“區(qū)域發(fā)展不平衡，粵東、粵西、粵北地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員‘低學(xué)歷、低職稱、低待遇’短板仍較突出，‘引不進(jìn)、留不住’的現(xiàn)象仍然存在。”

截至目前，多地公布了2023年度中央轉(zhuǎn)移支付在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)專項的績效評價自評報告。其中，廣東省衛(wèi)健委反映了上述困難和問題，該地認(rèn)為“引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層下沉的體制機制仍待健全”。

業(yè)界觀點認(rèn)為，為提高縣域和基層的診療能力，既要“造血”也要“輸血”。近年來，多地基層醫(yī)療機構(gòu)人員流失現(xiàn)象嚴(yán)峻，“造血”意味著要率先解決基層醫(yī)務(wù)人員薪酬分配和待遇保障問題。與此同時，隨著分級診療體系建設(shè)推進(jìn)，城市優(yōu)質(zhì)資源正在加速下沉基層，但“輸血”工作仍面臨流于形式或“人員和技術(shù)留不下來”等挑戰(zhàn)。

6月18日，國家衛(wèi)健委就進(jìn)一步健全機制持續(xù)推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉舉行發(fā)布會。國家衛(wèi)健委基層司司長傅衛(wèi)表示，一直以來，基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著全國一半以上的診療量。接下來，既要進(jìn)一步完善城市醫(yī)院、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和基層機構(gòu)之間建立高效的合作關(guān)系和交流機制，切實推動人員、技術(shù)、服務(wù)、管理更好地下沉，特別是醫(yī)務(wù)人員要能夠長期派駐到基層，也要針對性地加強基層的全科等科室建設(shè)，加強基層隊伍人員培訓(xùn)等。

完善基層人員經(jīng)費投入機制

“當(dāng)前，在基層醫(yī)療衛(wèi)生體系投入機制中，財政資金用來買設(shè)備的占比較大，而用于人員經(jīng)費支出的占比還較小，甚至可能因為地方經(jīng)濟下行，補貼不到位。目前，財政資金支出的方向需要調(diào)整，從重視物向重視人轉(zhuǎn)變。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財經(jīng)采訪時稱。

基層醫(yī)療機構(gòu)“造血”不易，背后的關(guān)鍵難題在于人員短缺。根據(jù)6月發(fā)布的“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)”，今年，要進(jìn)一步落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工資政策。

基層醫(yī)生收入主要由基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金、基本藥物制度補助經(jīng)費和一般診療費構(gòu)成，前二者依賴政府財政投入。

《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》提出，政府辦鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出由地方政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排；人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費等運行成本通過服務(wù)收費和政府補助補償，政府補助按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”的辦法核定。

其中，中央財政通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物制度補助資金對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)予以支持，并對提升困難地區(qū)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療服務(wù)能力按規(guī)定給予補助。中央預(yù)算內(nèi)投資加大對縣域醫(yī)療服務(wù)體系龍頭醫(yī)療機構(gòu)的投入，重點支持脫貧地區(qū)、原中央蘇區(qū)、易地扶貧搬遷安置地區(qū)縣級醫(yī)院建設(shè)。地方政府新增財力向鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域傾斜。

近年來基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)已逐漸提高，從2009年的每人每年19元逐步提升到2024年每人每年94元，但由于基層人員流動性增加、地方財政吃緊、資金撥付進(jìn)度緩慢，甚至資金被“挪用”的現(xiàn)象偶有發(fā)生，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和基藥補助可能難以落實到位。

財政部5月中旬發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在2024年各地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補貼資金和基本藥物制度補貼資金分配表中，均有超過15個省份因上一年度沒有實現(xiàn)績效目標(biāo)，被扣除一定數(shù)額中央財政補助資金。

為增加財政資金撥付的及時性，已有多地探索優(yōu)化村醫(yī)補貼的方式和進(jìn)度。

比如，根據(jù)云南省4月初發(fā)布的《云南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)等5項補助資金管理辦法實施細(xì)則》，有條件的地區(qū)可以探索“按月評估、按月結(jié)算”的方式兌現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付資金；轉(zhuǎn)移支付資金由縣（市、區(qū)）財政部門通過國庫集中支付直接撥付到項目實施機構(gòu)，實施緊密型縣域醫(yī)共體的地區(qū)，村衛(wèi)生室的資金可直接由醫(yī)共體牽頭醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)撥付。

6月，財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局、國家醫(yī)保局、國家疾控局五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)等5項補助資金管理辦法的通知》。時隔兩年多，該通知從全國層面對醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補助資金、基本藥物制度補助資金及重大傳染病防控經(jīng)費三項資金管理辦法進(jìn)行了修訂。

修訂后的管理辦法再次重申，撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的轉(zhuǎn)移支付資金，由其作為公共衛(wèi)生服務(wù)補助收入和實施基本藥物制度的補貼收入，不得用于基本建設(shè)、大型設(shè)備購置。同時，撥付給村衛(wèi)生室的轉(zhuǎn)移支付資金，主要用于鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入補貼。

為了增加基層全科醫(yī)生的崗位吸引力，在衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)方面，修訂后的中央轉(zhuǎn)移支付資金主要用途包括：農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生院校培養(yǎng)期間的學(xué)費、住宿費和生活補助，派出醫(yī)師工作補助、特崗全科醫(yī)生符合國家規(guī)定的工資支出等。

財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局和國家疾控局聯(lián)合發(fā)布的“2024年醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升（衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)）補助資金預(yù)算”顯示，今年績效后實際補助資金達(dá)720264萬元，其中約4％（26455萬元）用于農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)，約5％（38025萬元）用于縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)，此外還有4235萬元用于全科醫(yī)生特設(shè)崗位計劃。

無論是大學(xué)生村醫(yī)還是特崗全科醫(yī)生，此類“對口幫扶”主要發(fā)生在省內(nèi)的城鄉(xiāng)和區(qū)域之間，故而如何統(tǒng)籌完善一省之內(nèi)的幫扶政策，尤為關(guān)鍵。

四川省衛(wèi)生健康委主任徐斌在前述國家衛(wèi)健委舉辦的新聞發(fā)布會上表示，四川作為典型的西部省份，不同地域經(jīng)濟社會發(fā)展差距較大，涼山、甘孜、阿壩三個州的面積占全省的61.3%，三級醫(yī)院僅占全省的4.8%。針對人才留住難的問題，該省通過全面實施萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生春苗工程，采取全科醫(yī)師特崗人才項目、急缺人才招聘等措施，力爭每年培育本土人才不少于1萬人。

“特別是醫(yī)務(wù)人員要能夠長期派駐到基層”

在患者流失嚴(yán)重的背景下，縣域和基層醫(yī)療機構(gòu)難以吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才，這又會加劇基層就診率下降現(xiàn)象。要想阻斷這一惡性循環(huán)，除了要為基層“造血”，也要整合重組資源，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉。與此同時，還要暢通雙向轉(zhuǎn)診和數(shù)據(jù)共享機制，提高基層醫(yī)療的吸引力。

今年深化醫(yī)改的重點任務(wù)明確，為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。一方面，要改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件，推廣智慧醫(yī)療輔助信息系統(tǒng)；另一方面，要組織二、三級醫(yī)院通過人員下沉、遠(yuǎn)程醫(yī)療、培訓(xùn)、巡回醫(yī)療等方式提高基層能力。

6月初印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步健全機制推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉的通知》（下稱《通知》）進(jìn)一步提出，各地要建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村各級的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像、心電、病理診斷等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，推廣“基層檢查、上級診斷”的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式。

國家衛(wèi)健委最新監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，截至目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)覆蓋了全國所有的市縣，并且在向社區(qū)和鄉(xiāng)村基層延伸覆蓋。其中，全國70%的衛(wèi)生院已經(jīng)和上級醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作關(guān)系。此外，縣域醫(yī)學(xué)影像中心已經(jīng)覆蓋了50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

遠(yuǎn)程診療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療之外，上級醫(yī)院開展的人員派駐和巡回醫(yī)療也是優(yōu)質(zhì)資源下沉的重要形式。目前，已有多地受惠于此。

以新疆為例，根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)今年二季度發(fā)布的“醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補助資金中央專項轉(zhuǎn)移支付績效自評報告”，受支持的縣醫(yī)院開展疾病能力建設(shè)新技術(shù)新項目數(shù)量達(dá)到39項，而該項工作的績效目標(biāo)值僅為“≥1項”。對此，當(dāng)?shù)胤治稣J(rèn)為，受支持的縣醫(yī)院除了接受萬名醫(yī)師支援農(nóng)村工程人員以外，還有大型義診、巡回醫(yī)療等專家技術(shù)團(tuán)隊也會到項目單位開展新技術(shù)新項目。

但亦有業(yè)界觀點認(rèn)為，“巡回醫(yī)療”“派駐”等工作的可持續(xù)性和上級醫(yī)院配合的積極性等存在地區(qū)差異，部分地區(qū)基層實際獲益寥寥。

“切實推動人員、技術(shù)、服務(wù)、管理更好地下沉，特別是醫(yī)務(wù)人員要能夠長期派駐到基層。”傅衛(wèi)在前述發(fā)布會上明確表示。

如何理解“長期”？傅衛(wèi)提到，城市二級醫(yī)院和縣醫(yī)院選派中級以上職稱人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出診、帶教、開展培訓(xùn)，保證每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都至少有1名醫(yī)生派駐，派駐的周期不少于半年。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對醫(yī)療服務(wù)需求比較大的行政村，也要適當(dāng)增派派駐力量，延長服務(wù)時長。

與“長期”相對的則是“定期”，根據(jù)《通知》，為支持基層全科醫(yī)學(xué)科和特色科室建設(shè)，要建立全科醫(yī)生定期輪崗交流機制。

在金春林看來，“定期”意味著建立支援工作的“常態(tài)化”機制，包括合理的激勵機制。輪崗交流機制既不能“蜻蜓點水式”開展，也不能單純成為上級醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)晉升的臺階。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政司副司長李大川在前述發(fā)布會上也強調(diào)，要同時注重“激勵和約束”。

在激勵方面，李大川表示，執(zhí)業(yè)醫(yī)師常駐基層機構(gòu)期間，原單位可對其開具處方等診療活動作出調(diào)整，促進(jìn)派駐人員按照工作要求保質(zhì)保量完成支援任務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師晉升為副高級技術(shù)職稱的，派駐支援和巡回醫(yī)療作為其基層工作經(jīng)歷累計計算，不受工作量考核限制。同時，國家衛(wèi)健委要求支援醫(yī)院要保證人員長期派駐期間工資、獎金等各項福利待遇不變。對于城市醫(yī)院支援縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生人員，在薪酬津貼、職稱評定、職業(yè)發(fā)展、教育培訓(xùn)和表彰獎勵等方面實行優(yōu)惠待遇。

在約束方面，李大川則稱，要充分發(fā)揮考核的導(dǎo)向作用。“我們會規(guī)范派出醫(yī)院下沉人員的數(shù)量、工作時間、學(xué)科建設(shè)的要求，對他們的工作進(jìn)行考核，把這些考核結(jié)果和公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院評審評價和目標(biāo)責(zé)任制相關(guān)聯(lián)。”