1月30日發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM)的一篇關(guān)于新冠病毒的論文將中國國家疾控中心變成輿論焦點(diǎn)。

這篇論文名為《新型冠狀病毒感染肺炎在中國武漢的初期傳播動(dòng)力學(xué)》，由中國國家疾控中心領(lǐng)銜，包括湖北省疾控中心、香港大學(xué)等十幾個(gè)機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員共同完成。

首先想強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，這篇論文有一個(gè)重要的結(jié)論被忽略了。

根據(jù)截至1月22日的最早425例確診病例數(shù)據(jù)，作者認(rèn)為，每例患者平均將感染傳給了另外2.2人。一般而言，只要R0大于1，疫情就會(huì)不斷加劇，而疾病控制措施的目標(biāo)是將再生數(shù)降低至1以下?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》中文版NEJM醫(yī)學(xué)前沿在發(fā)表論文的中文譯本時(shí)表示，隨著疾控措施的不斷加強(qiáng)，有理由相信目前的R0小于2.2。

R0，是一個(gè)數(shù)學(xué)術(shù)語，醫(yī)學(xué)上可表示傳染病的傳染性，也被稱為繁殖數(shù)字。R0值表現(xiàn)當(dāng)一個(gè)傳染病到了一個(gè)人身上之后，平均能傳染給其他多少人。其中被傳染的人指沒有被感染過，沒有接種過相關(guān)疫苗的人。

此外，這篇論文引起的最大爭議是，疾控中心科學(xué)家們，沒有第一時(shí)間把他們的發(fā)現(xiàn)公開，使得疫情防控措施滯后。

事后，國家疾控中心主任高福、副主任同時(shí)也是論文作者之一的馮子健各自都接受了媒體采訪，對(duì)外表達(dá)的核心觀點(diǎn)有二：

1、論文所用數(shù)據(jù)截至1月22日，且結(jié)論為流行病學(xué)回顧性研究調(diào)查，并非臨床診斷；

2、國家疾控中心并未瞞報(bào)數(shù)據(jù)。

從目前所知的公開信息仍無法推斷疾控中心是何時(shí)明確“人傳人”這一重要病毒特征以及將它何時(shí)、如何上報(bào)給國家衛(wèi)健委，如無意外，該時(shí)間線將永遠(yuǎn)是個(gè)黑盒子。

但我們?nèi)钥梢酝ㄟ^追問一些問題去接近真相。比如，當(dāng)面臨這類緊急發(fā)生的公共衛(wèi)生事件，一個(gè)國家的疾病控制系統(tǒng)是如何運(yùn)作的？疾病相關(guān)信息又會(huì)如何流轉(zhuǎn)？疾控中心究竟在其中有哪些權(quán)責(zé)以及扮演什么角色？

《第一財(cái)經(jīng)》YiMagazine采訪了中國疾控中心原副主任楊功煥教授。2003年SARS疫情之后，她主管并負(fù)責(zé)建立了全國范圍的傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。她從機(jī)制的角度給出了她的答案。

同時(shí)，我們也從這篇備受關(guān)注的論文以及疾控中心的公開回復(fù)中提煉了核心事實(shí)。多方參照之后，相信愿意思考的讀者可以得出相對(duì)明確的判斷。

01

疾控中心是個(gè)什么機(jī)構(gòu)？

中國疾病預(yù)防控制中心即CDC(Chinese Center for Disease Control and Prevention)，是一個(gè)隸屬于衛(wèi)健委、由國家財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位。

監(jiān)測傳染病的發(fā)生、實(shí)施流行病學(xué)調(diào)查、搜集信息、分析預(yù)測、為防治決策提供科學(xué)依據(jù)、參與處理重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，這些都屬于它的職責(zé)。國家、省市、區(qū)縣，都有各級(jí)的疾控中心，隸屬于各級(jí)衛(wèi)健委，地方的疾控中心主要向當(dāng)?shù)氐男l(wèi)健委和政府匯報(bào)。

中國的疾控體系始于1953年的衛(wèi)生防疫體系。2002年，“中國疾病預(yù)防控制中心”正式成立。2003年的“非典”疫情暴露出我國疾控體系的一些薄弱環(huán)節(jié)，在此后的反思過程中形成了原衛(wèi)生部第40號(hào)部長令《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》，規(guī)定按國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)四級(jí)設(shè)立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。

核心事實(shí)

舉例而言，湖北省、武漢市疾控中心分別為湖北省、武漢市衛(wèi)生健康委委員會(huì)直屬事業(yè)單位。對(duì)于武漢市疾控中心這一市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)而言，其主要職責(zé)包括“組織開展本地疾病爆發(fā)調(diào)查處理和報(bào)告”，以及“指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳染病防治工作”。

02

CDC如何發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的傳染病病例？

從2003年SARS疫情之后，疾控中心開始建立一套覆蓋所有醫(yī)院乃至基層衛(wèi)生中心的中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)。簡單而言，各地醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病案例，根據(jù)規(guī)定，就要通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)直接上傳這一病例，一旦上傳，根據(jù)權(quán)限，各級(jí)疾控中心都可以看到這個(gè)病例。所謂權(quán)限，就是每個(gè)地區(qū)的疾控中心可以看到本地的疫情——就是所謂的直報(bào)系統(tǒng)。這套系統(tǒng)中也設(shè)置了針對(duì)不明原因肺炎PUE（Pneumonia ofUnknown Etiology）的直報(bào)。截至2011年年底，該系統(tǒng)已覆蓋全國100％的疾控機(jī)構(gòu)、98％的縣級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和88％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

核心事實(shí)

病例信息將經(jīng)歷大致如下的報(bào)告流程：首診醫(yī)生或其它執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫報(bào)告卡（并按要求電話報(bào)告）——疫情管理人員收卡、登記——疫情管理人員完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

不同級(jí)別的傳染病，報(bào)告時(shí)限要求不同。在1月20日前，新型冠狀病毒肺炎未被確認(rèn)為“法定傳染病”，《傳染病防治法》對(duì)這一類情況的報(bào)告時(shí)效沒有明確規(guī)定，但一般需要在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。

病例通過報(bào)告進(jìn)入疾控信息系統(tǒng)的最大前提，還在于首診醫(yī)生的醫(yī)學(xué)判斷。以被列入“甲級(jí)傳染病”、實(shí)行主動(dòng)監(jiān)測的鼠疫為例：2019年，中國內(nèi)蒙古地區(qū)曾有肺鼠疫患者于10月25日發(fā)病，但早期診療中曾被反復(fù)誤診為“大葉性肺炎”，此后轉(zhuǎn)診至北京；直到11月11日，其患鼠疫的確診信息才由北京市疾控中心做出。此后，內(nèi)蒙古自治區(qū)成立了應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，嚴(yán)查鼠疫疫情。

02

什么是PUE直報(bào)？

“不明原因肺炎”（PUE）是SARS事件后，原衛(wèi)生部為了更好地篩查及處理可能出現(xiàn)的SARS、人禽流感等其他傳染性呼吸道疾病而提出的一個(gè)詞。

PUE直報(bào)為前述中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的功能之一，它的觸發(fā)有一定的條件。當(dāng)出現(xiàn)符合設(shè)定條件的病癥時(shí)，醫(yī)院需要上報(bào)不明原因肺炎的病例。楊功煥教授表示，中國疾控中心有一組人專門監(jiān)測該系統(tǒng)，每天寫分析報(bào)告。

核心事實(shí)

并非所有不能明確診斷的肺炎都能被稱為“不明原因肺炎”，“不明原因肺炎”的定義包括以下4條：

(1)發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；

(2) 具有肺炎的影像學(xué)特征；

(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；

(4)經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3-5 天，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。

目前按照規(guī)定，發(fā)現(xiàn)符合“不明原因肺炎”定義的病例后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在12小時(shí)內(nèi)組織本單位專家組進(jìn)行會(huì)診和排查。仍不能明確診斷的，應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告卡，注明“不明原因肺炎” 并向疾控系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

楊教授強(qiáng)調(diào)，這套網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)并不是逐級(jí)報(bào)告，而是只要醫(yī)院在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中點(diǎn)擊報(bào)告了病例，中國疾控中心第一時(shí)間就應(yīng)該收到，“在全國所有的地方，只要下邊報(bào)告、點(diǎn)了，哪怕是點(diǎn)一例，我們都能在系統(tǒng)上第一時(shí)間看到。”

04

這套直報(bào)系統(tǒng)在實(shí)際操作中是否會(huì)面對(duì)挑戰(zhàn)？

當(dāng)然會(huì)。比如出現(xiàn)不明原因的肺炎，基層醫(yī)生要有這個(gè)判斷，再上報(bào)，這個(gè)做判斷的過程并不容易。因?yàn)槎杭竟?jié)原本就是肺炎多發(fā)的時(shí)間段。對(duì)臨床醫(yī)生來說，治療仍然是第一位的。疾控中心日常的一個(gè)工作，便是檢查各醫(yī)院的病例，看是否有應(yīng)該上報(bào)但沒有上報(bào)的病例。

05

發(fā)現(xiàn)傳染病疫情后，疾控中心會(huì)怎么辦？

完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)須于24小時(shí)內(nèi)對(duì)病例完成初步流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)收集疫情信息。

同時(shí)，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)還需在接到病例報(bào)告后的24小時(shí)內(nèi)組織專家會(huì)診，并逐級(jí)向上級(jí) (市級(jí)、省級(jí)) 備案，接受上級(jí)審核。若任何一級(jí)別的專家無法確診，將交由上級(jí)會(huì)診，上級(jí)的會(huì)診期限同樣是接到下級(jí)報(bào)告后的24小時(shí)內(nèi)。不能排除 SARS 和人禽流感的病例，需將采集相關(guān)臨床樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測。

在會(huì)診的同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需立即將病例收治入院，按呼吸道傳染病隔離治療，醫(yī)務(wù)人員也需采取個(gè)人防護(hù)措施。

如果疫情嚴(yán)重，疾控中心還需上報(bào)給所在行政區(qū)的衛(wèi)健委。什么樣的疫情需要報(bào)給當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委，當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委又應(yīng)將哪類疫情上報(bào)當(dāng)?shù)卣?，這都沒有確切的規(guī)定。不同的傳染病，感染人數(shù)也各不相同，這是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)問題。但疾控中心的報(bào)告中會(huì)包含疫情的具體情況，也會(huì)給出防控建議。

06

疾控中心可以公布疫情信息嗎？

《傳染病防治法》第38條規(guī)定，傳染病爆發(fā)、流行時(shí)，國家衛(wèi)健委負(fù)責(zé)向社會(huì)公布傳染病疫情信息，并可以授權(quán)省衛(wèi)健委向社會(huì)公布本行政區(qū)域的傳染病疫情信息，具體需公布信息包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情性質(zhì)、原因、發(fā)生地及范圍、傷亡及涉及的人員范圍、處理措施和控制情況等信息。

1月20日前，新型冠狀病毒肺炎未被確認(rèn)為“法定傳染病”，而在《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》中，對(duì)于此類“不明原因肺炎”的疫情信息，并沒有規(guī)定相應(yīng)的社會(huì)通報(bào)制度。

07

在這次疫情的爆發(fā)初期，疾控中心報(bào)告了嗎？

楊功煥教授認(rèn)為，國家疾控中心應(yīng)該向國家衛(wèi)健委報(bào)告了，武漢市疾控也應(yīng)該向武漢衛(wèi)健委報(bào)告了，“2019年12月底，武漢就已經(jīng)有27例病例，并且懷疑人傳人，這件事放在任何城市的疾控中心和衛(wèi)健委那里，都屬于很嚴(yán)重的事。不可能瞞報(bào)。我們都在這個(gè)位子坐過，瞞報(bào)是什么責(zé)任？”

而且，12月底，武漢市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處也確實(shí)發(fā)布了病例數(shù)字，并且向下轄醫(yī)院發(fā)了文件。

但1月30日NEJM發(fā)表的由國家疾控中心專家主要參與的引發(fā)網(wǎng)絡(luò)情緒的論文顯示，其所討論的早期病例信息是通過“不明原因肺炎”網(wǎng)絡(luò)報(bào)送系統(tǒng)獲得的。自1月3日起，武漢的不明原因肺炎疫情即遵照中國疾控中心制定的流行病學(xué)監(jiān)測方案，以識(shí)別潛在病例。

然而1月16日即有醫(yī)生因感染而住院，中國疾控中心的副主任馮子健知道這一消息，卻是和公眾一樣，通過1月20日鐘南山在央視接受的采訪。

1月31日，《新京報(bào)》采訪了中國疾控中心副主任、NEJM論文通訊作者馮子健。馮子健亦否認(rèn)了“中國疾控中心隱瞞數(shù)據(jù)”的說法，稱“從最早開始，就把它當(dāng)作有高度傳染性的疾病來對(duì)待，第一時(shí)間采取了密切接觸者管理等措施。”

不過，馮子健同時(shí)表示，“數(shù)據(jù)上報(bào)的層級(jí)很多，包括國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、區(qū)級(jí)，從區(qū)一級(jí)承擔(dān)疫情調(diào)查任務(wù)的部門開始，數(shù)據(jù)上報(bào)有個(gè)過程。”且新型冠狀病毒未列入“法定傳染病”之前，無法使用2個(gè)小時(shí)直達(dá)國家層面的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，“調(diào)整網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)設(shè)置、人員培訓(xùn)需要一個(gè)過程。”

這一表態(tài)中提及的疫情上報(bào)多層級(jí)與中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)已經(jīng)建立的系統(tǒng)直報(bào)構(gòu)成了沖突。若按照馮子健的表述，則說明我國出于吸取SARS教訓(xùn)而建立的傳染病例直報(bào)系統(tǒng)，至少在此次新冠疫情的防控中并未發(fā)揮關(guān)鍵作用。

08

報(bào)告了之后，誰來管控疫情？誰來公開信息？

一個(gè)城市要防治一次傳染病疫情，需要政府統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)各方資源，衛(wèi)健委是其中一部分。它能要求醫(yī)院做好防控措施，而獨(dú)立于衛(wèi)健委的醫(yī)保局，則需要提供醫(yī)保報(bào)銷方面的支持措施，至于基層的防控，那就需要各單位和基層政府。各級(jí)衛(wèi)健委負(fù)責(zé)的信息公開，當(dāng)然也是其中的一部分。