面?zhèn)鞑ワL(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)87.5%的肺結(jié)核患者首診在綜合醫(yī)院，診斷延遲率達(dá)61.8%（首次就診到診斷的時(shí)間超過(guò)14天）。

“通過(guò)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略有效提升結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率，彌補(bǔ)當(dāng)前被動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者造成的10%~40%診斷差距。”南方某地疾控人士說(shuō)。

盡管“篩查”的好處顯而易見(jiàn)，但當(dāng)這項(xiàng)工作落地到地方層面，地方政府還需要綜合考慮當(dāng)?shù)氐募膊×餍星闆r、可用的衛(wèi)生資源以及篩查所產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益等多重因素。

業(yè)界普遍認(rèn)為，無(wú)論是在低疫情地區(qū)還是中高疫情地區(qū)，在老年人群中開(kāi)展結(jié)核病篩查，效益較高也有其必要性——人口老齡化程度的不斷加劇及老年人群自身的特點(diǎn)，如免疫力低下、貧困或疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良、慢性病(如糖尿病)及衛(wèi)生服務(wù)可及性差等因素使老年人成為結(jié)核病的高危群體。

一篇由中疾控相關(guān)研究人員近日發(fā)表在《中國(guó)防癆雜志》上的研究文章稱(chēng)，根據(jù)我國(guó)2011~2020年肺結(jié)核發(fā)病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，老年人肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率是非老年人群的2.4~2.9倍。

第一財(cái)經(jīng)從東部某省疾控中心結(jié)核病防治所相關(guān)人士處了解到，該省結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率近十五年下降了65%，疫情進(jìn)入全國(guó)中低水平，但是65歲及以上人群發(fā)病數(shù)占比超過(guò)35%，是該省疫情無(wú)法快速下降的重要原因之一。

該疾控人士表示，更嚴(yán)峻的問(wèn)題在于，“老年人就診延誤率較高，尤其是農(nóng)村地區(qū)”。農(nóng)村老年人大多經(jīng)濟(jì)狀況較差，發(fā)病后就診不及時(shí)導(dǎo)致延誤診斷，極易成為重要傳染源。

在另一個(gè)東部城市上海，官方數(shù)據(jù)顯示，2023年，當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病報(bào)告發(fā)病率處于全國(guó)最低水平。但在今年第二屆東方國(guó)際感染病學(xué)術(shù)周期間，上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病與艾滋病防治所所長(zhǎng)沈鑫也曾公開(kāi)表示，盡管上海結(jié)核病發(fā)病率緩慢下降，但老齡化和流動(dòng)人口仍是挑戰(zhàn)，學(xué)校、養(yǎng)老院等地聚集性疫情偶有發(fā)生。

原本結(jié)核病高發(fā)的省份和農(nóng)村地區(qū)，由于老齡人口經(jīng)濟(jì)困難、健康水平低、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性差，老年結(jié)核病發(fā)病和延誤概率更高。以去年結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率位列全國(guó)第四的貴州為例，據(jù)當(dāng)?shù)丶部厝耸拷榻B，當(dāng)年，貴州全省報(bào)告發(fā)病數(shù)31967例，發(fā)病率82.9/10萬(wàn)，其中，老人發(fā)病率202.04/10萬(wàn)。

前述研究文章的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)一步揭示：2011~2020年間，我國(guó)肺結(jié)核老年患者占全部患者的比例呈上升趨勢(shì)，患病高峰年齡逐漸后移，且呈現(xiàn)顯著的地區(qū)差異。在原本疫情風(fēng)險(xiǎn)就相對(duì)更高的中部和西部地區(qū)，其老年人的肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別是東部地區(qū)的1.7倍和1.9倍。

“對(duì)肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)地區(qū)的重點(diǎn)人群開(kāi)展多輪連續(xù)的主動(dòng)篩查可有效降低未來(lái)結(jié)核病發(fā)病率，并且不同重點(diǎn)人群不同篩查輪次的作用各不相同，其中老年人群篩查效益較高。”前述東部某省疾控人士認(rèn)為，對(duì)于老年人這樣的高風(fēng)險(xiǎn)人群，主動(dòng)篩查能夠產(chǎn)生更高的社會(huì)效益，有效遏制結(jié)核病發(fā)病，減少疾病死亡率，控制未來(lái)的社會(huì)醫(yī)療成本和照護(hù)成本，緩解公共衛(wèi)生系統(tǒng)的壓力。

如果將時(shí)間軸進(jìn)一步拉長(zhǎng)，據(jù)相關(guān)模型研究，2015~2035年，在我國(guó)老年人中開(kāi)展肺結(jié)核主動(dòng)篩查和預(yù)防性治療可使我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率下降84.0%。

老年人結(jié)核“早篩”效果如何

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020年版）》明確，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)內(nèi)≥65歲老年人進(jìn)行結(jié)核病的主動(dòng)篩查。

據(jù)第一財(cái)經(jīng)梳理，考慮到技術(shù)適宜性，目前，全國(guó)多地針對(duì)≥65歲老年人、糖尿病患者、免疫受損人員等高危人群在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核篩查主要包括癥狀篩查、胸部X線檢查和結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)。

但這些發(fā)現(xiàn)手段或本身敏感度不高，或存在醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范的問(wèn)題，老年患者漏診的情況時(shí)有發(fā)生。

圖為醫(yī)療志愿者向居民科普宣傳結(jié)核病防治的相關(guān)知識(shí)

“在篩查中，我們發(fā)現(xiàn)部分市有癥狀的（老年人）比例不合理，遠(yuǎn)低于一般人群癥狀比例。”中部某地疾控人士稱(chēng)。而這背后的原因，她認(rèn)為“或許是因?yàn)榘Y狀篩查質(zhì)量不高”。

肺結(jié)核可疑癥狀的篩查主要包括慢性咳嗽、咳痰≥2周、咯血、血痰、盜汗、發(fā)熱、胸痛、乏力、不明原因消瘦等。

有業(yè)界專(zhuān)家指出，由于老年人免疫力差、消化功能下降，且?；加卸喾N慢病，包含呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)病，“消瘦”“發(fā)熱”等癥狀用作結(jié)核病篩查的指標(biāo)，在該年齡組人群中并不顯著。

至于影像學(xué)篩查，目前多地基層普遍采用的為胸部X線檢查。比如，根據(jù)《貴州省2024年65歲及以上老年人肺結(jié)核病篩查工作方案》，要求在2024年10月底前為全省不少于252萬(wàn)65歲及以上老年人群免費(fèi)開(kāi)展肺結(jié)核病篩查一次，方式主要為癥狀篩查和胸部X線檢查。

但對(duì)于一些比較小的肺部病灶，通過(guò)胸部X線檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)。相比之下，胸部CT可以更清楚地顯示出病變部位及其周?chē)M織的情況，對(duì)病變的發(fā)現(xiàn)率，特別是隱蔽部位病變的發(fā)現(xiàn)率較高。近年來(lái)，部分有條件的地區(qū)已逐漸將胸部CT檢查納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的老年人健康體檢范疇。

但即便如此，漏診、誤診問(wèn)題仍難避免。

前述東部某省疾控人士舉例說(shuō)，目前，在該省部分結(jié)核病發(fā)病率較高的地區(qū)，對(duì)于65歲及以上常住農(nóng)村老年人，結(jié)合居民健康體檢，開(kāi)展胸部CT檢查，胸片異常提示有較高的結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)。但由于基層人員能力配備不足，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，基層胸片圖像質(zhì)量可能不達(dá)標(biāo)。

“2021年，我們?cè)?jīng)組織省級(jí)專(zhuān)家對(duì)某市當(dāng)年體檢未發(fā)現(xiàn)異常但后來(lái)發(fā)病的147例結(jié)核病患者的胸片重新讀片，讀片結(jié)果顯示，這里面發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分與此前基層的判斷不一致，這也提示了基層提高胸片篩查質(zhì)量的重要性。”該疾控人士說(shuō)。

與此同時(shí)，當(dāng)基層影像醫(yī)生診斷結(jié)論含糊，比如出現(xiàn)“斑片影”“感染性病灶”“可疑病灶”等表述，患者轉(zhuǎn)診可能被延誤。此外，僅僅依靠胸部CT，難以分清活動(dòng)性肺結(jié)核與陳舊性肺結(jié)核，存在一定的假陽(yáng)性概率。

傳統(tǒng)的痰涂片和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)），操作簡(jiǎn)單且成本低廉，分別作為病原學(xué)和免疫學(xué)的診斷方式，在多地高危人群篩查中，尤其在初篩已顯示胸片或癥狀異常的高危人群篩查中，應(yīng)用廣泛。

但前者敏感度低，加之一些疑似肺結(jié)核的老年人存在無(wú)痰、咳痰困難問(wèn)題，這導(dǎo)致可能漏篩；而后者應(yīng)用于老年人等免疫功能低下或受抑制的人群，可能產(chǎn)生假陰性反應(yīng)，也會(huì)造成漏篩。

“需要探索更精準(zhǔn)便捷的篩查技術(shù)。”前述東部某省疾控人士認(rèn)為，分子生物學(xué)檢測(cè)快速、敏感性高、特異性強(qiáng)，但因價(jià)格較高，尚未普及。未來(lái)，在疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或針對(duì)疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群，開(kāi)展分子篩查混檢或是可探索的方向之一。

與此同時(shí)，隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展和應(yīng)用，基于深度學(xué)習(xí)的計(jì)算機(jī)輔助讀片（CAD）產(chǎn)品可實(shí)現(xiàn)使用人工智能讀取胸部影像圖像并智能閱片。

2020年和2023年國(guó)家關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體和緊密型縣域醫(yī)療共同體建設(shè)相關(guān)文件相繼出臺(tái)，區(qū)域影像學(xué)中心的建立以及上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接的信息流通、影像互認(rèn)，進(jìn)一步彌補(bǔ)了基層閱片能力的不足，提高患者的發(fā)現(xiàn)率和轉(zhuǎn)診率。

比如，寧波鄞州區(qū)去年印發(fā)的“‘無(wú)結(jié)核社區(qū)’創(chuàng)建實(shí)施細(xì)則”中就曾提到，依托65歲及以上老年人居民健康體檢，相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好組織動(dòng)員工作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年進(jìn)行一次癥狀篩查和胸部X線檢查，采用人工智能手段進(jìn)行初篩，可疑胸片至少由區(qū)級(jí)閱片專(zhuān)家進(jìn)一步判讀。

此外，前述中部某地疾控人士提出了另一層擔(dān)憂：目前，老年人的結(jié)核病篩查多依賴健康體檢，但當(dāng)?shù)貐⒓踊竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人體檢比例不高，癥狀篩查率不足75%。

一項(xiàng)由浙江省衢州市疾控人員對(duì)當(dāng)?shù)?ldquo;農(nóng)村老年人肺結(jié)核主動(dòng)篩查”開(kāi)展的效果評(píng)估也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)乩夏杲Y(jié)核病篩查率偏低（59.76%）。同時(shí)，篩查率女性高于男性，以 65~74歲為主，隨年齡增長(zhǎng)篩查率下降，與2020年報(bào)告發(fā)病患者以男性為主，隨年齡升高而呈上升趨勢(shì)呈負(fù)相關(guān)。

“建議將篩查率大于80%納入政府考核，加大組織發(fā)動(dòng)，提高總篩查率；同時(shí)，應(yīng)將篩查目標(biāo)人群與當(dāng)?shù)匾咔槿巳禾卣髯顟?yīng)需要篩查的高危人群保持一致，如提高男性、75歲以上年齡組的篩查率。”該評(píng)估結(jié)果稱(chēng)。

另有業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，篩查只是“早干預(yù)”的第一步。由于基層胸片疑似肺結(jié)核未能及時(shí)有效追蹤、潛伏感染的老年人群接受預(yù)防性治療意愿低等問(wèn)題，部分患者即便接受篩查，仍未能及時(shí)地被診斷和治療，這既影響了篩查最終效益，也影響老年肺結(jié)核患者的治療轉(zhuǎn)歸。