集采、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務價格改革等，正在重塑公立醫(yī)院內部的運營邏輯。

曾幾何時，骨科穩(wěn)坐醫(yī)院內部創(chuàng)收科室的頭把交椅，風光無兩。當其他科室只有主任級別才有機會參與行業(yè)交流會時，在骨科，一度排都排不過來。各大骨科耗材公司早就覆蓋了各級醫(yī)院，連二級醫(yī)院都成為兵家必爭之地。

如今在一些醫(yī)生同行眼里，骨科卻成了一個“民生科室”。醫(yī)生們眼巴巴地期待著，集采砍下的骨科耗材的費用，能讓相應手術的醫(yī)療服務費用有所上漲，醫(yī)生獲得合理收入。

而昔日一度是一些醫(yī)院“為應付檢查，而不得不設”的中醫(yī)科等科室，正在憑借較高的利潤率和醫(yī)保友好，被面臨生存壓力的公立醫(yī)院重新重視起來，上演了“孔雀東南飛”的一幕。

多位受訪者向我們一一細數了當下中醫(yī)科在公立醫(yī)院中的種種優(yōu)勢——中藥飲片享有25%加成；多在門診治療、幾乎不受支付方式改革（DRG/DIP）限制；醫(yī)療服務價格改革提高了中醫(yī)診療價格；不需要大型設備、更多消耗人力成本，所以成本也很低……

種種利好之下，中醫(yī)科給醫(yī)院帶來了實打實的收入，開始引起院長們的注意力，成為了不少醫(yī)院大力發(fā)展的新著力點。

被院長重視的中醫(yī)科

“這幾年我們意識到了中醫(yī)的重要性。以前，中醫(yī)科更多作為綜合性醫(yī)院不得不配備的科室，中醫(yī)力量儲備也不太足。但現在情況變了。”

說這句話的人是江蘇阜寧縣人民醫(yī)院院長計成阜，從2023年下半年起，阜寧縣人民醫(yī)院開始重視起中醫(yī)科室。中醫(yī)師的培養(yǎng)需要時間，這家醫(yī)院就從可以更快見效的中醫(yī)護理入手，拓展了穴位埋線療法、艾灸、針灸等治療。

“患者很喜歡這些護理服務。”計成阜說，此前，該院中醫(yī)護理服務有午休時間，后來有患者提出他們只有中午才方便前來治療，該院就增加了這一時段的護理服務。

“我們前期的探索，應該說嘗到了甜頭。”計成阜總結道。

讓阜寧縣人民醫(yī)院思路發(fā)生轉變的原因在于，當下公立醫(yī)院的生存壓力。雖然阜寧縣人民醫(yī)院基本保持收支平衡，還略有盈余，可以用來采購新設備、增加職工福利，“但可以說虧損的風險在時刻威脅著我們”。

這種困境不是阜寧縣人民醫(yī)院所獨有的。2023年底，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員郝曉寧在接受采訪時表示，“目前一半以上醫(yī)院都存在不同程度的負債問題”。

造成負債的原因是多方面的，除了公立醫(yī)院的無序擴張外，醫(yī)保改革對醫(yī)院運行邏輯的重塑，也在逐漸顯現。

集采、支付方式改革、醫(yī)療服務價格改革等等，所有的改革都指向降低物耗，增加人力價值。當醫(yī)保控費逐步嚴格，以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)等傳統(tǒng)邏輯不再，醫(yī)院傳統(tǒng)強勢科室利潤率逐步走低，醫(yī)院開始尋找新的發(fā)展方向。

“怎樣多開展一些不依賴于藥品和設備的，更多依賴于醫(yī)護人員技術的醫(yī)療服務，是我們需要考慮的方向。”計成阜說。

方向其實很明確，中醫(yī)科、臨床心理科、產科、口腔科等不依賴醫(yī)?；蛘哚t(yī)保友好的科室，成為了各級公立綜合醫(yī)院發(fā)展的重點。

在這些科室之中，又以中醫(yī)科發(fā)展前景最為明朗，不少政策都在鼓勵中醫(yī)科的發(fā)展。

目前，中醫(yī)的支付方式改革尚處于探索階段，僅南京、廣東等地開始了探索。更重要的是，中醫(yī)以門診診療為主，即使是針灸、理療等也在門診進行，不受支付方式改革影響。

其次，中藥飲片和中成藥雖然也開展了集采，但尚未形成規(guī)模。中藥飲片享受25%的加成雖一直爭議不斷，但短時間內并不會被取消。不會取消25%加成或是因為：中藥飲片不僅對貯存條件有著極高的要求，還存在霉變等損耗，成本較西藥和中成藥等更高，而且中藥房僅服務于中醫(yī)科，人力成本也是需要考慮的因素。

還有此前備受爭議的中醫(yī)診療定價低的問題，近些年經過幾輪醫(yī)療服務價格調整后，不少地區(qū)的定價都來到了較高水平。比如2019年，湖南省調整醫(yī)療服務價格時，重點調升中醫(yī)類項目109個，總體價格上調幅度15%。其中包括將中醫(yī)“骨折手法整復術”從130元調到1000元，上調了足有6倍多。

從湖南省醫(yī)療服務價格指數的分類變動情況來看，以2018年為基期，3年來價格指數漲幅最高的是中醫(yī)類177.8，較漲幅第二位的診察類127高出50多個點，中醫(yī)類價格指數顯著高于其他類別，體現出醫(yī)保對中醫(yī)藥技術的支持力度。

這些中醫(yī)診療更多消耗的是人力成本，不需要大型設備，物耗占比極低，利潤率較高，可以給醫(yī)院帶來實打實的收入。

在醫(yī)保政策之外，2024年，國家衛(wèi)健委等多部門還聯(lián)合發(fā)布了《綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作指南2024版》，其中提到三級綜合醫(yī)院全部設置中醫(yī)臨床科室，并根據臨床專科發(fā)展和建設情況設立中醫(yī)病床，原則上床位數不低于醫(yī)院實際開放床位數的5%。

在政策的鼓勵下，選擇中醫(yī)的患者數量也有所增長。“集采和支付方式改革之后，來看中醫(yī)的人確實增加了。”一家醫(yī)院的中西醫(yī)結合科主任李為（化名）表示。

數據也佐證著這一變化。

無論是中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部還是非中醫(yī)類醫(yī)療機構中醫(yī)類科室的中醫(yī)醫(yī)療服務量，在近幾年間都有迅速增長。根據歷年《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2023 年，全國中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次 15.4 億，比上年增加3.1 億人次（增長25.3%）。中醫(yī)類服務量占醫(yī)療服務總量（不含村衛(wèi)生室）的比例也迅速增長，2021、2022和2023年分別為16.9%、17.2%和18.8%。

中醫(yī)科室，正越來越成為醫(yī)院不可忽視的存在。

中醫(yī)科能緩解醫(yī)院的生存壓力嗎？

通過數據能觀察到：越小的醫(yī)療機構里，中醫(yī)科愈能發(fā)揮高利潤的創(chuàng)收作用。

《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中醫(yī)科室診療服務量占機構整體診療量之比持續(xù)上漲，兩者從2015年的7.9%、5.4%分別上漲到2021年的9.9%和8.4%。

2023 年，提供中醫(yī)服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心占同類機構的 99.6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占99.6%。換句話說，我國絕大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務中心都覆蓋了中醫(yī)服務。

在不少基層醫(yī)院，中醫(yī)服務因為患者量多，正被當作醫(yī)院特色進行建設。

浙江的一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一直將中醫(yī)科當作特色科室，“我們中醫(yī)是內外科都看，一些腫瘤病人到杭州開藥方之后，還會拿藥方給我們看能不能調整。”該院一位工作人員介紹。該院一年中藥營業(yè)額可以達到兩三百萬元，“此前收入更高，能達到四百萬”。

當地的一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，也建設了一座旗艦中醫(yī)館，使用面積達400多平方米，有4名中醫(yī)醫(yī)師，可以開展中醫(yī)骨傷接骨、針刺、灸法、頸肩腰腿痛推拿康復治療等中醫(yī)藥診療服務。“中醫(yī)骨傷科已經做出了品牌效應，各個地方的人都會來，不止是區(qū)域內的”。該中心院長表示。

但走出小區(qū)域，中醫(yī)科在多數的大型三甲醫(yī)院里，當下仍是錦上添花的存在。

“對于綜合醫(yī)院來說，中醫(yī)科收入所占份額不大，它的提升不足以影響到醫(yī)院整體的收入。”一家縣級醫(yī)院的院長告訴《健聞咨詢》，中醫(yī)醫(yī)師的收入更多依賴于中藥和中醫(yī)技術，就連檢查也多采用望聞問切等傳統(tǒng)辦法， 檢查檢驗相對較少，能給醫(yī)院帶來的經濟效益非常有限，但中醫(yī)中藥的廣泛應用，不僅能給患者減輕經濟負擔，也能給醫(yī)院帶來非常明顯的社會效益。

李為也認為，中醫(yī)科室雖然這兩年火熱了不少，但“中醫(yī)科室的發(fā)展對醫(yī)院整個營收而言杯水車薪”。在他所在的醫(yī)院，中醫(yī)科收入一直在全部科室中排名墊底。

“我們科室有8個人，每年將近3000萬的收入。說起來人均創(chuàng)收是很高的。但如果和醫(yī)院的其他科室相比，比如說超聲科幾十人，每年收入過億。從總額來說，中醫(yī)科的總收入遠遠不如其他科室。”他說。

在阜寧縣人民醫(yī)院，情況也類似。“和之前相比，中醫(yī)科收入有了增長，但橫向對比，超過內、外科是不可能的，甚至比起皮膚科，中醫(yī)科也還差不少。”計成阜說。

這與中醫(yī)科室的歷史也有一定關系。

此前，中醫(yī)科在不少醫(yī)院是作為政策性必設科室存在，“在較長時間里可有可無，比較雞肋。”一位醫(yī)院管理專家一語道破中醫(yī)科的尷尬地位。即使近些年備受關注，其地位也很難在短期內迅速提高。

據《健聞咨詢》了解，在一些綜合性醫(yī)院，中醫(yī)科通常只有門診，沒有病房。甚至門診也處于門診大樓的邊緣位置，在夾縫里開門診。有一家醫(yī)院，中醫(yī)科不在門診大樓里而是在外，有患者就診時甚至會問：“你們是外包的嗎”？場面十分尷尬。

還有一個現實是，即使在中醫(yī)院里，仍有大量的患者采取西醫(yī)的方式進行治療。為此，有關部門還對中醫(yī)醫(yī)院提出了“中治率”等考核指標，即患者在中醫(yī)醫(yī)院進行治療時，使用中藥產品和中醫(yī)藥治療技術的費用占患者所有看病總費用的比例。

當不同的醫(yī)院準備加大馬力發(fā)展中醫(yī)科時，人才缺乏又成了繞不過去的一道新檻。

“現在一個難點是缺少中醫(yī)師，我們和高校簽有定向委培協(xié)議，今年我提了對中醫(yī)師的需求，但要等四五年后這批學生才能到崗。”一位社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主任說，“規(guī)培周期也很長，也很有壓力，如果不規(guī)培，他們又沒有全科證。”

中醫(yī)人才短缺不止在基層。“雖然中藥飲片有加成，但給不到科室和醫(yī)生，目前績效剛剛夠，再招一個新人的話，就不夠了。”對李為而言，雖然其人均效益很高，但難以擴大科室規(guī)模。

阜寧縣人民醫(yī)院近幾年專門招收了幾位中醫(yī)醫(yī)師，只是對于中醫(yī)而言，把醫(yī)生招聘到醫(yī)院還不是結束，離“老中醫(yī)”還有很長的培養(yǎng)時間。

雖然國家衛(wèi)健委支持非中醫(yī)類別醫(yī)師學習中醫(yī)（簡稱“西學中”），來發(fā)現和培養(yǎng)一批能熟練運用中醫(yī)、西醫(yī)兩種診療方法的中西醫(yī)結合人才，但據《健聞咨詢》了解，囿于工作繁忙和對中醫(yī)的不理解不認可，該培訓的熱度并不高。人才，仍是限制中醫(yī)科室發(fā)展的重要因素。

受醫(yī)保約束小的科室，正成為新的希望

除中醫(yī)科之外，在公立醫(yī)院“過緊日子”的當下，還有一些科室也正在被寄予厚望。

臨床心理科是這兩年新發(fā)展起來的科室之一，近兩年不時有臨床心理科門庭若市的消息傳出。在北京大學第六醫(yī)院，想約心理治療甚至需要2～6個月，以至于北大六院不得不出臺自動派號功能。

和中醫(yī)科很像，臨床心理科治療也集中在門診。國家層面僅將孤獨癥診斷訪談量表測評項目、精神障礙作業(yè)療法訓練兩項康復療法納入醫(yī)保，受醫(yī)保約束小，有較大發(fā)揮空間。

在此之外，“眼科效率高，像白內障是日間手術；新生兒夠多的話，產科經濟貢獻也不小，可以做特需；口腔科有醫(yī)保外項目；還有體檢、醫(yī)學美容等。”一家縣醫(yī)院院長表示，“這幾個科室正好符合新醫(yī)療的特點，會給公立醫(yī)院帶來一定經濟的補充，但還不構成重大收入來源。”

醫(yī)院要發(fā)展哪個科室，也有學問。

“在醫(yī)院里，發(fā)展某個科室，實際上是醫(yī)院資源重新優(yōu)化組合的過程。”李為說，對于優(yōu)先發(fā)展的科室，除了要配足人手外，還要給予績效傾斜，吸引醫(yī)生和護士前來。

北方一座縣級醫(yī)院近些年來支持精神衛(wèi)生科的發(fā)展，不少醫(yī)生都是經過培訓后從其他科室轉崗而來，“比如我們精神衛(wèi)生科的主任，之前就是急診科的大夫。”這家醫(yī)院的院長表示，精神衛(wèi)生科對護士需求多，目前醫(yī)保支付還尚不完善，其收入難以支撐自身發(fā)展，“需要醫(yī)院給予一定的政策傾斜”。

在人、財之外，科室發(fā)展還要配足空間。比如中醫(yī)科，針灸、理療等項目都需要門診空間，中醫(yī)科大了，就勢必擠壓其他科室的空間。要鼓勵其他科室，可能需要更大的病房和更多的床位。

“醫(yī)院會算一筆賬，權衡利弊。”上述醫(yī)院管理專家說，“鼓勵哪個科室發(fā)展，絕對不是一個科室的事，是院長需要考慮的。”