隨著醫(yī)?；鹗罩Ш馇闆r的加劇、健康中國2030戰(zhàn)略的實施以及“十四五”規(guī)劃的推進，中國醫(yī)療保障體系改革步入深水區(qū)，需要一系列文件對醫(yī)保體系改革進行更為精準、明確的指導(dǎo)。

然而，中國建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度之后，有很長一段時間沒有專門針對醫(yī)療保障的法律及行政法規(guī)。涉及部分醫(yī)療保障體系的法律，包括《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國社會救助法（草案）》《中華人民共和國慈善法》，而專門規(guī)范醫(yī)療保障體系的法律及行政法規(guī)，僅有《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。

2023年8月16日，國務(wù)院公布《社會保險經(jīng)辦條例》（下稱《條例》），本文將從醫(yī)保角度解讀《條例》，發(fā)掘其對醫(yī)療保障體系尤其是基本醫(yī)療保險體系的指導(dǎo)作用。

醫(yī)保登記和關(guān)系轉(zhuǎn)移方面

在登記和關(guān)系轉(zhuǎn)移方面，《條例》對醫(yī)療保險登記的辦理時限、基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移作出了規(guī)定。

醫(yī)療保險登記的辦理時限方面，《條例》規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當自收到辦理、變更、注銷的申請之日起10個工作日內(nèi)辦理完畢。

其實國家醫(yī)保局自行制定的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單已經(jīng)將單位、職工的參保登記期限控制在五個工作日以內(nèi)，城鄉(xiāng)居民參保、單位、職工、城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記已經(jīng)規(guī)定為“即時辦結(jié)”，可見在登記效率方面，國家醫(yī)保局已經(jīng)深度規(guī)范了辦事環(huán)節(jié)和辦結(jié)時限，體現(xiàn)了社會保險制度改革便捷化、高效化的要求。

基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移方面，《條例》規(guī)定了職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險隨就業(yè)、遷居轉(zhuǎn)移的事項，實際是對社會保險法相關(guān)規(guī)定的重申。

對此，醫(yī)保局亦已明確規(guī)范。2021年11月26日，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳發(fā)布《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，從轉(zhuǎn)移接續(xù)的適用人員范圍、線上和線下申請方式、辦理流程、有關(guān)待遇銜接等問題落實基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，回應(yīng)了適應(yīng)人口流動需要、保障流動人員醫(yī)保權(quán)益的現(xiàn)實需求。

因此，在醫(yī)保登記和關(guān)系轉(zhuǎn)移方面，《條例》主要是對社會保險法的重申，同時對社保實踐中存在的“經(jīng)辦時限不明確”這一痛點問題作出了明確回應(yīng)，既肯定了醫(yī)保經(jīng)辦已有的做法，也為后續(xù)進一步改革提供了文件支撐。

醫(yī)保待遇核定和支付方面

在待遇核定和支付方面，《條例》對醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)和藥企結(jié)算、異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、核驗醫(yī)保待遇享受資格等方面作出了規(guī)定。

醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)和藥企結(jié)算方面，《條例》規(guī)定“個人醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用中應(yīng)當由基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算”，其中提及“藥品經(jīng)營單位”，這涉及國家層面“推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算”的政策。

目前，陜西、江蘇、福建、寧夏、內(nèi)蒙古、江西、天津、海南、湖南等省級行政區(qū)域均已試行醫(yī)?；鸬闹苯咏Y(jié)算，結(jié)算的主要范圍有：部分高值的集采耗材、省級采購的醫(yī)藥耗材、國家集采的醫(yī)藥耗材，以及個別城市試行的全面醫(yī)療采購產(chǎn)品?！稐l例》規(guī)定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與藥企直接結(jié)算，意味著不同地方對于可報銷藥品的醫(yī)保結(jié)算流程有差異，尤其是對于與藥企結(jié)算的地方醫(yī)保來說，對其財務(wù)管理、風(fēng)險管理、合同和供應(yīng)鏈管理以及協(xié)調(diào)多方之間關(guān)系的能力都提出了較高的要求。

異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算方面，《條例》指出“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當按照各自職責(zé)建立健全異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當做好異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作”，進一步對全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算方面的工作提出要求。

據(jù)醫(yī)保局公開數(shù)據(jù)，截至今年8月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量已經(jīng)達到47.51萬家，比去年底增長了45.33%。與此同時，今年前8個月，全國住院、普通門診和高血壓、糖尿病等5種門診慢特病的跨省直接結(jié)算總?cè)舜芜_到了7216.71萬人次，減少群眾墊付972.1億元，與去年同期相比，分別增長了245.1%和91.77%。目前，所有參保人都可以進行異地就醫(yī)備案，其中急診搶救人員視同已經(jīng)備案。全國已經(jīng)統(tǒng)一了備案有效期，有效期內(nèi)參保人可以在就醫(yī)地多次就診，并能在備案地和參保地雙向享受待遇?！稐l例》將異地就醫(yī)寫入，在行政法規(guī)層面進一步明確了各地醫(yī)保行政部門、各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在落實異地就醫(yī)結(jié)算方面的法定義務(wù)，有助于群眾尋找法律依據(jù)及進行相應(yīng)救濟。

核驗醫(yī)保待遇享受資格方面，《條例》規(guī)定社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當通過信息比對、自助認證等方式核驗參保人員社保待遇享受資格，即為醫(yī)保經(jīng)辦過程中的核驗提出了較高的要求，通過“數(shù)據(jù)多跑路”讓“群眾少跑腿”?！稐l例》還提出，壓減不必要的證明材料，取消沒有法律法規(guī)和國務(wù)院決定依據(jù)的證明材料；對于老年人、殘疾人等特殊群體通過授權(quán)代辦、上門服務(wù)等方式提供便利服務(wù)，對醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率的提升提出了更高的要求。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和管理方面

在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和管理方面，《條例》對社會保險經(jīng)辦服務(wù)和管理的諸多細節(jié)事項提出了要求，進一步強調(diào)圍繞“統(tǒng)一規(guī)范、下沉基層、高效便捷、區(qū)域聯(lián)通、治理創(chuàng)新”的改革主線采取相應(yīng)舉措。

在統(tǒng)一規(guī)范方面，要建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標準體系，強調(diào)“一個統(tǒng)一、五項規(guī)范”：統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標識、經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項、服務(wù)流程、服務(wù)時限。

在下沉基層方面，針對基層經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)和經(jīng)辦力量不足，經(jīng)辦網(wǎng)點少的局面，強調(diào)建立覆蓋五級（省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、村社區(qū)）的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，補齊基層醫(yī)保公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)的可及性。

在高效便捷方面，強調(diào)傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿走路”，充分利用新型技術(shù)手段提升醫(yī)保公共服務(wù)效率，提高參保人獲得醫(yī)保服務(wù)的便捷性。

在區(qū)域聯(lián)通方面，結(jié)合先前提到的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案的相關(guān)內(nèi)容，加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算能力建設(shè)，完善各級異地就醫(yī)業(yè)務(wù)管理、基金管理和信息管理崗位職責(zé)。

在治理創(chuàng)新方面，通過建立對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理機制，提出“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督”，從建立統(tǒng)一規(guī)范并動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本、設(shè)立專門監(jiān)督機構(gòu)等層面切實加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和管理能力。

醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)督方面

在醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)督方面，《條例》對監(jiān)督檢查事項、約談機制、暢通投訴監(jiān)督渠道以及救濟方面都作出了規(guī)定。

在監(jiān)督檢查方面，《條例》強調(diào)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當對醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行情況，醫(yī)保登記、待遇支付等經(jīng)辦情況，醫(yī)保基金管理情況以及與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議和服務(wù)協(xié)議履行情況進行監(jiān)督，其中，尤其注意的是對醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議和服務(wù)協(xié)議履行情況的監(jiān)督，這實際上要求各地醫(yī)療保障行政部門參與醫(yī)療活動中部分重要合同的履行，對各地醫(yī)療保障行政部門的業(yè)務(wù)能力、溝通能力提出了較高的要求，同時也響應(yīng)了“推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算”的政策。

在約談機制方面，《條例》賦予了醫(yī)療保障行政部門在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位違反社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章的情況下，提出處理意見，督促整改，并約談相關(guān)負責(zé)人的職權(quán)。這實際上擴大了醫(yī)療保障行政部門的權(quán)力，同時也為舉報人提供了一條新的解決問題的渠道。

在暢通投訴監(jiān)督渠道方面，《條例》要求醫(yī)療保障行政部門暢通監(jiān)督渠道，經(jīng)辦機構(gòu)公開有關(guān)信息，及時反映對醫(yī)保保險經(jīng)辦的意見建議，以進一步強化社會保險經(jīng)辦監(jiān)督管理、保障社會保險基金安全。這要求醫(yī)療保障部門、經(jīng)辦機構(gòu)在原先的公共溝通基礎(chǔ)上，進一步為社會保險參保人提供反對醫(yī)療保障經(jīng)辦的意見和建議的渠道，以增強參保人對社會保險經(jīng)辦工作的監(jiān)督力度，提高經(jīng)辦工作的透明度和公正性。

在救濟方面，《條例》規(guī)定“用人單位和個人認為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在社會保險經(jīng)辦工作中侵害其社會保險權(quán)益的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟”，這是重申了行政相對人對履行社會保險經(jīng)辦工作的行政機關(guān)的行政訴權(quán)，但是否包括“對一般行政行為的行政訴權(quán)”、對集采過程中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的部分操作供應(yīng)商是否可以直接提起訴訟等問題，尚待進一步明確?？梢哉J為這條規(guī)定回應(yīng)了現(xiàn)實中存在的救濟需求，但如何適用到具體場景，仍有待行政機關(guān)、司法部門出臺進一步的具體解釋。

法律責(zé)任方面

《條例》對醫(yī)保經(jīng)辦違法行為規(guī)定了多種違法責(zé)任，實際上仍屬于對《社會保險法》及其他法律的重申，這包括：一、對經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的違法行為，規(guī)定賠償損失、給予處分等法律責(zé)任。二、對服務(wù)機構(gòu)等騙取社會保險基金支出的行為，規(guī)定罰款、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格等法律責(zé)任。三、對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)?；鸹蛘哌`規(guī)投資運營的行為，規(guī)定沒收違法所得、給予處分等法律責(zé)任。四、對服務(wù)機構(gòu)拒絕監(jiān)督檢查或者謊報、瞞報有關(guān)情況的行為，規(guī)定約談、罰款等法律責(zé)任。五、對構(gòu)成違反治安管理、犯罪的行為，依法給予治安管理處罰、追究刑事責(zé)任。

綜上，《條例》進一步從社會保險層面，從以上五個角度對涉及醫(yī)保的相關(guān)內(nèi)容作出了規(guī)定，為打通醫(yī)療保障體系的“最后一公里”，為人民群眾最終便捷享受醫(yī)保待遇提供了進一步的文本支撐，在肯定了階段性成果的同時，也進一步對后續(xù)的醫(yī)保經(jīng)辦管理工作提出了新的要求，對各地的醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)乃至醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)都構(gòu)成了新的挑戰(zhàn)。

（作者系北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)教授）