“區(qū)域發(fā)展不平衡，粵東、粵西、粵北地區(qū)基層醫(yī)務人員‘低學歷、低職稱、低待遇’短板仍較突出，‘引不進、留不住’的現(xiàn)象仍然存在。”

截至目前，多地公布了2023年度中央轉移支付在醫(yī)療衛(wèi)生領域相關專項的績效評價自評報告。其中，廣東省衛(wèi)健委反映了上述困難和問題，該地認為“引導優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層下沉的體制機制仍待健全”。

業(yè)界觀點認為，為提高縣域和基層的診療能力，既要“造血”也要“輸血”。近年來，多地基層醫(yī)療機構人員流失現(xiàn)象嚴峻，“造血”意味著要率先解決基層醫(yī)務人員薪酬分配和待遇保障問題。與此同時，隨著分級診療體系建設推進，城市優(yōu)質資源正在加速下沉基層，但“輸血”工作仍面臨流于形式或“人員和技術留不下來”等挑戰(zhàn)。

6月18日，國家衛(wèi)健委就進一步健全機制持續(xù)推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉舉行發(fā)布會。國家衛(wèi)健委基層司司長傅衛(wèi)表示，一直以來，基層醫(yī)療機構承擔著全國一半以上的診療量。接下來，既要進一步完善城市醫(yī)院、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和基層機構之間建立高效的合作關系和交流機制，切實推動人員、技術、服務、管理更好地下沉，特別是醫(yī)務人員要能夠長期派駐到基層，也要針對性地加強基層的全科等科室建設，加強基層隊伍人員培訓等。

完善基層人員經費投入機制

“當前，在基層醫(yī)療衛(wèi)生體系投入機制中，財政資金用來買設備的占比較大，而用于人員經費支出的占比還較小，甚至可能因為地方經濟下行，補貼不到位。目前，財政資金支出的方向需要調整，從重視物向重視人轉變。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財經采訪時稱。

基層醫(yī)療機構“造血”不易，背后的關鍵難題在于人員短缺。根據6月發(fā)布的“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務”，今年，要進一步落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工資政策。

基層醫(yī)生收入主要由基本公共衛(wèi)生服務資金、基本藥物制度補助經費和一般診療費構成，前二者依賴政府財政投入。

《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》提出，政府辦鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本建設和設備購置等發(fā)展建設支出由地方政府根據基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展建設規(guī)劃足額安排；人員經費和業(yè)務經費等運行成本通過服務收費和政府補助補償，政府補助按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法核定。

其中，中央財政通過基本公共衛(wèi)生服務、基本藥物制度補助資金對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構予以支持，并對提升困難地區(qū)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療服務能力按規(guī)定給予補助。中央預算內投資加大對縣域醫(yī)療服務體系龍頭醫(yī)療機構的投入，重點支持脫貧地區(qū)、原中央蘇區(qū)、易地扶貧搬遷安置地區(qū)縣級醫(yī)院建設。地方政府新增財力向鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域傾斜。

近年來基本公共衛(wèi)生服務經費人均財政補助標準已逐漸提高，從2009年的每人每年19元逐步提升到2024年每人每年94元，但由于基層人員流動性增加、地方財政吃緊、資金撥付進度緩慢，甚至資金被“挪用”的現(xiàn)象偶有發(fā)生，基本公共衛(wèi)生服務經費和基藥補助可能難以落實到位。

財政部5月中旬發(fā)布的數(shù)據顯示，在2024年各地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務補貼資金和基本藥物制度補貼資金分配表中，均有超過15個省份因上一年度沒有實現(xiàn)績效目標，被扣除一定數(shù)額中央財政補助資金。

為增加財政資金撥付的及時性，已有多地探索優(yōu)化村醫(yī)補貼的方式和進度。

比如，根據云南省4月初發(fā)布的《云南省基本公共衛(wèi)生服務等5項補助資金管理辦法實施細則》，有條件的地區(qū)可以探索“按月評估、按月結算”的方式兌現(xiàn)轉移支付資金；轉移支付資金由縣（市、區(qū)）財政部門通過國庫集中支付直接撥付到項目實施機構，實施緊密型縣域醫(yī)共體的地區(qū)，村衛(wèi)生室的資金可直接由醫(yī)共體牽頭醫(yī)療衛(wèi)生機構撥付。

6月，財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局、國家醫(yī)保局、國家疾控局五部委聯(lián)合印發(fā)《關于基本公共衛(wèi)生服務等5項補助資金管理辦法的通知》。時隔兩年多，該通知從全國層面對醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金、基本藥物制度補助資金及重大傳染病防控經費三項資金管理辦法進行了修訂。

修訂后的管理辦法再次重申，撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的轉移支付資金，由其作為公共衛(wèi)生服務補助收入和實施基本藥物制度的補貼收入，不得用于基本建設、大型設備購置。同時，撥付給村衛(wèi)生室的轉移支付資金，主要用于鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入補貼。

為了增加基層全科醫(yī)生的崗位吸引力，在衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)方面，修訂后的中央轉移支付資金主要用途包括：農村訂單定向醫(yī)學生院校培養(yǎng)期間的學費、住宿費和生活補助，派出醫(yī)師工作補助、特崗全科醫(yī)生符合國家規(guī)定的工資支出等。

財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局和國家疾控局聯(lián)合發(fā)布的“2024年醫(yī)療服務與保障能力提升（衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)）補助資金預算”顯示，今年績效后實際補助資金達720264萬元，其中約4％（26455萬元）用于農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)，約5％（38025萬元）用于縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才能力提升培訓，此外還有4235萬元用于全科醫(yī)生特設崗位計劃。

無論是大學生村醫(yī)還是特崗全科醫(yī)生，此類“對口幫扶”主要發(fā)生在省內的城鄉(xiāng)和區(qū)域之間，故而如何統(tǒng)籌完善一省之內的幫扶政策，尤為關鍵。

四川省衛(wèi)生健康委主任徐斌在前述國家衛(wèi)健委舉辦的新聞發(fā)布會上表示，四川作為典型的西部省份，不同地域經濟社會發(fā)展差距較大，涼山、甘孜、阿壩三個州的面積占全省的61.3%，三級醫(yī)院僅占全省的4.8%。針對人才留住難的問題，該省通過全面實施萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生春苗工程，采取全科醫(yī)師特崗人才項目、急缺人才招聘等措施，力爭每年培育本土人才不少于1萬人。

“特別是醫(yī)務人員要能夠長期派駐到基層”

在患者流失嚴重的背景下，縣域和基層醫(yī)療機構難以吸引優(yōu)質醫(yī)療人才，這又會加劇基層就診率下降現(xiàn)象。要想阻斷這一惡性循環(huán)，除了要為基層“造血”，也要整合重組資源，推動優(yōu)質資源下沉。與此同時，還要暢通雙向轉診和數(shù)據共享機制，提高基層醫(yī)療的吸引力。

今年深化醫(yī)改的重點任務明確，為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設。一方面，要改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施條件，推廣智慧醫(yī)療輔助信息系統(tǒng)；另一方面，要組織二、三級醫(yī)院通過人員下沉、遠程醫(yī)療、培訓、巡回醫(yī)療等方式提高基層能力。

6月初印發(fā)的《關于進一步健全機制推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉的通知》（下稱《通知》）進一步提出，各地要建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村各級的遠程醫(yī)療服務網絡，積極開展遠程醫(yī)學影像、心電、病理診斷等遠程醫(yī)療服務，推廣“基層檢查、上級診斷”的遠程醫(yī)療服務模式。

國家衛(wèi)健委最新監(jiān)測數(shù)據顯示，截至目前，遠程醫(yī)療服務網絡已經覆蓋了全國所有的市縣，并且在向社區(qū)和鄉(xiāng)村基層延伸覆蓋。其中，全國70%的衛(wèi)生院已經和上級醫(yī)院建立了遠程醫(yī)療協(xié)作關系。此外，縣域醫(yī)學影像中心已經覆蓋了50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

遠程診療和互聯(lián)網醫(yī)療之外，上級醫(yī)院開展的人員派駐和巡回醫(yī)療也是優(yōu)質資源下沉的重要形式。目前，已有多地受惠于此。

以新疆為例，根據新疆維吾爾自治區(qū)今年二季度發(fā)布的“醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金中央專項轉移支付績效自評報告”，受支持的縣醫(yī)院開展疾病能力建設新技術新項目數(shù)量達到39項，而該項工作的績效目標值僅為“≥1項”。對此，當?shù)胤治稣J為，受支持的縣醫(yī)院除了接受萬名醫(yī)師支援農村工程人員以外，還有大型義診、巡回醫(yī)療等專家技術團隊也會到項目單位開展新技術新項目。

但亦有業(yè)界觀點認為，“巡回醫(yī)療”“派駐”等工作的可持續(xù)性和上級醫(yī)院配合的積極性等存在地區(qū)差異，部分地區(qū)基層實際獲益寥寥。

“切實推動人員、技術、服務、管理更好地下沉，特別是醫(yī)務人員要能夠長期派駐到基層。”傅衛(wèi)在前述發(fā)布會上明確表示。

如何理解“長期”？傅衛(wèi)提到，城市二級醫(yī)院和縣醫(yī)院選派中級以上職稱人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出診、帶教、開展培訓，保證每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都至少有1名醫(yī)生派駐，派駐的周期不少于半年。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對醫(yī)療服務需求比較大的行政村，也要適當增派派駐力量，延長服務時長。

與“長期”相對的則是“定期”，根據《通知》，為支持基層全科醫(yī)學科和特色科室建設，要建立全科醫(yī)生定期輪崗交流機制。

在金春林看來，“定期”意味著建立支援工作的“常態(tài)化”機制，包括合理的激勵機制。輪崗交流機制既不能“蜻蜓點水式”開展，也不能單純成為上級醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)晉升的臺階。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政司副司長李大川在前述發(fā)布會上也強調，要同時注重“激勵和約束”。

在激勵方面，李大川表示，執(zhí)業(yè)醫(yī)師常駐基層機構期間，原單位可對其開具處方等診療活動作出調整，促進派駐人員按照工作要求保質保量完成支援任務。執(zhí)業(yè)醫(yī)師晉升為副高級技術職稱的，派駐支援和巡回醫(yī)療作為其基層工作經歷累計計算，不受工作量考核限制。同時，國家衛(wèi)健委要求支援醫(yī)院要保證人員長期派駐期間工資、獎金等各項福利待遇不變。對于城市醫(yī)院支援縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療衛(wèi)生人員，在薪酬津貼、職稱評定、職業(yè)發(fā)展、教育培訓和表彰獎勵等方面實行優(yōu)惠待遇。

在約束方面，李大川則稱，要充分發(fā)揮考核的導向作用。“我們會規(guī)范派出醫(yī)院下沉人員的數(shù)量、工作時間、學科建設的要求，對他們的工作進行考核，把這些考核結果和公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院評審評價和目標責任制相關聯(lián)。”