1月30日發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM)的一篇關(guān)于新冠病毒的論文將中國國家疾控中心變成輿論焦點。

這篇論文名為《新型冠狀病毒感染肺炎在中國武漢的初期傳播動力學(xué)》，由中國國家疾控中心領(lǐng)銜，包括湖北省疾控中心、香港大學(xué)等十幾個機構(gòu)的專業(yè)人員共同完成。

首先想強調(diào)一點，這篇論文有一個重要的結(jié)論被忽略了。

根據(jù)截至1月22日的最早425例確診病例數(shù)據(jù)，作者認(rèn)為，每例患者平均將感染傳給了另外2.2人。一般而言，只要R0大于1，疫情就會不斷加劇，而疾病控制措施的目標(biāo)是將再生數(shù)降低至1以下?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》中文版NEJM醫(yī)學(xué)前沿在發(fā)表論文的中文譯本時表示，隨著疾控措施的不斷加強，有理由相信目前的R0小于2.2。

R0，是一個數(shù)學(xué)術(shù)語，醫(yī)學(xué)上可表示傳染病的傳染性，也被稱為繁殖數(shù)字。R0值表現(xiàn)當(dāng)一個傳染病到了一個人身上之后，平均能傳染給其他多少人。其中被傳染的人指沒有被感染過，沒有接種過相關(guān)疫苗的人。

此外，這篇論文引起的最大爭議是，疾控中心科學(xué)家們，沒有第一時間把他們的發(fā)現(xiàn)公開，使得疫情防控措施滯后。

事后，國家疾控中心主任高福、副主任同時也是論文作者之一的馮子健各自都接受了媒體采訪，對外表達的核心觀點有二：

1、論文所用數(shù)據(jù)截至1月22日，且結(jié)論為流行病學(xué)回顧性研究調(diào)查，并非臨床診斷；

2、國家疾控中心并未瞞報數(shù)據(jù)。

從目前所知的公開信息仍無法推斷疾控中心是何時明確“人傳人”這一重要病毒特征以及將它何時、如何上報給國家衛(wèi)健委，如無意外，該時間線將永遠是個黑盒子。

但我們?nèi)钥梢酝ㄟ^追問一些問題去接近真相。比如，當(dāng)面臨這類緊急發(fā)生的公共衛(wèi)生事件，一個國家的疾病控制系統(tǒng)是如何運作的？疾病相關(guān)信息又會如何流轉(zhuǎn)？疾控中心究竟在其中有哪些權(quán)責(zé)以及扮演什么角色？

《第一財經(jīng)》YiMagazine采訪了中國疾控中心原副主任楊功煥教授。2003年SARS疫情之后，她主管并負(fù)責(zé)建立了全國范圍的傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。她從機制的角度給出了她的答案。

同時，我們也從這篇備受關(guān)注的論文以及疾控中心的公開回復(fù)中提煉了核心事實。多方參照之后，相信愿意思考的讀者可以得出相對明確的判斷。

01

疾控中心是個什么機構(gòu)？

中國疾病預(yù)防控制中心即CDC(Chinese Center for Disease Control and Prevention)，是一個隸屬于衛(wèi)健委、由國家財政全額撥款的事業(yè)單位。

監(jiān)測傳染病的發(fā)生、實施流行病學(xué)調(diào)查、搜集信息、分析預(yù)測、為防治決策提供科學(xué)依據(jù)、參與處理重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，這些都屬于它的職責(zé)。國家、省市、區(qū)縣，都有各級的疾控中心，隸屬于各級衛(wèi)健委，地方的疾控中心主要向當(dāng)?shù)氐男l(wèi)健委和政府匯報。

中國的疾控體系始于1953年的衛(wèi)生防疫體系。2002年，“中國疾病預(yù)防控制中心”正式成立。2003年的“非典”疫情暴露出我國疾控體系的一些薄弱環(huán)節(jié)，在此后的反思過程中形成了原衛(wèi)生部第40號部長令《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》，規(guī)定按國家級、省級、市級和縣級四級設(shè)立疾病預(yù)防控制機構(gòu)。

核心事實

舉例而言，湖北省、武漢市疾控中心分別為湖北省、武漢市衛(wèi)生健康委委員會直屬事業(yè)單位。對于武漢市疾控中心這一市級疾控機構(gòu)而言，其主要職責(zé)包括“組織開展本地疾病爆發(fā)調(diào)查處理和報告”，以及“指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病防治工作”。

02

CDC如何發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的傳染病病例？

從2003年SARS疫情之后，疾控中心開始建立一套覆蓋所有醫(yī)院乃至基層衛(wèi)生中心的中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)。簡單而言，各地醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病案例，根據(jù)規(guī)定，就要通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)直接上傳這一病例，一旦上傳，根據(jù)權(quán)限，各級疾控中心都可以看到這個病例。所謂權(quán)限，就是每個地區(qū)的疾控中心可以看到本地的疫情——就是所謂的直報系統(tǒng)。這套系統(tǒng)中也設(shè)置了針對不明原因肺炎PUE（Pneumonia ofUnknown Etiology）的直報。截至2011年年底，該系統(tǒng)已覆蓋全國100％的疾控機構(gòu)、98％的縣級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和88％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

核心事實

病例信息將經(jīng)歷大致如下的報告流程：首診醫(yī)生或其它執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫報告卡（并按要求電話報告）——疫情管理人員收卡、登記——疫情管理人員完成網(wǎng)絡(luò)直報。

不同級別的傳染病，報告時限要求不同。在1月20日前，新型冠狀病毒肺炎未被確認(rèn)為“法定傳染病”，《傳染病防治法》對這一類情況的報告時效沒有明確規(guī)定，但一般需要在24小時內(nèi)報告。

病例通過報告進入疾控信息系統(tǒng)的最大前提，還在于首診醫(yī)生的醫(yī)學(xué)判斷。以被列入“甲級傳染病”、實行主動監(jiān)測的鼠疫為例：2019年，中國內(nèi)蒙古地區(qū)曾有肺鼠疫患者于10月25日發(fā)病，但早期診療中曾被反復(fù)誤診為“大葉性肺炎”，此后轉(zhuǎn)診至北京；直到11月11日，其患鼠疫的確診信息才由北京市疾控中心做出。此后，內(nèi)蒙古自治區(qū)成立了應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，嚴(yán)查鼠疫疫情。

02

什么是PUE直報？

“不明原因肺炎”（PUE）是SARS事件后，原衛(wèi)生部為了更好地篩查及處理可能出現(xiàn)的SARS、人禽流感等其他傳染性呼吸道疾病而提出的一個詞。

PUE直報為前述中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的功能之一，它的觸發(fā)有一定的條件。當(dāng)出現(xiàn)符合設(shè)定條件的病癥時，醫(yī)院需要上報不明原因肺炎的病例。楊功煥教授表示，中國疾控中心有一組人專門監(jiān)測該系統(tǒng)，每天寫分析報告。

核心事實

并非所有不能明確診斷的肺炎都能被稱為“不明原因肺炎”，“不明原因肺炎”的定義包括以下4條：

(1)發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；

(2) 具有肺炎的影像學(xué)特征；

(3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；

(4)經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3-5 天，病情無明顯改善或呈進行性加重。

目前按照規(guī)定，發(fā)現(xiàn)符合“不明原因肺炎”定義的病例后，醫(yī)療機構(gòu)要在12小時內(nèi)組織本單位專家組進行會診和排查。仍不能明確診斷的，應(yīng)立即填寫傳染病報告卡，注明“不明原因肺炎” 并向疾控系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)直報。

楊教授強調(diào)，這套網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)并不是逐級報告，而是只要醫(yī)院在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中點擊報告了病例，中國疾控中心第一時間就應(yīng)該收到，“在全國所有的地方，只要下邊報告、點了，哪怕是點一例，我們都能在系統(tǒng)上第一時間看到。”

04

這套直報系統(tǒng)在實際操作中是否會面對挑戰(zhàn)？

當(dāng)然會。比如出現(xiàn)不明原因的肺炎，基層醫(yī)生要有這個判斷，再上報，這個做判斷的過程并不容易。因為冬春季節(jié)原本就是肺炎多發(fā)的時間段。對臨床醫(yī)生來說，治療仍然是第一位的。疾控中心日常的一個工作，便是檢查各醫(yī)院的病例，看是否有應(yīng)該上報但沒有上報的病例。

05

發(fā)現(xiàn)傳染病疫情后，疾控中心會怎么辦？

完成網(wǎng)絡(luò)直報后，縣級疾控機構(gòu)須于24小時內(nèi)對病例完成初步流行病學(xué)調(diào)查，同時收集疫情信息。

同時，縣級疾控機構(gòu)還需在接到病例報告后的24小時內(nèi)組織專家會診，并逐級向上級 (市級、省級) 備案，接受上級審核。若任何一級別的專家無法確診，將交由上級會診，上級的會診期限同樣是接到下級報告后的24小時內(nèi)。不能排除 SARS 和人禽流感的病例，需將采集相關(guān)臨床樣本進行實驗室檢測。

在會診的同時，醫(yī)療機構(gòu)需立即將病例收治入院，按呼吸道傳染病隔離治療，醫(yī)務(wù)人員也需采取個人防護措施。

如果疫情嚴(yán)重，疾控中心還需上報給所在行政區(qū)的衛(wèi)健委。什么樣的疫情需要報給當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委，當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委又應(yīng)將哪類疫情上報當(dāng)?shù)卣?，這都沒有確切的規(guī)定。不同的傳染病，感染人數(shù)也各不相同，這是一個經(jīng)驗問題。但疾控中心的報告中會包含疫情的具體情況，也會給出防控建議。

06

疾控中心可以公布疫情信息嗎？

《傳染病防治法》第38條規(guī)定，傳染病爆發(fā)、流行時，國家衛(wèi)健委負(fù)責(zé)向社會公布傳染病疫情信息，并可以授權(quán)省衛(wèi)健委向社會公布本行政區(qū)域的傳染病疫情信息，具體需公布信息包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情性質(zhì)、原因、發(fā)生地及范圍、傷亡及涉及的人員范圍、處理措施和控制情況等信息。

1月20日前，新型冠狀病毒肺炎未被確認(rèn)為“法定傳染病”，而在《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》中，對于此類“不明原因肺炎”的疫情信息，并沒有規(guī)定相應(yīng)的社會通報制度。

07

在這次疫情的爆發(fā)初期，疾控中心報告了嗎？

楊功煥教授認(rèn)為，國家疾控中心應(yīng)該向國家衛(wèi)健委報告了，武漢市疾控也應(yīng)該向武漢衛(wèi)健委報告了，“2019年12月底，武漢就已經(jīng)有27例病例，并且懷疑人傳人，這件事放在任何城市的疾控中心和衛(wèi)健委那里，都屬于很嚴(yán)重的事。不可能瞞報。我們都在這個位子坐過，瞞報是什么責(zé)任？”

而且，12月底，武漢市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處也確實發(fā)布了病例數(shù)字，并且向下轄醫(yī)院發(fā)了文件。

但1月30日NEJM發(fā)表的由國家疾控中心專家主要參與的引發(fā)網(wǎng)絡(luò)情緒的論文顯示，其所討論的早期病例信息是通過“不明原因肺炎”網(wǎng)絡(luò)報送系統(tǒng)獲得的。自1月3日起，武漢的不明原因肺炎疫情即遵照中國疾控中心制定的流行病學(xué)監(jiān)測方案，以識別潛在病例。

然而1月16日即有醫(yī)生因感染而住院，中國疾控中心的副主任馮子健知道這一消息，卻是和公眾一樣，通過1月20日鐘南山在央視接受的采訪。

1月31日，《新京報》采訪了中國疾控中心副主任、NEJM論文通訊作者馮子健。馮子健亦否認(rèn)了“中國疾控中心隱瞞數(shù)據(jù)”的說法，稱“從最早開始，就把它當(dāng)作有高度傳染性的疾病來對待，第一時間采取了密切接觸者管理等措施。”

不過，馮子健同時表示，“數(shù)據(jù)上報的層級很多，包括國家級、省級、市級、區(qū)級，從區(qū)一級承擔(dān)疫情調(diào)查任務(wù)的部門開始，數(shù)據(jù)上報有個過程。”且新型冠狀病毒未列入“法定傳染病”之前，無法使用2個小時直達國家層面的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，“調(diào)整網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)設(shè)置、人員培訓(xùn)需要一個過程。”

這一表態(tài)中提及的疫情上報多層級與中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)已經(jīng)建立的系統(tǒng)直報構(gòu)成了沖突。若按照馮子健的表述，則說明我國出于吸取SARS教訓(xùn)而建立的傳染病例直報系統(tǒng)，至少在此次新冠疫情的防控中并未發(fā)揮關(guān)鍵作用。

08

報告了之后，誰來管控疫情？誰來公開信息？

一個城市要防治一次傳染病疫情，需要政府統(tǒng)籌調(diào)動各方資源，衛(wèi)健委是其中一部分。它能要求醫(yī)院做好防控措施，而獨立于衛(wèi)健委的醫(yī)保局，則需要提供醫(yī)保報銷方面的支持措施，至于基層的防控，那就需要各單位和基層政府。各級衛(wèi)健委負(fù)責(zé)的信息公開，當(dāng)然也是其中的一部分。