2024年中國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)9774億元，近十年年均增長(zhǎng)超20%。醫(yī)療保險(xiǎn)增長(zhǎng)已超越重疾險(xiǎn)，成為健康險(xiǎn)主流。2023年商業(yè)健康險(xiǎn)賠付額達(dá)3848億元，占直接醫(yī)療支出的6.77%，顯著降低了患者自付比例。

此外，近幾年健康險(xiǎn)賠款金額增速明顯快于保費(fèi)增速，而健康險(xiǎn)保費(fèi)中一半是長(zhǎng)期健康險(xiǎn)，因此還計(jì)提了2.5萬億元準(zhǔn)備金，以應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)賠付需要，這部分準(zhǔn)備金相當(dāng)于年度賠款支出的4~5倍。

普惠型健康險(xiǎn)服務(wù)人群持續(xù)擴(kuò)大，惠民保覆蓋全國(guó)333個(gè)地市，2023年參保人數(shù)超7000萬，三級(jí)以下城市占比78%，填補(bǔ)了基本醫(yī)保與高端醫(yī)療之間的空白。大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的延伸，全國(guó)覆蓋超10億人口，2023年累計(jì)賠付超2000億元，有效降低了因病致貧率。

進(jìn)一步提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平

黨的二十大報(bào)告強(qiáng)調(diào)積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民健康意識(shí)提升，人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與創(chuàng)新藥械的需求持續(xù)增長(zhǎng)。國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》提出，要“提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平。擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面。豐富商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形式，推動(dòng)就醫(yī)費(fèi)用快速結(jié)算。將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍”。由此可見，商業(yè)保險(xiǎn)將成為創(chuàng)新藥械多元支付的重要力量。

《2025中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書》指出，單一依賴基本醫(yī)保的支付模式難以滿足群眾對(duì)高價(jià)創(chuàng)新療法的需求。建立多元支付體系是破解創(chuàng)新藥械可及性難題的關(guān)鍵路徑，包括商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善援助基金等。

我國(guó)多元支付機(jī)制以市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)健康險(xiǎn)為主，但占比急需提升（目前商保僅為7.7%，個(gè)人負(fù)擔(dān)49%，醫(yī)保44%）?；菝癖Ｔ趧?chuàng)新藥械整體支付規(guī)模占比太?。?%），提升商保支付貢獻(xiàn)率是我們共同努力的方向。預(yù)測(cè)到2035年，商保貢獻(xiàn)率有望達(dá)到44%，將大大降低個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)（從49%降到20%左右），緩解基本醫(yī)保壓力（從44%降到36%）。

加強(qiáng)政策協(xié)同和產(chǎn)業(yè)融合

商業(yè)健康險(xiǎn)需遵循保險(xiǎn)基本規(guī)律，與基本醫(yī)保形成既有分工又有合作的良性互動(dòng)機(jī)制。社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)社會(huì)共濟(jì)與政府兜底，商業(yè)保險(xiǎn)依賴市場(chǎng)機(jī)制與個(gè)體責(zé)任。社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家治理工具，商業(yè)保險(xiǎn)是市場(chǎng)金融工具，兩者互補(bǔ)構(gòu)成多層次社會(huì)保障體系，但其運(yùn)行的底層邏輯截然不同。

商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄與基本醫(yī)保目錄定位不同，需明確定位和劃清邊界，實(shí)現(xiàn)政策協(xié)同，發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)的保障優(yōu)勢(shì)。

社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)之間明確定位和劃清邊界是為了更好地達(dá)到政策協(xié)同的目的。清晰定位后，兩者政策可有效銜接，發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)的保障優(yōu)勢(shì)，填補(bǔ)基本醫(yī)保空白，滿足多層次醫(yī)療保障需求。

政策協(xié)同有助于解決商保在籌資端的瓶頸，包括與產(chǎn)品研發(fā)、定價(jià)和理賠有關(guān)的“數(shù)據(jù)共享、系統(tǒng)對(duì)接、藥械進(jìn)院、處方流轉(zhuǎn)、DRG政策豁免”等，推動(dòng)創(chuàng)新藥械的可及性與產(chǎn)業(yè)升級(jí)。

商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄是連接藥企與保險(xiǎn)公司的關(guān)鍵紐帶，商保成為創(chuàng)新藥械最大支付主體。商保通過特藥（如惠民保）、帶病體保險(xiǎn)等與藥企合作，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，縮短創(chuàng)新藥進(jìn)院周期，推動(dòng)藥械可及性與產(chǎn)業(yè)升級(jí)（如上海“28條”政策推動(dòng)創(chuàng)新藥械入院時(shí)間從3~4年縮短至1年內(nèi)）。

（作者系太平洋壽險(xiǎn)原董事長(zhǎng)、保險(xiǎn)服務(wù)生態(tài)網(wǎng)絡(luò)ISE發(fā)起人）