從2015年深圳推出第一款惠民保類產(chǎn)品算起，惠民保在我國已經(jīng)走過了近十年的歷程。經(jīng)歷了短暫的“網(wǎng)紅”般爆火后，近年來惠民保遇到了參保率不足、參保人獲得感不足等諸多問題。

近日，南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心發(fā)布《惠民保發(fā)展模式研究報告》（下稱“報告”）。報告顯示，2023年，全國共有30個省份推出了193款惠民保，產(chǎn)品總參保人次已達1.68億。

業(yè)內(nèi)常常用“死亡螺旋”來形容惠民保當前所面臨的困境，南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，從賠付率等數(shù)據(jù)來看，惠民保尚未走到“死亡螺旋”的地步，但現(xiàn)存的問題也不容忽視，政府和保險公司都需要在促進惠民保高質(zhì)量發(fā)展上更有作為。

在人口老齡化、生態(tài)環(huán)境和生活方式變化等因素的綜合作用下，我國居民的個人衛(wèi)生支出負擔不容忽視。目前，我國個人衛(wèi)生總支出占全國衛(wèi)生總費用的27.3%，高于世界衛(wèi)生組織倡導的15%~20%。

國家醫(yī)保局副局長李滔10月末在山東煙臺調(diào)研時表示，要以惠民保為抓手，強化醫(yī)保數(shù)智賦能、創(chuàng)新支付等措施，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，更好支持醫(yī)藥創(chuàng)新、更加充分保障人民群眾多元保障需求。

總參保人次已達1.68億

惠民保主要是指由地方政府相關(guān)部門指導或主導、商業(yè)保險公司承保、第三方服務(wù)商參與運營、居民自愿參保的定制型補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。惠民保于2015年在深圳首創(chuàng)， 2020年開始在全國多地呈現(xiàn)井噴式發(fā)展。2021年，惠民保被正式定名為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”。

報告顯示，2023年全國各地共推出193款惠民保產(chǎn)品。具體來看，各省市惠民保的發(fā)展水平較不均衡，在產(chǎn)品數(shù)量方面仍然存在較大差異。推出產(chǎn)品數(shù)量最多的省份是惠民保的誕生地廣東，一共有28款產(chǎn)品；山東、四川、廣西地區(qū)的惠民保產(chǎn)品數(shù)量分別為19、18、16個，基本實現(xiàn)了全省區(qū)地市級產(chǎn)品的全覆蓋。

在參保情況方面，全國惠民?？倕⒈Ｈ舜蔚脑鏊僦饾u趨緩，從初期的爆發(fā)性增長轉(zhuǎn)向穩(wěn)定發(fā)展。2020年，全國惠民保累計超4000萬人次參保，2021年參保人次達到10117萬，同比增長近150%，2022年的參保人次約為15800萬，同比增長速度下降到56%，而2023年的同比增長速度降至6%，共計1.68億人次參保。

具體產(chǎn)品的參保率總體較低，也呈現(xiàn)出兩極分化的態(tài)勢。以公開過相關(guān)數(shù)據(jù)的53款產(chǎn)品為例進行分析，所有產(chǎn)品的參保率均值18.9%，與2022年相比有下降趨勢。這說明絕大多數(shù)惠民保產(chǎn)品面臨一定的續(xù)保壓力。在這53個產(chǎn)品中，參保率超過50%的只有6個，參保率在5%~10%最多，有18個。浙江省惠民保產(chǎn)品的表現(xiàn)依然亮眼，2024版“浙麗保”以91.34%的參保率再次高居全國第一，在參保率前十的惠民保產(chǎn)品中，浙江省的地市產(chǎn)品達到8個。

2023年度產(chǎn)品打破現(xiàn)有的戶籍限制，將新市民納入承保范圍。在2022年，僅有45款產(chǎn)品對新市民開放投保，而在2023年已有118款產(chǎn)品接納新市民投保，占比高達61.14%，這有助于更多的在城市穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工及其他外來務(wù)工人員、新就業(yè)大專院校學生等常住人口獲得醫(yī)療費用保障。

保障水平迭代升級

2023年惠民保呈現(xiàn)出三大特點：一是維持普惠，雖然參保和續(xù)保壓力增大，但惠民保在保持原有價格不變或僅有小幅增長的情況下提高續(xù)保客戶的待遇水平；二是待遇迭代升級，增加特定藥品費用責任涵蓋的特定藥品數(shù)量——特別是海外特藥，也成為惠民保的迭代趨勢；三是優(yōu)化升級健康管理服務(wù)，進一步提高參保人的獲得感和體驗感。

在保障范圍方面，對基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付治療費用的保障是惠民保的主要特征，此外，為了滿足參保人的新興就醫(yī)需求，有73款惠民保產(chǎn)品設(shè)置了CAR-T療法藥品保險金，38款產(chǎn)品對質(zhì)子重離子醫(yī)療費用提供保障。

特定藥品費用保障責任是惠民保的一個特色。惠民保對特定藥品費用的保障情況一直較為穩(wěn)定，每年新推出的產(chǎn)品在保障責任的設(shè)置數(shù)量和待遇水平基本保持一致。2023年，共有161款惠民保產(chǎn)品通過設(shè)置特定藥品目錄的形式實現(xiàn)特藥保障，占比達到86.53%。

以社會比較關(guān)注的罕見病藥物為例，2023年共有95款惠民保產(chǎn)品提供了對罕見病藥物的保障。在所有涉及罕見病藥物保障的產(chǎn)品中，保障黏多糖貯積癥（全類型）治療藥物的產(chǎn)品最多，達到了55款。

隨著惠民保的平穩(wěn)發(fā)展，越來越多的產(chǎn)品將海外特效藥納入新的賠付責任之內(nèi)。比如“北京普惠健康保”“山西晉惠保”等相繼將賠付責任擴容至65、79種海外特藥，大部分惠民保海外特藥的形態(tài)都比較類似。根據(jù)報告統(tǒng)計，2023年惠民保產(chǎn)品中共有26款產(chǎn)品涉及海外特藥的保障，占總產(chǎn)品數(shù)量的16.15%，較2022年有較大提升。

如何應(yīng)對挑戰(zhàn)

報告稱，惠民?；馃岚l(fā)展的背后，部分項目面臨參保率不足、易引發(fā)逆選擇、賠付率偏低或過高和參保人獲得感不足等挑戰(zhàn)。

朱銘來認為，惠民保面臨的兩個主要挑戰(zhàn)是：參保率較低和續(xù)保率不足。從全國范圍看，仍有40款產(chǎn)品參保率不足20%，甚至有4款產(chǎn)品參保率不足5%?；菝癖．a(chǎn)品通常是短期健康險，不保證續(xù)保。同時，由于部分惠民保產(chǎn)品存在投保人獲得感有限等因素，一些惠民保產(chǎn)品的續(xù)保人數(shù)并不理想。

惠民保的健康發(fā)展需要進行不斷擴面，在發(fā)揮引導作用提高參保率上，朱銘來說，政府應(yīng)該更有作為。比如，從制度層面允許使用基本醫(yī)保個人賬戶余額為本人和家庭成員投保。其次，應(yīng)當鼓勵按照團體保險模式，參保地方政府可以出臺針對性的稅收優(yōu)惠政策，鼓勵企事業(yè)單位為員工集體參保等。

武漢大學董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院副院長王健教授認為，惠民保的未來一定要通過政府合作以降低其費用與成本，并建議引入管理準入?yún)f(xié)議的創(chuàng)新支付方式，在產(chǎn)品責任設(shè)計方面建議與基本醫(yī)保緊密銜接，互為補充。

中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員王震表示，基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保之間絕非二元對立關(guān)系，而是應(yīng)當在運行規(guī)則與機制上相互協(xié)同，基本醫(yī)保在政策框架中要為商業(yè)健康險的發(fā)展預(yù)留空間，單靠商業(yè)保險的運行機制，沒有公共醫(yī)保的支撐、引導、商業(yè)健康保險難以承擔“多層次保障”的責任。