“頂尖醫(yī)院要擴張，康復(fù)護理要發(fā)展，薄弱地區(qū)要提升、基層力量要加強。”

復(fù)旦大學醫(yī)院管理研究所副所長、復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院黨委書記羅力近日在第三屆中國衛(wèi)生健康服務(wù)體系創(chuàng)新論壇上提出了當前我國醫(yī)療資源發(fā)展面臨一個四重挑戰(zhàn)。

業(yè)界認為，我國長期面臨醫(yī)療衛(wèi)生資源的極化效應(yīng)，導(dǎo)致“大者更大、小者更小”的發(fā)展不平衡問題。為此，要促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，促進分級診療，推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“資源整合”。

6月6日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》，其中明確開展優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革試點。指導(dǎo)部分城市開展試點，探索以上下聯(lián)動為重點，以人才和信息化為支撐，深化拓展體制機制改革，率先建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

國務(wù)院辦公廳于去年發(fā)布的《關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》提出，到2035年，形成與基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化相適應(yīng)，體系完整、分工明確、功能互補、連續(xù)協(xié)同、運行高效、富有韌性的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

“優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”如何建？上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財經(jīng)采訪時稱，核心是真正實現(xiàn)分級診療。當前重點在于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，落實雙向轉(zhuǎn)診，減少三級醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。同時，需要通過薪酬制度、績效考核機制和籌資保障等一系列改革，實現(xiàn)以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

“把頂級醫(yī)院擴張的動力轉(zhuǎn)化為基層醫(yī)療提升的機會”

與金春林看法相近的是，羅力在前述論壇上也表示，推進以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，關(guān)鍵在于落實分級診療。

“我們之所以一再提‘分級診療’，就是希望醫(yī)療衛(wèi)生總費用能夠更好地促進各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，而不是造成資源浪費，這個資源包含基建、醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)、藥品和檢查檢驗費用等多個方面。”羅力說，當前，亟需把頂級醫(yī)院擴張的動力轉(zhuǎn)化為康復(fù)護理、薄弱地區(qū)和基層力量提升的機會。

中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2000~2010年，我國每千人口床位數(shù)從2.51張擴展到3.57張，翻了約1/3，2010-2021年間，這一數(shù)值增長到6.46張，翻了近乎一倍。

“隨著醫(yī)療服務(wù)需求上漲，近年來，醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)出加速建設(shè)的趨勢。我國醫(yī)療需求主要由公立醫(yī)院來提供的，而公立醫(yī)院有個特點，即其硬性規(guī)模上去容易而下來很難。”羅力表示。

為落實分級診療，羅力認為，這需要通過建設(shè)國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心，來實現(xiàn)全國層面當中的分級診療；在地級市和縣域范圍中，推進醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的建設(shè)，以促進小范圍區(qū)域中的分級診療；推進遠程醫(yī)療。與此同時，還要推動醫(yī)院從關(guān)注“疾病”到關(guān)注“健康”轉(zhuǎn)變，以增大健康結(jié)果和醫(yī)療服務(wù)投入成本之比。

根據(jù)國家衛(wèi)健委2月底披露的數(shù)據(jù)：截至當時，我國已設(shè)置了13個類別的國家醫(yī)學中心和兒童類別的國家區(qū)域醫(yī)療中心，同時會同國家發(fā)展改革委等部門，已經(jīng)批復(fù)了125個國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項目，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體超過1.8萬個，支持961個國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，近5600個省級和1.4萬個市縣級臨床?？平ㄔO(shè)項目，1163家縣醫(yī)院達到了三級醫(yī)院服務(wù)能力，30個省份建成了省一級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺，全國批復(fù)設(shè)置了2700余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

為促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，下一步，相關(guān)工作將繼續(xù)深入。“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)”明確，今年，將進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。具體包括，有序推進國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置建設(shè)；深化緊密型醫(yī)療聯(lián)合體改革。深入推進緊密型城市醫(yī)療集團建設(shè)試點，探索完善相應(yīng)的管理體制和運行機制。以省份為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)等。

加快補足基層醫(yī)護缺口

有業(yè)界觀點認為，在未來相當長的時間內(nèi)，推進分級診療的重點都在于基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。

數(shù)據(jù)顯示，2010年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占比62％左右，十年之后，2021年這一占比下降至50％。

近年來“強基層”已成為深化醫(yī)改中的高頻詞匯。為何至今仍然效果不彰呢？

國務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學院衛(wèi)生健康管理政策學院教授劉遠立認為，這是因為“老的辦法不靈了”，亟需創(chuàng)新。在他看來，創(chuàng)新包括理念創(chuàng)新和制度創(chuàng)新。理論創(chuàng)新首先要明確政府和市場的定位，其次還要明確初級衛(wèi)生保障體系中家庭醫(yī)生的定位。

“從全球來看，在醫(yī)療衛(wèi)生體系的四大功能子系統(tǒng)中，沒有哪一個政府把‘衛(wèi)生監(jiān)管’這個子系統(tǒng)進行市場化，它一定是政府主導(dǎo)。但同時，也很少有國家把‘衛(wèi)生資源’交由政府來主導(dǎo)，這應(yīng)該由市場來主導(dǎo)。此外，對于‘衛(wèi)生保障’（包括籌資和支付）和‘衛(wèi)生服務(wù)’兩個子系統(tǒng)，需要政府和市場進行有機結(jié)合。”劉遠立分析說。

此番理念下，劉遠立認為，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系需要進行兩個制度創(chuàng)新。一是由政府主導(dǎo)的補短板、強弱項，比如對于脆弱人群、疫情防控和長期照護等薄弱領(lǐng)域、低資源的偏遠山區(qū)和城鄉(xiāng)接合部等，需要政府加強投入；二是激活市場。

另有業(yè)界人士在接受第一財經(jīng)采訪時表示，基層人才隊伍薄弱是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要短板，基層衛(wèi)生人才主要看全科醫(yī)生，目前，全科醫(yī)生數(shù)量除了總量不足，接受5+3培訓的更少。此外，老年健康、婦幼健康人才也很短缺。隨著人口老齡化加深，老齡醫(yī)療護理員缺口還在加大。

農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人員缺口更大。據(jù)中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，2022年城市和農(nóng)村地區(qū)的每千人口醫(yī)師人數(shù)分別為3.84和2.53，每千人口護士人數(shù)分別為4.74和2.79。

2023年下半年深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革重點工作任務(wù)提出，加強以全科醫(yī)生為重點的基層隊伍建設(shè)。以“5年院校教育+3年規(guī)范化培訓”為主，結(jié)合轉(zhuǎn)崗培訓、農(nóng)村訂單定向本科醫(yī)學生培養(yǎng)等多種途徑，壯大全科醫(yī)生隊伍。

今年深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革重點工作對“加強基層人才隊伍建設(shè)”，也有多點著墨。比如進一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比；開展全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才能力提升培訓項目等。

今年還將著重關(guān)注公立醫(yī)院護理人員的缺口問題，具體包括：制定關(guān)于加強護士隊伍建設(shè)優(yōu)化護理服務(wù)的指導(dǎo)性文件，擴大專業(yè)護理人才招用規(guī)模，保障護理人員待遇，合理調(diào)整提高護理服務(wù)價格，提升患者護理服務(wù)體驗。

金春林認為，為加強護理人員隊伍建設(shè)，首先要發(fā)展護理學科；其次要提高護士的收費標準和待遇水平；此外，還要完善護士的分級管理制度，給予其更多的職業(yè)晉升空間。比如讓高級護士擁有一定的處方權(quán)，可以開展簡單的疾病治療等。