時隔21年，事關(guān)全國約百萬基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》迎來首修。

近日，國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司就《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例（修訂草案）》（下稱“修訂草案”）公開征求意見。相較于現(xiàn)行條例，修訂草案著重突出了村醫(yī)基本醫(yī)學技術(shù)能力和藥學服務水平的能力要求、考核監(jiān)管及執(zhí)業(yè)保障，新增村醫(yī)多點執(zhí)業(yè)、免注冊手續(xù)等多種情景，強調(diào)村醫(yī)在疫情防控等公共衛(wèi)生事件中的主體責任。

此外，針對鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平低、補償不到位以及“養(yǎng)老難，不敢退”等突出問題，修訂草案明確，國家需采取措施，完善對鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務收入多渠道補助機制和鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展機制，保障村醫(yī)參保。

國家衛(wèi)健委稱，針對該條例修訂，前期已“深入開展調(diào)研”。修訂草案旨在“提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務素質(zhì)，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，保護鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益，保障村民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”。

讓老人敢退、年輕人愿意補位

2003年8月，國務院公布《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入法制化管理的軌道。

該條例中所的指鄉(xiāng)村醫(yī)生，是在村衛(wèi)生室向農(nóng)村居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，但是不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，僅有鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的這批人。

“這批人實際上是一個特指的人群。從歷史沿革來說，他們是從過去的赤腳醫(yī)生逐漸演化來的。鄉(xiāng)村醫(yī)生證是他們執(zhí)業(yè)的一個憑證。”時任國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司司長聶春雷曾在2022年舉辦的一場新聞發(fā)布會上提到。

近些年，全國村衛(wèi)生室數(shù)量和在全國村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量均出現(xiàn)一定程度的下降。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2012~2021年間，村醫(yī)從125.5萬下降到了114.7萬。今年11月下旬，該委公布的最新數(shù)據(jù)稱，目前基層有495萬衛(wèi)生健康從業(yè)人員，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生占110萬。

國家衛(wèi)健委曾多次在不同文件和會議中給出解釋：村衛(wèi)生室數(shù)量下降與村衛(wèi)生室走向整合有關(guān)。隨著農(nóng)村人口減少，提供服務的醫(yī)生減少是合理的，但全國每千人（農(nóng)村居民）所擁有的村醫(yī)數(shù)從2012年的1.25上升到2021年的1.3；鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量下降，但是村醫(yī)隊伍中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)量有所上升，村衛(wèi)生室向廣大居民提供醫(yī)療服務人員的素質(zhì)能力呈向好趨勢。

但不可回避的是，伴隨20世紀六七十年代在村衛(wèi)生室從業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生步入老年，村衛(wèi)生室從業(yè)者“青黃不接”的問題日益凸顯。

為此，2015年印發(fā)的《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》曾明確，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制和實施訂單定向培養(yǎng)。包括加強農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作，重點實施面向村衛(wèi)生室的3年制中、高職免費醫(yī)學生培養(yǎng)。免費醫(yī)學生主要招收農(nóng)村生源

然而，第一財經(jīng)此前調(diào)研時了解到，由于養(yǎng)老保障不完善，“老的不敢退”；又由于職業(yè)晉升空間小，“年輕人不愿來”。

比如，有鄉(xiāng)村醫(yī)生反映，盡管目前國家衛(wèi)健委已明確為在職的村醫(yī)購買養(yǎng)老保險，同時對符合條件的老年離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生每年發(fā)放生活補助，但由于地區(qū)財力吃緊，這些補償存在長期拖欠問題，這導致“老人不敢退”。

2020年，國家衛(wèi)健委曾在一份對人大代表的建議答復中透露，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》實施以來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)生很大變化，對管理也提出新的需要。當年，國家衛(wèi)健委加大調(diào)研力度，赴河北、湖南、湖北、四川等地組織開展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)情況專項調(diào)研，通過多種渠道收集匯總各方意見，梳理工作思路，待條件成熟時，將提出修改完善的建議。

四年后，修訂草案終于出爐。此次修訂草案擬新增“保障措施”一章，為鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入待遇、執(zhí)業(yè)環(huán)境以及職業(yè)發(fā)展提供法制化保障。

根據(jù)修訂草案，在待遇方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生按照規(guī)定參加社會保險并享受相關(guān)待遇。國家采取措施，完善對鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務收入多渠道補助機制。在艱苦邊遠地區(qū)工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在政府補助等方面享受優(yōu)惠待遇。

在執(zhí)業(yè)環(huán)境方面，建立適合鄉(xiāng)村醫(yī)生特點的醫(yī)療風險分擔機制，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境。

在職業(yè)發(fā)展方面，國家采取措施，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展機制，通過鄉(xiāng)聘村用、緊密型縣域醫(yī)共體等方式，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣域醫(yī)療衛(wèi)生人員管理。

為了吸引更多的青年人才，修改草案還新增“全日制大專及以上學歷的醫(yī)學畢業(yè)生可以免試申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊”。

“這是有一定吸引力的。”河南某縣衛(wèi)健委副主任對第一財經(jīng)表示，近年來，隨著定向培養(yǎng)和多渠道引進人才政策逐漸完善，該縣在崗在冊鄉(xiāng)村醫(yī)生（677人）中，大專以上學歷達到99人，全日制大專以上學歷16人，占比14.6%。

規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生診療、用藥行為

根據(jù)前述河南某縣衛(wèi)健委副主任介紹，目前，當?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生的收入主要來自基本公衛(wèi)、基本醫(yī)療收入和基本藥物制度補助。除此之外，他們還享有簽約服務經(jīng)費中醫(yī)?；鸩糠值难a助收入。村衛(wèi)生室運行經(jīng)費在減去支出后，結(jié)余留用部分也用于鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入補助。

也就是說，除了按人頭撥付的基本公衛(wèi)經(jīng)費外，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平主要取決于醫(yī)療服務和藥事服務的開展情況。

隨著全國范圍內(nèi)村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理的進展加快，有受訪鄉(xiāng)村醫(yī)生反映，由于村人口減少、地方財政吃緊，相比于時常“不到位”的基本公衛(wèi)和基藥補助收入，他們對基本醫(yī)療服務收入期待更大。另有受訪學者認為，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔更多基本醫(yī)療服務，也是落地“分級診療”的應有之義。

修訂草案回應了前述趨勢，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生開展基本醫(yī)療服務的能力、范圍和監(jiān)管要求，進行修改和更新。

在用藥方面，修訂草案擬刪除現(xiàn)有條例中“省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門應當按照鄉(xiāng)村醫(yī)生一般醫(yī)療服務范圍，制定鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄”的表述，但同時明確，“鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥應當符合國家基本藥物制度規(guī)定”，加強上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的指導、考核和監(jiān)管。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對第一財經(jīng)分析說，從既往實踐來看，“制定鄉(xiāng)村基本用藥目錄”難度非常大，因為每個村情況均有所不同，也沒太多必要性，因為當前村衛(wèi)生室用藥更強調(diào)“上下級聯(lián)動”。

金春林認為，修訂草案刪去了過去冗余的行政要求，也與當前緊密型醫(yī)聯(lián)（共）體的發(fā)展趨勢相契合。

但他同時提示說，實施基藥制度之后，購藥必須要通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購，并實施無差價銷售，否則將面臨嚴重的處罰。但目前，村醫(yī)最大的用藥困境也源于此——村衛(wèi)生室藥物配送不及時、不充分。后續(xù)要想“鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥應當符合國家基本藥物制度規(guī)定”這條規(guī)定落到實處，仍需進一步解決村衛(wèi)生室藥品配送問題，確保國家基本藥物目錄定期更新，或參考醫(yī)共體藥物目錄，對村衛(wèi)生室進行藥物配置即可。

前述河南某縣衛(wèi)健委副主任持相近態(tài)度。他補充提到，當前基藥目錄和醫(yī)保目錄還有很多不銜接的部分，比如，群眾常用的雙黃連、血塞通、紅花、香丹、脈絡寧等中成藥注射液屬于基藥，但不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。近期，“緊密型醫(yī)聯(lián)體目錄”的正式提出，為該問題解決提供了方向。

國家基本藥物目錄原則上3年一更新，但自2018年后已有5年未做調(diào)整。

今年11月，國家衛(wèi)健委發(fā)布“關(guān)于改革完善基層藥品聯(lián)動管理機制擴大基層藥品種類的意見”。其中明確，緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院根據(jù)遴選和調(diào)整規(guī)則統(tǒng)籌確定緊密型醫(yī)聯(lián)體用藥目錄，該目錄應當根據(jù)臨床用藥需求變化、國家基本藥物目錄和國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整等情況實行動態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期不超過1年。

疏堵結(jié)合，優(yōu)化監(jiān)管

梳理近年來中央和地方衛(wèi)健部門公布的執(zhí)法案例不難發(fā)現(xiàn)：在開展基本醫(yī)療服務中，鄉(xiāng)村醫(yī)生可能因為“變更執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未辦理變更執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)”“違反規(guī)定用藥”“執(zhí)業(yè)活動超出規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍”而被處罰。

此外也有鄉(xiāng)村醫(yī)生對記者表示，近兩年，當?shù)匦姓鞴懿块T“抽查”“檢查”“考核”次數(shù)過于頻繁，影響醫(yī)生日常診療工作。

對此，修改草案“疏堵結(jié)合”，在增加了村衛(wèi)生室用藥的靈活性與適用性的同時，也優(yōu)化了監(jiān)管與執(zhí)法。

比如，修訂草案擬新增鄉(xiāng)村醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)免變更注冊手續(xù)的多種情景：參加培訓、進修；在屬于同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中執(zhí)業(yè)；受縣級人民政府衛(wèi)生健康主管部門指派，在非注冊村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)。

“當前，合并村及合并村衛(wèi)生室的情況越來越頻繁。對于服務人口多、服務需求較大、短期內(nèi)招不到合格村醫(yī)的地區(qū)，通過鄰村的鄉(xiāng)村醫(yī)生開展服務，也是時有發(fā)生的事情，該處調(diào)整既符合村醫(yī)執(zhí)業(yè)現(xiàn)況，也有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理。”金春林表示。

監(jiān)管和考核方面，修訂草案擬將“對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核，每2年組織一次”，修改為“每三年組織一次”。

與此同時，近兩年醫(yī)藥領(lǐng)域“反腐糾風”“遏制過度醫(yī)療”“打擊偽造醫(yī)學證明”“加強隱私保護”等重點工作，在修訂草案中均有所體現(xiàn)。

修訂草案新增明確，鄉(xiāng)村醫(yī)生不得利用職務之便，索要、非法收受財物或者牟取其他不正當利益；不得對患者實施不必要的檢查、治療；不得篡改、偽造、隱匿、毀滅門診日志等醫(yī)學文書及有關(guān)資料。

尤為值得一提的是，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生違法違規(guī)行為，修訂草案并沒有盲目加大處罰力度，而是堅持過罰相當?shù)脑瓌t，擬分類分級細化執(zhí)法方案。同時，對于《民法典》中“保護個人信息”、《傳染病防治法》修法中“健全傳染病監(jiān)測預警體系”等內(nèi)容，該修訂草案中也進行了回應。

其中，對于執(zhí)業(yè)活動超出規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍，未按照規(guī)定進行轉(zhuǎn)診，未按照規(guī)定報告突發(fā)事件和傳染病防治等相關(guān)信息，未按照規(guī)定填寫、保管門診日志等醫(yī)療文書，或者醫(yī)療文書書寫不規(guī)范等行為，責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重者，沒收違法所得，并處二千元以下的罰款。

對于違反規(guī)定進行實驗性臨床醫(yī)療活動，違反規(guī)定用藥，泄露患者隱私或者個人信息等行為，沒收違法所得，并處五千元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。