編者按：2023年，全國異地就醫(yī)直接結算出現(xiàn)“井噴”態(tài)勢，不僅上億人次的跨省求醫(yī)、購藥、報銷不再需要跑腿和墊資，更促進了我國勞動力順暢流動，助力全國統(tǒng)一大市場的建設。近日，第一財經(jīng)在北京、上海、四川、安徽等省份，聚焦異地就醫(yī)直接結算制度的實施情況，深入采訪病患、醫(yī)療機構、政府部門，并進行數(shù)據(jù)分析和案例研究，旨在全面了解該制度在執(zhí)行中的成效與挑戰(zhàn)。希望通過這次調(diào)查，為政策制定者、醫(yī)療機構以及廣大患者提供有價值的信息，共同推動我國醫(yī)療保障體系的完善與發(fā)展。

每一筆異地就醫(yī)直接結算數(shù)據(jù)的背后，都是一個就醫(yī)問藥的故事。自2020年5月全國跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上線以來，累計已有2.19億人次完成了跨省異地就醫(yī)直接結算，李志就是其中的一位。

這位52歲來自四川省成都市金堂縣的城鄉(xiāng)居民參保人，長期在北京務工，2023年8月~12月先后在北京某航天醫(yī)院住院治療4次，均在出院時直接結算了醫(yī)療費用，涉及住院費用總額38.96萬元，醫(yī)?；鹬Ц犊傤~32.31萬元。

對于外出務工人員來說，墊付30多萬元醫(yī)藥費是一筆不菲的開支。跨省異地就醫(yī)直接結算服務有效減少了外出務工人員就醫(yī)墊資負擔，有利于他們在異鄉(xiāng)安心工作生活，促進了勞動力、人才跨地區(qū)順暢流動。

今年的政府工作報告提出“落實和完善異地就醫(yī)結算”，這是自2016年以來，異地就醫(yī)結算連續(xù)第九年寫入政府工作報告之中。

2月29日，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻在北京大學人民醫(yī)院調(diào)研時指出，我國的醫(yī)保政策不僅提供了便利的本地服務，而且為全國統(tǒng)一大市場的建設和全國人口流動創(chuàng)造了條件。

國家醫(yī)保局在2月發(fā)布的在醫(yī)療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知中也提出，著力提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務，推動異地事項跨域辦，優(yōu)化關系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)等服務，持續(xù)完善異地就醫(yī)直接結算服務，并將“門診慢特病跨省直接結算病種擴圍”列入2024年度醫(yī)保“高效辦成一件事”重點事項清單。

異地就醫(yī)直接結算促進人口流動

跨省異地就醫(yī)直接結算是指參保人在看病就醫(yī)之后，直接在就醫(yī)地結算相關費用中醫(yī)保應負擔的部分，患者僅需繳納個人負擔的部分，可以解決參保人費用報銷中往返路途遠、手工報銷時間周期長手續(xù)辦理復雜、自行墊付資金壓力大等痛點問題。

國家醫(yī)保局在對第一財經(jīng)相關問題的回復中稱，初步分析，2023年底全國異地就醫(yī)有效備案2546.0萬人次，從險種來看職工醫(yī)保和居民醫(yī)保各占一半左右；從年齡分布看18~60歲勞動力備案人數(shù)最多，占比超過60%，我國基本建立適應人口流動的跨省異地就醫(yī)管理服務支撐體系。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院教授王琬對第一財經(jīng)表示，異地就醫(yī)直接結算從勞動力要素市場來看，提高了流動人口就醫(yī)的可及性和可負擔性，增進了流動人口的城市融入感，有利于勞動力流動；從醫(yī)保制度體系而言，推進了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建立，有助于醫(yī)保制度進一步提高統(tǒng)籌層次，形成更加公平可持續(xù)的醫(yī)保制度體系。

國家醫(yī)保局相關負責人表示，從2016年起，我國通過試點引路，漸次實現(xiàn)了全國住院費用、普通門診費用和高血壓、糖尿病等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構也基本實現(xiàn)縣域可及。

王琬認為，我國基本醫(yī)保制度從建立之初就確立了“屬地管理”原則，以縣（市）為單位統(tǒng)籌，大規(guī)模的人口流動與遷移帶來了異地就醫(yī)需求的不斷增長，給傳統(tǒng)的屬地化醫(yī)保關系帶來挑戰(zhàn)。醫(yī)保異地直接結算機制打破了統(tǒng)籌地區(qū)之間的孤立狀態(tài)，醫(yī)保基金開始跨區(qū)域流動，結算方式的改變將倒逼醫(yī)保政策逐步統(tǒng)一，進而促進政府公共服務的均等化。

國家醫(yī)保局成立以來積極推動提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次。目前各地已經(jīng)基本做實了市地級統(tǒng)籌，京津滬渝和海南、福建、寧夏等省份已推進了省級統(tǒng)籌，但醫(yī)?；鹑匀环指钤跀?shù)百個統(tǒng)籌地區(qū)之中。

2024年的政府工作報告明確提出，加快全國統(tǒng)一大市場建設。上述負責人表示，勞動力是打造全國統(tǒng)一大市場統(tǒng)一的要素和資源市場的關鍵一環(huán)。健全跨省異地就醫(yī)直接結算政策、提升服務效果，有助于健全統(tǒng)一規(guī)范的人力資源市場體系，促進勞動力、人才跨地區(qū)順暢流動。

“異地備案的不斷解綁不僅幫助勞動力更加順暢地流動，還幫助了勞動力所屬的家庭，子女可以把老人接到身邊。”這位負責人說。

在北京成家多年后，小陳打算今年將患腫瘤的父親從湖北老家接來北京就醫(yī)和照護。

“之前，父親在老家的一家醫(yī)保定點醫(yī)院開通了門診慢特病備案。前不久，我?guī)退麑㈤T診慢特病的備案關聯(lián)上北京某腫瘤?？漆t(yī)院。”據(jù)小陳介紹，目前，她父親如果在北京進行放化療治療，可以通過異地醫(yī)?？ㄖ苯咏Y算，不再需要自己先墊付再回湖北報銷，報銷比例與湖北一致。

四川省醫(yī)保異地結算中心副主任楊梅接受第一財經(jīng)采訪時表示，四川作為勞務輸出大省，常年外出務工人員多，為保障外出務工人員跨省異地就醫(yī)公平可及性，四川省在跨省異地就醫(yī)備案辦理、直接結算流程等方面做到了同渠道、同流程辦理，確保城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工參保人享受同等的跨省直接結算服務。

楊梅介紹，2017年至今，四川省已累計減少城鄉(xiāng)居民跨省住院個人墊資84.25億元，約占整個跨省異地就醫(yī)直接結算基金支出的54%。此外，普通門診、門診慢特病跨省直接結算在一定程度上解決了職工醫(yī)保個人賬戶資金沉淀問題，解決了跨省異地居住的高血壓、糖尿病等患者“墊資、跑腿”問題，有利于人才要素流動。

備案從蓋“7個章”到個人承諾

2017年1月17日，全國首例通過國家異地就醫(yī)結算平臺“一單式”即時結算在海南省實現(xiàn)。2020年5月，全國跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)率先升級上線，截至目前，累計結算2.19億人次，涉及醫(yī)療費用7035.39億元，基本解決跨省異地就醫(yī)患者“墊資”、跑腿報銷問題，提升了參保人跨省異地就醫(yī)直接結算體驗。

2022年7月，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》后，跨省就醫(yī)直接結算更是走上了高速路，結算人數(shù)和墊資金額都呈現(xiàn)井噴的態(tài)勢。

國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2023年，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構突破50萬家，全國跨省異地就醫(yī)直接結算達到1.3億人次，為群眾減少墊付1536.7億元，較2022年同期分別增長68.4%、238.7%、89.9%。2023年住院費用跨省直接結算率預計超過70%，提前兩年完成“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃量化指標任務。

一位親身參與了異地就醫(yī)直接結算全程改革的人士對第一財經(jīng)表示，2016年之前，退休人員異地安置為了不降低報銷比例，備案表上大概要蓋“7個章”，有單位，就醫(yī)地，定點醫(yī)院的，醫(yī)保部門，甚至是社區(qū)的，參保人蓋完最后一個章走完流程交回來后，備案表的紙都破爛了。

現(xiàn)在異地就醫(yī)管理流程已經(jīng)發(fā)生了根本性的變化，通過取消就醫(yī)地醫(yī)療機構證明和蓋章、備案到地市等方式，精簡異地就醫(yī)備案手續(xù)，允許參保人補辦異地就醫(yī)備案、支持將急診搶救視同備案，鼓勵區(qū)域間積極探索簡化備案流程，逐步為參保人異地就醫(yī)提供便利。

比如，剛剛過去的這個冬天，“爾濱旅游”頻頻出圈，也有不少游客在哈爾濱出游時遭遇“滑雪的盡頭是骨科”的窘境，而便捷的醫(yī)保異地結算政策讓游客在遭遇身體不適時有了一份安心。

今年1月，上海市參?；颊哧惻吭诠枮I旅游期間，因不慎滑倒導致前臂橈骨骨折，同行的家人陪同陳女士到哈爾濱市骨傷科醫(yī)院進行治療。陳女士出院時，住院期間發(fā)生的13181.67元醫(yī)藥費當日即通過醫(yī)保實現(xiàn)直接結算。

同時，國家醫(yī)保局大力推動線上備案，推出個人承諾制、代親屬辦理等服務，鼓勵參保地探索開展“免證明材料、免經(jīng)辦審核、即時開通、即時享受”的自主備案。“個人承諾制打開了異地就醫(yī)備案洪流的閘門。”上述人士說。

目前，所有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員均可通過國家醫(yī)保服務平臺APP和國家醫(yī)保局微信公眾號實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)線上備案。僅2023年，1097.59萬人次依托國家渠道線上成功備案，占當年全國備案人次的61%。

近日，第一財經(jīng)記者與多地異地就醫(yī)人員展開交流，多名受訪人士認為，2022年以來，異地就醫(yī)中，如“備案人員范圍窄、備案時限短，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇”等問題有了明顯改善，不少省份已將急診、多種門診慢特病相關治療費用覆蓋到直接結算覆蓋范圍。

穆丹一度因為跨省就醫(yī)無法報銷而“很受傷”。2年多前，參保地在天津的她因小腿骨折希望獲得更多治療方案而來到北京某三甲醫(yī)院，但即便事前已在天津做了異地就醫(yī)的線下備案，穆丹發(fā)現(xiàn)在北京治療所產(chǎn)生的門診費用仍無法報銷。

“那時候，天津社保中心回復我說，如果想在北京異地就醫(yī)時走（醫(yī)保）費用，必須先由天津的醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明，等轉(zhuǎn)診治療結束后，再拿著北京醫(yī)院開具的相關治療證明和票據(jù)，回天津報銷。”穆丹說。

時移世易，今年春節(jié)前，當穆丹陪伴患血液病的母親來北京求醫(yī)時發(fā)現(xiàn)，持天津醫(yī)?？?，已不再需要提前做異地就醫(yī)備案，產(chǎn)生的醫(yī)療費用也可以用醫(yī)保直接結算。因為自去年4月1日起，京津冀三地參保人員實現(xiàn)了免備案，可直接享受醫(yī)保報銷待遇。

浙江省醫(yī)保局還探索提出“醫(yī)保服務也是增值待遇”的醫(yī)保“大服務”理念，打破地域限制，實現(xiàn)從屬地“一窗通辦”到全省域“一窗通辦”，推動參保群眾省內(nèi)異地就醫(yī)“免備案”即可享受參保地同等報銷水平，省外就醫(yī)直接結算范圍大幅擴大。

促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展

醫(yī)保異地就醫(yī)結算不僅方便了參保人，也方便了醫(yī)院，并推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源全國共享。

北京大學人民醫(yī)院是北京市首家跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構，2017年成功完成了北京市第一例、全國第二例跨省異地醫(yī)保直接結算。

在上述2月29日的調(diào)研中，北京大學人民醫(yī)院院長王俊表示，過去異地就醫(yī)病人要手工報銷，病人麻煩，醫(yī)院也麻煩，醫(yī)院要出具各種證明，復印很多材料，現(xiàn)在基本上是一鍵就可以報銷了。北京市異地就醫(yī)?；颊哌€可在自助機完成門診自助掛號、醫(yī)保結算繳費、打印電子發(fā)票、繳費明細等。

國家醫(yī)保局相關負責人表示，異地就醫(yī)直接結算在建設全國統(tǒng)一大市場所發(fā)揮的作用還體現(xiàn)在推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源全國共享，助力推進醫(yī)療服務市場高水平統(tǒng)一。北京和上海本地定點醫(yī)療機構基本做到應開盡開，讓更多參?；颊呦硎艿絻?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

王琬認為，異地就醫(yī)直接結算政策有效提升了參保群眾的獲得感，但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人口結構的變動以及醫(yī)改進程的深化，其背后所隱藏的醫(yī)保待遇差異過大、基金風險持續(xù)增加、醫(yī)療資源發(fā)展不均衡等問題也逐漸顯現(xiàn)。

跨省異地就醫(yī)費用直接結算時執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，受統(tǒng)籌層次和地方經(jīng)濟發(fā)展水平的限制，目前我國基本醫(yī)療保險制度框架在全國是統(tǒng)一的， 但具體政策在地區(qū)之間有一定的差異， 這就導致地區(qū)之間的醫(yī)保待遇存在差異。

第一財經(jīng)記者在采訪跨省就醫(yī)者時發(fā)現(xiàn)，他們感受到異地就醫(yī)過程中不同統(tǒng)籌區(qū)之間報銷比例和待遇的明顯差別，最大的期待是希望提升報銷水平。

王琬表示，異地就醫(yī)直接結算無法從根本上解決我國醫(yī)療保障制度發(fā)展“不平衡、不充分”的問題，解決這些問題需要深層次推進制度體系構建，例如，基本醫(yī)保制度的全面整合，醫(yī)保統(tǒng)籌層次的切實提升，醫(yī)保參保模式的根本轉(zhuǎn)變以及醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三大領域的協(xié)同發(fā)展等。（李志、穆丹均為化名）