2024年最后一天，《上海市醫(yī)療保障條例》掛網(wǎng)公示，《條例》將從2025年3月1日開始施行，這標志著上海醫(yī)療保障領域的第一部地方性法規(guī)正式落地，意義非凡。

2023年7月，上海發(fā)布《進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，其中包括支持商業(yè)健康險和創(chuàng)新藥械的政策共28條（以下簡稱“28條”），核心可概括為三方面：加強商業(yè)健康險產(chǎn)品供給、開發(fā)和購買支持力度，優(yōu)化商業(yè)健康保險理賠流程；加強醫(yī)保和商保的合作，做優(yōu)做強滬惠保；加大創(chuàng)新藥械的臨床應用和支付支持、完善其價格形成機制。

回頭看，“28條”是一聲號角，也是布局多年、時機成熟后按下的加速鍵。

作為國內(nèi)最早“吃螃蟹”的城市之一，上海自2017年便開始探索個賬購買商業(yè)健康險，此后政策一直延續(xù)，至2024年政策支持效果顯現(xiàn)，上海健康險開始增長。

毫無疑問，上海是國內(nèi)醫(yī)保商保融合的先行者，一系列斐然的成績彰顯了其“膽大心細”，全國更多地區(qū)若想跟隨步伐，看清楚具體落地中的阻力與辦法，或是重要的參考依據(jù)。

近日，《健聞咨詢》與上海醫(yī)保局開展了一次深度對話，全面解讀上海2024年的醫(yī)保故事，上海醫(yī)保局相關(guān)負責人揭秘了上海“28條”發(fā)布一年中的諸多執(zhí)行，以及不為人知的落地細節(jié)。

“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的始末

“28條”開放的多項政策窗口，在過去一年給商業(yè)健康險提供了全方位的支持。

特別是醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能支持商保保險產(chǎn)品開發(fā)，以及實施“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算直賠系統(tǒng)在滬落地，這兩項措施標志著上海在這一領域的領先地位。

到2024年，上海的商業(yè)健康險迅猛增長。

《健聞咨詢》：搭建“醫(yī)保+商保”同步結(jié)算平臺，用了多長時間？

上海醫(yī)保局：2024年6月27日，我們首次召開醫(yī)保商保同步結(jié)算的推進會。后續(xù)用了一個月時間，醫(yī)保商保直賠服務平臺上線。7月26日，第一批的12家醫(yī)院中的部分醫(yī)院上線，比如華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等；9月底，系統(tǒng)更新迭代，12家醫(yī)院的平臺全部上線。

我們覺得這個速度慢了，但保司說很快，以前保司接一家醫(yī)院就需要3個月~半年。

《健聞咨詢》：數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保商保同步結(jié)算上線至今，共有996位商保用戶完成了賠付。目前實際發(fā)生理賠的數(shù)量有多少？有增加嗎？

上海醫(yī)保局：截至2024年12月初，共有181單交易，其中主要是門診。

理賠數(shù)量上其實不多，主要原因是同步結(jié)算需要個人授權(quán)，授權(quán)了才能做，這是流程上的規(guī)定。個人要自己去保司遞交相關(guān)材料在線下理賠，或者線上遞交申請理賠材料。所以個人用戶沒簽約，就意味著沒有授權(quán)醫(yī)院把信息給到保司。

目前簽約授權(quán)的人數(shù)僅有1201人。按發(fā)病率計算，發(fā)生直賠的保單也會更少一些。

《健聞咨詢》：商保個人客戶授權(quán)簽約，需要各家保司去找自己的客戶。

上海醫(yī)保局：目前授權(quán)有兩個渠道，一是保司自己的渠道，二是在“隨申辦”的保險碼專區(qū)里有授權(quán)簽約模塊。目前簽約人數(shù)不多，我們判斷，其一可能目前宣傳還沒有跟上，其二是人們只有投?；蛘叩诙昀m(xù)保時，才可能知道有醫(yī)保商保同步結(jié)算。

我們也在商量怎么有大規(guī)模商保用戶“一站式授權(quán)”的授權(quán)簽約。比如說，續(xù)保時直接把授權(quán)的動作做了，同步結(jié)算的量就會上去，否則保司一個人一個人去講的話，宣傳效果不好，大家都不知道。

《健聞咨詢》：據(jù)此前了解，公立醫(yī)院一度對“醫(yī)保+商保”同步結(jié)算的興趣不大。上海首批接入的這12家醫(yī)院，全部是三甲醫(yī)院，也不缺患者，這些醫(yī)院如何遴選的？是強制性的嗎？

上海醫(yī)保局：沒有強制。我們當時給上海市的醫(yī)院都釋放了這個信號，有意愿的醫(yī)院可以參加。

第一批報名的是12家醫(yī)院。首先，這些醫(yī)院加入肯定是對“28條政策”的支持；第二，同步結(jié)算也能提升醫(yī)院自身的服務能力，相當于多了一個服務增項，可以為一些有商保的人直接提供賠付，對醫(yī)院的競爭力、服務能力也有提升。

醫(yī)院可以通過同步結(jié)算接觸到商保資源，也是吸引患者的手段之一，特別是一些高端的健康險，也能提高醫(yī)院和患者之間的粘性。

《健聞咨詢》：多家保司曾提到，與每家公立醫(yī)院接口時，不僅需要至少3個月~半年，還要支付10~30萬的入門費?，F(xiàn)在由官方牽頭，搭建了一個什么樣的平臺？

上海醫(yī)保局：上海采取的辦法是，上海醫(yī)保部門和金融監(jiān)管部門各自建立信息平臺，對接各自領域的單位。

第一個平臺是醫(yī)保部門搭建的服務平臺，上海醫(yī)保中心免費給醫(yī)院提供接口，由醫(yī)院自行改造，改造成本不高，醫(yī)院信息科或供應商即可勝任。這一平臺主要把醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行標化處理，目的是經(jīng)過一次改造可以適應所有的商保公司。第二個平臺是上海保交所搭建的商保直賠平臺，這是一個匯聚對接商保公司的平臺。

通過完全標化的雙平臺——一端對接醫(yī)院，一段對接保司——兩個平臺打通。最終，在醫(yī)保和商保兩個服務平臺和一個平臺通道，三方“封裝”。在業(yè)內(nèi)也被稱為“雙平臺一通道”模式。

《健聞咨詢》：為什么率先選擇太平洋健康險、國壽這兩家保司合作？

上海醫(yī)保局：一看產(chǎn)品的匹配程度；二看保司的技術(shù)能力，能不能盡快地改造接口。

2016年起，國壽在上海多家二級公立醫(yī)療機構(gòu)曾“試水”門診直賠服務。當時國壽一家一家公立醫(yī)院去談合作，做對接，開發(fā)一站式直賠平臺。他們有后端系統(tǒng)的理賠運算基礎，遷移到一站式結(jié)算上就很容易。

兩家保司選擇接入的商保產(chǎn)品也自行決定。我們設置了一些限制條件，比如要求產(chǎn)品的計算規(guī)則需要相對簡單，否則的話在短時間內(nèi)無法完成快速交易，患者的體驗會不好。

《健聞咨詢》：目前一共簽約1201位商保用戶，后續(xù)推進速度的規(guī)劃是怎么樣的？2025年，用戶數(shù)量將達到何種規(guī)模？

 上海醫(yī)保局：我們希望能兩頭擴圍。

一頭是參與的醫(yī)院越多，吸引保司參加的吸引力就越大，吸引商業(yè)健康險用戶（患者）的吸引力就越大；另一頭是健康險產(chǎn)品擴圍，增加的保險產(chǎn)品越多，對醫(yī)院的吸引力越大，對老百姓的吸引力也越大。對醫(yī)保局來說，兩頭同時要做好工作。

目前為止，我們努力擴圍醫(yī)院的數(shù)量；保司和保險產(chǎn)品的擴圍，主要跟保交所的平臺對接，正在一款款產(chǎn)品進行挑選。

但因為不是每款健康險產(chǎn)品都合適，如果理賠的審核條件比較苛刻或復雜，就不合適。直賠跟醫(yī)院的交互要求在短時間完成，是秒級的，一分鐘之內(nèi)要回給醫(yī)院，告訴患者到底付多少錢；拖的時間長了，患者在窗口的感受并不好。特別像門診這種產(chǎn)品，門診產(chǎn)品對等待時間要求很高的。

目前來看國壽在門診的還可以，他們覺得很絲滑，沒有任何問題，沒有任何延遲。

《健聞咨詢》：2025年，醫(yī)院擴容計劃是什么節(jié)奏？ 

上海醫(yī)保局：目前根據(jù)局里安排和上海醫(yī)保中心摸底，第二批醫(yī)院的招募會馬上開始啟動對接。2024年11月已經(jīng)開過一次推進會，近期還會再推一次，全面啟動。

我們已要求有意愿的醫(yī)院自行報名。不僅公立醫(yī)院，包括所有的醫(yī)保定點醫(yī)院都可以報名，側(cè)重二級、三級醫(yī)院。現(xiàn)在第二批報名的醫(yī)院超過了100家，遠遠超出了我們的想象。

《健聞咨詢》：會繼續(xù)納入更多保司嗎？

上海醫(yī)保局：會的，目前計劃成熟一家，就接入一家。2024年12月底，已有4家保司完成“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的簽約。

對于參與一站式結(jié)算的保司，我們也有一定的條件，比如，有的保司可能目前還以人工核賠為主，沒辦法做機器核賠；有的保司的健康險產(chǎn)品比較復雜，不適合接入一站式結(jié)算。保司也要自我評估，接入之后能不能成功、平穩(wěn)地推進。我們目前在催促保司增加合適的健康險產(chǎn)品。擴圍是相輔相成的，如果產(chǎn)品不多，對醫(yī)院吸引力也不大。

“醫(yī)保+商保”的直接結(jié)算確實方便了老百姓，但對于保司而言理賠率會提高。這也是一些保司會考量的情況。

開放個賬，購買35種商業(yè)健康險

根據(jù)上海“28條”政策，醫(yī)保個人賬戶資金（下稱“個賬”）將可用于購買商業(yè)保險，此舉被視為對商業(yè)保險行業(yè)的有力支持。

業(yè)界專家指出，允許個人賬戶資金購買惠民保產(chǎn)品，預計將使該產(chǎn)品的參保人數(shù)至少增加15%，這凸顯了個人賬戶資金對商業(yè)保險市場的顯著影響。此外，國家醫(yī)保局在月初宣布，將開始在部分地區(qū)試點跨省個人賬戶家庭共濟政策。在鼓勵合理利用個人賬戶結(jié)余資金的宏觀背景下，上海的這一政策可能為其他地區(qū)提供了可借鑒的范例。

《健聞咨詢》：目前，上海居民可以用個賬購買多少款商業(yè)健康險？

上海醫(yī)保局：在“隨申辦”個賬專區(qū)上，此前已有7款可用個賬購買的健康險產(chǎn)品，最近又新增了27款健康險產(chǎn)品，再加上滬惠保，一共有35款。2024年上新的有13款，目前這13款產(chǎn)品正在陸續(xù)上線“隨申辦”。其中有上海市民比較熟悉的滬兒保、藍醫(yī)保等產(chǎn)品。

“隨申辦”的個賬專區(qū)相當于一個保險超市，市民可以集中挑選，投保核驗通過人臉識別系統(tǒng)。這些比之前的平臺購買健康險產(chǎn)品都更方便，相當于平臺對個賬購買商保也進行了賦能。

《健聞咨詢》：可使用個賬購買的這35款健康險產(chǎn)品，上海醫(yī)保局是如何篩選的？篩選標準是什么？

上海醫(yī)保局：首先，保險公司要獲得金融監(jiān)管機構(gòu)的認證，具備經(jīng)營個賬產(chǎn)品的資格。目前大約有近20家保險公司符合條件。符合條件的保險公司上報產(chǎn)品，由第三方機構(gòu)上海保交所牽頭組建的專家組進行遴選，開展全面評估。

作為醫(yī)保局，我們期望這些產(chǎn)品能夠惠及大眾，具有一定的惠民、普惠性質(zhì)。經(jīng)過專家組評審后，金融監(jiān)管部門會將產(chǎn)品推薦給醫(yī)保部門。比如像滬兒保、藍醫(yī)保這些產(chǎn)品，在上線之前，都測算了發(fā)病人群、核保核賠的一些數(shù)據(jù)，更精準地明確了單個產(chǎn)品對個賬資金會產(chǎn)生多大的影響。

《健聞咨詢》：上海開放個賬購買商業(yè)健康險的底氣是什么？

上海醫(yī)保局：開始做的時候，核心的期待就兩個——活化個賬資金，完善多層次保障。

與很多城市一樣，上海醫(yī)保的個賬結(jié)余比較多，但活化個人賬戶資金的使用途徑就這么幾條，包括家庭共濟、購買商業(yè)保險等等，我們希望給參保人提供多層次保障。目前，一些創(chuàng)新藥品還沒有進入醫(yī)保目錄，基本醫(yī)保職責是保障基本，我們希望參保人通過個賬購買商業(yè)保險之后，滿足他們的多層次醫(yī)療需求，配齊保險，沒有后顧之憂。

此外，現(xiàn)在有新的支付渠道之后，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也很重視這樣的創(chuàng)新產(chǎn)品。我們也希望通過開放個賬購買健康險產(chǎn)品后，能促進這些醫(yī)藥企業(yè)沒有后顧之憂地開發(fā)創(chuàng)新藥。

《健聞咨詢》：開放個賬購買商業(yè)健康險未來是怎么考慮的？

上海醫(yī)保局：全國有十幾個城市或者統(tǒng)籌區(qū)，都可以用個賬購買健康險，特別是惠民保類產(chǎn)品。

從2017年開始，上海開始探索使用個賬購買商業(yè)健康險。目前，國家醫(yī)保局也鼓勵這一做法，所以上海將更加積極地推動，未來產(chǎn)品也會越來越多?；罨瘋€賬結(jié)余，購買商業(yè)保險是一條很重要的路徑。 

打響“滬惠保”品牌

自2021年問世以來，上海“滬惠保”迅速打響品牌，連年成為參保人數(shù)最多的城市定制型惠民保產(chǎn)品，并且連續(xù)3年降低起付線，為惠民保產(chǎn)品升級探索方向。

2024年滬惠保的升級還體現(xiàn)在增加特藥目錄，落實快賠、主動賠等賠付機制，給參保人更好的待遇和體驗感。“28條”也對滬惠保也提出了新的要求，那就是做優(yōu)“滬惠保”品牌。

《健聞咨詢》：2024年“滬惠保”參保情況如何？

上海醫(yī)保局：2024年有642萬人參保，相較于2023年的630余萬人，略有增長，繼續(xù)保持著全國同類產(chǎn)品參保人數(shù)最多。

2024年“滬惠保”上線僅2小時，就有超百萬人參保；上線2天，參保人數(shù)超過200萬。這說明上海市民對“滬惠保”這款產(chǎn)品的關(guān)注和信任都很高。

《健聞咨詢》：2024年“滬惠保”有哪些升級？

上海醫(yī)保局：“滬惠保”在快賠基礎上，實現(xiàn)了主動賠。通常快賠是指參保人獲賠時不用再遞交紙質(zhì)材料，授權(quán)后，共保體就可以用醫(yī)保信息，對患者進行核賠，平均結(jié)案時效低至2.3天，現(xiàn)在選擇這樣快賠的參保人達到了80%。

主動賠則是指當參保人符合惠民保賠付條件時，會收到短信提醒，共保體會主動提示參保人可以進行理賠。

《健聞咨詢》：“滬惠保”特藥目錄每年都在增長？

上海醫(yī)保局：是這樣，“滬惠保”中責任二的國內(nèi)特定高額藥品費用，種類由最早的21種增至41種；責任四的海外特殊藥品費用，種類由原先的15種增至28種；責任五的Car-T醫(yī)療費用，Car-T藥品種類由原先的2種增至3種。

滬惠保特藥目錄范圍是逐年遞增，這和其資金池子狀況有關(guān)。首先，滬惠保參保人數(shù)一直維持在高位，籌資很穩(wěn)定。其次，滬惠保賠付的大頭在于住院，這些年不少住院項目都被納入了醫(yī)保，惠民保在住院上的賠付減少， 就能騰出資金做特藥目錄，經(jīng)過測算，增加特藥不會對惠民保的資金池子帶來很大影響。

《健聞咨詢》：我們注意到，有很多創(chuàng)新藥進入到“滬惠保”之后，很快就通過“國談”進入了醫(yī)保目錄？

上海醫(yī)保局：滬惠保特藥目錄里的藥，每年大概有7、8個會通過“國談”進入醫(yī)保目錄。這說明滬惠保和“國談”專家組成員的眼光一致，對適合人民群眾、有真實臨床需求的創(chuàng)新藥的評判方向是一致的。

《健聞咨詢》：很多創(chuàng)新藥，在進入醫(yī)保目錄之前，各地惠民保是很重要的銷售渠道？

上海醫(yī)保局： 這說明創(chuàng)新藥企對各地的支付政策有所期待。創(chuàng)新藥在進入醫(yī)保目錄之前，價格還是比較高，個人負擔較重，可以通過惠民保等商保支持。而且，還可以通過惠民保一定程度上放量，對這些新藥的療效、銷售量等進行驗證。

創(chuàng)新藥采購翻倍

在上海“28條”中，通過各種措施支持商保，完善多元支付的目的是為了支持創(chuàng)新藥械的發(fā)展。結(jié)果也是顯而易見，上?；酒平饬藝勊庍M院難的問題，全部上海三級醫(yī)院均采購了創(chuàng)新藥；生物醫(yī)藥投資有所恢復；尤其值得一提的是，未進入國家藥品醫(yī)保目錄的“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品，“滬惠保”等商業(yè)保險產(chǎn)品實現(xiàn)全覆蓋支付保障，實現(xiàn)了創(chuàng)新藥和商保覆蓋的良性循環(huán)。

2024年1~10月，上海市醫(yī)藥機構(gòu)國談創(chuàng)新藥采購金額109億元，同比增長100.1%。

《健聞咨詢》：上海醫(yī)保局曾提到，“對未能納入國家目錄的創(chuàng)新藥推薦納入滬惠保等商業(yè)健康保險保障范圍，確保注冊許可在上海的1類新藥，在獲批一年內(nèi)至少有一款商業(yè)健康險產(chǎn)品對其覆蓋。”目前，是否有具體的藥品享受到這個政策？

上海醫(yī)保局：上海對注冊許可在本市的1類新藥，獲批一年內(nèi)未能納入國家藥品目錄，也沒有納入滬惠保的，我們積極推動其至少納入一款商保的支付范圍。上海市科學技術(shù)委員會牽頭設立了《上海市生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品目錄》，在這個目錄中的藥械，上海也會做到對其進行全覆蓋。

信達生物的氟澤雷塞片是目前享受到這一政策的創(chuàng)新藥，它是一款用于肺癌治療的藥品，在2024年8月獲批上市時，當時2024年的“國談”還沒開展，納入滬惠保已經(jīng)投保結(jié)束了，我們推薦商保產(chǎn)品對它進行了覆蓋。

目前，這款藥放在了由平安保險和大地保險開發(fā)的兩款健康險產(chǎn)品里，在上海，這兩款健康險產(chǎn)品可以通過個帳購買。也是通過個帳購買保險產(chǎn)品這樣的支持，我們才能推薦創(chuàng)新藥進入商保覆蓋范圍。

這樣政策主要是給上海的創(chuàng)新藥企一顆定心丸，創(chuàng)新藥出來一款，我們就積極推動它進國談，如果沒進去的，肯定會有一個商保產(chǎn)品對它進行覆蓋，主要是釋放這樣一種信號。大部分創(chuàng)新藥還是進入了國家醫(yī)保目錄，2024版國家藥品目錄新增126個藥品中，在上海研發(fā)、生產(chǎn)、引進的共38個，居全國前列。

《健聞咨詢》：“28條”中，專門提到了加快創(chuàng)新藥械臨床應用，目前效果如何？

上海醫(yī)保局：上?；酒平饬藝勊庍M院難的問題。據(jù)第三方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2024年前三季度，上海三級醫(yī)院2023批次國談藥品的配備率和頭部醫(yī)院國談藥配備平均品種數(shù)兩項統(tǒng)計，繼續(xù)領先全國其他省市，上海成為對創(chuàng)新藥最為友好的城市。