2009年中國分級診療試點(diǎn)實(shí)施至今，依然存在大醫(yī)院“人滿為患”“一床難求”，基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“門庭冷落"的現(xiàn)象。分級診療的落地效果直接影響了醫(yī)改的成效，進(jìn)一步推進(jìn)分級診療落地在當(dāng)前尤為重要。但是，如何更好地讓分級診療措施落地？

日前，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)共體信息化功能指引的通知》（下稱《通知》），推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體信息化的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，旨在全面提升緊密型縣域醫(yī)共體數(shù)字治理能力，充分發(fā)揮緊密型縣域醫(yī)共體的體制優(yōu)勢及信息化倍增效應(yīng)，其核心目標(biāo)是通過信息化手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的縱向貫通和橫向聯(lián)動。這項(xiàng)舉措也將有助于分級診療措施真正落地。

“分級診療政策執(zhí)行了很多年，但缺乏抓手，基層醫(yī)療服務(wù)能力太弱，解決不了老百姓的醫(yī)療問題，他們只能去上一級醫(yī)院。推進(jìn)分級診療，首先要提升龍頭醫(yī)院的綜合服務(wù)能力。要將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源充分下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為老百姓解決常見病、多發(fā)病的診治?，F(xiàn)在我們通過信息化系統(tǒng)，從檢查檢驗(yàn)醫(yī)療技術(shù)等進(jìn)行幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去幫扶更基層的村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站，讓一些小病可以就地解決，方便更多的老百姓。”河南省鞏義市總醫(yī)院院長郜炎輝在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示。

信息化建設(shè)助力醫(yī)療資源下沉

《通知》從功能設(shè)計(jì)和建設(shè)規(guī)劃上對緊密型縣域醫(yī)共體信息化作了相應(yīng)要求：功能上，要求緊密型縣域醫(yī)共體信息化要達(dá)成5個(gè)方面36項(xiàng)功能，包括區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)應(yīng)用，便民惠民服務(wù)協(xié)同應(yīng)用，醫(yī)療管理服務(wù)協(xié)同應(yīng)用，公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同應(yīng)用等。建設(shè)模式上，要求強(qiáng)化省市統(tǒng)籌集成部署、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)管理要求、優(yōu)化系統(tǒng)信息協(xié)同共享、完善數(shù)據(jù)信息安全保障等4個(gè)方面，明確緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)要基于省統(tǒng)籌全民健康信息平臺，按照緊密型縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)需求，一體化推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體應(yīng)用信息系統(tǒng)建設(shè)，建立業(yè)務(wù)整體協(xié)同服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)功能應(yīng)用。

鞏義市總醫(yī)院自2019年開始逐步開展緊密型醫(yī)共體信息化建設(shè)工作，并已經(jīng)開始獲益。

郜炎輝表示，緊密型醫(yī)共體信息化后第一年，鞏義市就扭轉(zhuǎn)了醫(yī)?；鹛潛p的局面。2019年該市醫(yī)?；鹛潛p6800萬元，2020年就轉(zhuǎn)為結(jié)余2500萬元，2021年受疫情影響結(jié)余1500萬元，2022年醫(yī)?；鸾Y(jié)余約2000萬元。“從2020年到2022年，縣域內(nèi)就診率達(dá)97.52%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率達(dá)68.25%，這意味著大多數(shù)患者都能在縣域內(nèi)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看好病。而且從醫(yī)共體建成至今，次均費(fèi)用下降了1000多元。”

基于縣域醫(yī)共體，鞏義市將鞏義市人民醫(yī)院、鞏義市公立中醫(yī)院、鞏義市婦幼保健院，以及5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和310個(gè)村衛(wèi)生室組成了現(xiàn)在的鞏義市總醫(yī)院，由鞏義市人民醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，將下級各單位的行政、業(yè)務(wù)、人員、財(cái)務(wù)、藥械、績效、信息化等管理權(quán)全部收歸總醫(yī)院。

縣域醫(yī)共體的建設(shè)，需要全面升級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)與軟硬件設(shè)施，分級診療工作依托這些基礎(chǔ)設(shè)施，運(yùn)行著心電系統(tǒng)、慢病管理、醫(yī)學(xué)影像、區(qū)域檢驗(yàn)、遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診六大業(yè)務(wù)協(xié)同中心，同時(shí)推動醫(yī)共體中的各個(gè)成員單位之間實(shí)現(xiàn)資源共享、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

目前，這個(gè)系統(tǒng)鏈接了3000多位醫(yī)務(wù)人員，在這個(gè)健康信息平臺上為縣域內(nèi)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還實(shí)現(xiàn)了公共衛(wèi)生系統(tǒng)與診療系統(tǒng)的互聯(lián)互通，并與健康體檢設(shè)備的實(shí)現(xiàn)連接，將疑似慢性病患者精準(zhǔn)推送給所屬管理機(jī)構(gòu)，為慢性病患者的篩查提供了有力的抓手。

而這些都需要資金的投入。“我們從2019年開始建設(shè)醫(yī)共體信息化系統(tǒng)，前后投入近2億。”郜炎輝表示。

正是這種結(jié)構(gòu)性融合加信息化系統(tǒng)的催化，整個(gè)醫(yī)共體融到了一起，讓醫(yī)療服務(wù)真正落實(shí)到下沉到基層。“心電圖檢查、血壓血糖測量都可以在村衛(wèi)生室做，CT、B超等，居民可以選擇就近就診交費(fèi)，就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)做檢查，也可以到總醫(yī)院做檢查，而不是先到總醫(yī)院掛號看病，再做檢查。無論哪家機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，都可以上傳至總醫(yī)院，由市醫(yī)院的專家進(jìn)行診斷并開處方。”郜炎輝表示。

不用再奔波等待，就可以隨時(shí)享受大醫(yī)院專家的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)通過信息化抓手，更是解決了看病貴問題。

“患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開的檢查單，價(jià)格比市醫(yī)院低，他們可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交費(fèi)，然后到市醫(yī)院做檢查，節(jié)省了不少檢查費(fèi)用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人次和住院人次每年以10%以上的增長。另外，在醫(yī)療服務(wù)一體化下，更多人選擇了在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院費(fèi)人均2000多元，市醫(yī)院人均7000多元，無論是個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還是醫(yī)保資金支出，都大幅度下降。”郜炎輝介紹。

郜炎輝說，基層醫(yī)療服務(wù)能力解決不了，留住病人很難。在大醫(yī)院人才不能長期駐扎基層，但又能提供醫(yī)療服務(wù)的媒介便是信息化，這是解決分級診療以及看病難最重要的抓手。

信息化路上的攔路虎

根據(jù)要求，到2025年底，全國90%的區(qū)縣將完成緊密型醫(yī)共體改革。但信息化建設(shè)作為醫(yī)共體改革的核心支撐，面臨著諸多挑戰(zhàn)：資金不足、數(shù)據(jù)共享難、利益重新分配等多重挑戰(zhàn)。

“錢，是最大的問題。很多項(xiàng)目正常的建設(shè)速度是8個(gè)月，但因?yàn)闆]有錢，拖至2-3年才能做完。”福建易聯(lián)眾醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司醫(yī)共體總監(jiān)、總規(guī)劃師鄭興華對第一財(cái)經(jīng)表示。

作為見證并伴隨三明醫(yī)改至今的信息化搭建者，易聯(lián)眾在2012年三明醫(yī)改啟動之初，便與三明市政府?dāng)y手，以加快三明市醫(yī)改信息化建設(shè)與發(fā)展為目標(biāo)，研發(fā)了一套涵蓋醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)改監(jiān)管與綜合監(jiān)測及業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)的系統(tǒng)軟件包，助推“三醫(yī)聯(lián)動”。三明醫(yī)改系統(tǒng)軟件包通過數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、實(shí)時(shí)化，整合醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三方數(shù)據(jù)資源，使每一個(gè)醫(yī)療事件都能與“三醫(yī)”無縫連接，實(shí)現(xiàn)全方位.立體化的醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療全流程監(jiān)控、監(jiān)管和綜合監(jiān)測。

三明醫(yī)改模式雖然在這一方面取得了一定成效，但在全國范圍內(nèi)推廣仍面臨巨大阻力。

據(jù)鄭興華介紹，資金投入不足成最大難題。信息化建設(shè)需要大量的資金投入，尤其是在縣域?qū)用?，硬件設(shè)施、數(shù)據(jù)打通、系統(tǒng)集成等方面的費(fèi)用動輒上千萬甚至上億。然而，許多地方財(cái)政緊張，資金支付困難，導(dǎo)致信息化建設(shè)進(jìn)展緩慢。盡管資金到位后，項(xiàng)目周期可縮短至8個(gè)月到一年，但由于資金問題，許多項(xiàng)目的實(shí)施時(shí)間被拉長至兩年甚至更久。

其次是數(shù)據(jù)共享與互聯(lián)互通難。信息化建設(shè)的另一個(gè)核心挑戰(zhàn)是數(shù)據(jù)的共享與互聯(lián)互通。緊密型醫(yī)共體要求縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)高度統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同和人財(cái)物管理的一體化。然而，由于各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平參差不齊，數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一，導(dǎo)致數(shù)據(jù)共享困難。此外，醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)難以打通，尤其是醫(yī)?；鸬膶?shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)共享問題，成為全國范圍內(nèi)的普遍難題。

再者是利益重新分配引發(fā)阻力。緊密型醫(yī)共體的建設(shè)不僅涉及技術(shù)層面的挑戰(zhàn)，還觸及了既得利益的重新分配。“傳統(tǒng)的醫(yī)院收入模式與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，而緊密型醫(yī)共體要求以健康管理為核心，通過績效考核來體現(xiàn)醫(yī)生的收入。這一改革觸動了部分醫(yī)生的利益，尤其是基層醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化。在三明醫(yī)改中，基層醫(yī)生通過年薪制獲得了收入保障，但在全國范圍內(nèi)推廣時(shí)，仍面臨來自既得利益者的阻力。”鄭興華表示。

緊密型醫(yī)共體的信息化建設(shè)是醫(yī)改成功的關(guān)鍵，但全國范圍內(nèi)的推廣仍面臨諸多挑戰(zhàn)。雖然三明醫(yī)改模式的成功經(jīng)驗(yàn)為各地提供了寶貴的參考，但要實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的緊密型醫(yī)共體建設(shè)，仍需國家層面的統(tǒng)一規(guī)劃和大力支持。