“醫(yī)改進(jìn)一步深入，倒逼醫(yī)院人事薪酬制度改革。而只要改革就會(huì)涉及利益分配，‘動(dòng)人’和‘動(dòng)錢’都是改革中最難的。”在談及過去一年里醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨的最大挑戰(zhàn)，北方某縣級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)發(fā)出這樣的感慨。

公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，其改革的方向是“破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制”。但面對(duì)醫(yī)保支付政策調(diào)整、地方財(cái)政補(bǔ)償不足，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)。尤其是對(duì)于縣域和基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，“缺錢”和“缺人”或進(jìn)一步導(dǎo)致患者流失。

所以，為落實(shí)分級(jí)診療，亟需提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，健全維護(hù)公益性的運(yùn)營(yíng)保障機(jī)制。

2025年政府工作報(bào)告（下稱“報(bào)告”）指出，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，推進(jìn)編制動(dòng)態(tài)調(diào)整，建立以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費(fèi)機(jī)制，完善薪酬制度；促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程。

“三醫(yī)”協(xié)同被擺在更突出的位置。根據(jù)報(bào)告，實(shí)施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。與此同時(shí)，“促進(jìn)分級(jí)診療”被少見放在了“深化醫(yī)保支付方式改革”之后，進(jìn)行表述。

部分地區(qū)基層醫(yī)生編制缺口達(dá)50%，維護(hù)公益性要確保投入機(jī)制

“現(xiàn)有編制不能滿足優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉需求。”全國(guó)人大代表、北京協(xié)和醫(yī)院院長(zhǎng)張抒揚(yáng)告訴第一財(cái)經(jīng)記者，為緩解看病難、看病貴問題，國(guó)家著力推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，綜合公立醫(yī)院特別是部分頭部醫(yī)院，面臨多方面人員派出需求，但人員編制不能因循新形勢(shì)要求，嚴(yán)重制約優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射廣度和深度。

數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)公立醫(yī)院編制總量約為300萬，但實(shí)際需求遠(yuǎn)超此數(shù)。部分省份編制缺口達(dá)20%-30%，如河南、四川等地尤為突出。醫(yī)生編制缺口約40萬、護(hù)士缺口約60萬?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)編制不足問題更為嚴(yán)重，部分地區(qū)基層醫(yī)生編制缺口達(dá)50%。東部地區(qū)編制相對(duì)充足，但中西部和偏遠(yuǎn)地區(qū)編制嚴(yán)重不足。

更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)在于，公立醫(yī)院一方面因編制緊缺無法招“編內(nèi)人員”，另一方面又因嚴(yán)格限制編外聘用人員而不能招“編外人員”。此外，現(xiàn)有的編制管理體系固化，根據(jù)公立醫(yī)院歸屬性質(zhì)不同，編制調(diào)整通常涉及衛(wèi)健、人社、財(cái)政等多部門，面臨審批流程復(fù)雜，跨部門協(xié)作機(jī)制缺失等問題。

為此，張抒揚(yáng)建議，建立公立醫(yī)院編制動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，即根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量和結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療服務(wù)需求變化、財(cái)政水平變化，動(dòng)態(tài)核定調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模設(shè)置、工作人員設(shè)置，使有資質(zhì)、有能力、有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員能得到編制保障、安心從事為老百姓服務(wù)的醫(yī)療工作。

國(guó)家衛(wèi)健委主任雷海潮今年1月亦曾撰文指出，要以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，全面提升公立醫(yī)院公益性。針對(duì)“還有相當(dāng)比例醫(yī)務(wù)人員沒有納入編制管理”的問題，要推動(dòng)編制存量消化和動(dòng)態(tài)增加，使有資質(zhì)、有能力、有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員逐步得到編制保障。

更為確定的政策信號(hào)來自于今年政府工作報(bào)告。

相較于去年報(bào)告中提及“深化公立醫(yī)院改革”，國(guó)務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立接受第一財(cái)經(jīng)記者采訪時(shí)表示，今年報(bào)告將更加注重深化醫(yī)改政策的落地見效。例如，通過減少不穩(wěn)定因素、尊重技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、提供穩(wěn)定體面的收入，從而讓公立醫(yī)院能夠心無旁騖地全心全意為人民服務(wù)。為深化以公益性導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，將推行三項(xiàng)重要措施：推進(jìn)編制動(dòng)態(tài)調(diào)整，建立以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費(fèi)機(jī)制以及完善薪酬制度。

而前述三項(xiàng)措施的落實(shí)都有賴于醫(yī)院運(yùn)行現(xiàn)況。

國(guó)家衛(wèi)健委今年曾多次強(qiáng)調(diào)，健全完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、財(cái)政狀況和健康需求相適應(yīng)的衛(wèi)生健康投入機(jī)制，推動(dòng)落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助政策。劉遠(yuǎn)立日前撰文提出，政府保障公益性資金應(yīng)當(dāng)主要用于對(duì)承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體責(zé)任的縣域公立醫(yī)院，為其提供傾斜性財(cái)政支持；對(duì)于能夠依靠提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)生存發(fā)展的城市公立醫(yī)院，體制機(jī)制改革的重心應(yīng)當(dāng)從以先破后立的嚴(yán)格約束為原則，轉(zhuǎn)向以先立后破的正向激勵(lì)為導(dǎo)向。

如何建立正向激勵(lì)機(jī)制？劉遠(yuǎn)立舉例說，隨著“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局”“發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍”等政策的實(shí)施，應(yīng)當(dāng)允許龍頭醫(yī)院在“帶教”“集團(tuán)化管理”等方面獲得合理的補(bǔ)充性業(yè)務(wù)收入；“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接”會(huì)給公立醫(yī)院帶來商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)迅速增長(zhǎng)的收入來源，“推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域改革和創(chuàng)新發(fā)展”又會(huì)給研究型醫(yī)院帶來科研和轉(zhuǎn)化收入的增長(zhǎng)空間。

分級(jí)診療需結(jié)合制度創(chuàng)新與技術(shù)創(chuàng)新

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林也同樣認(rèn)為，當(dāng)前亟需對(duì)公立醫(yī)院建立正向激勵(lì)機(jī)制。但他對(duì)第一財(cái)經(jīng)提及了另一個(gè)思路：今年報(bào)告在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理前，加上了“實(shí)施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略”。在“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變中，公立醫(yī)院需要改變通過增加服務(wù)量以增加醫(yī)生、醫(yī)院收入的傳統(tǒng)思路。換言之，醫(yī)院是為了患者少發(fā)病、不發(fā)病并且發(fā)病后可以得到合理的治理而存在。為落實(shí)這一點(diǎn)，單靠一家醫(yī)院難以為繼，需要通過分級(jí)診療予以實(shí)現(xiàn)。

全國(guó)政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院原副院長(zhǎng)姚樹坤在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)亦表示，近年來，我國(guó)慢性病患病率不斷攀升，而這些共患病往往具有共同的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制。實(shí)踐已證明，避免危險(xiǎn)因素就可有效預(yù)防，去除危險(xiǎn)因素就可使多種共患病同時(shí)長(zhǎng)期緩解。換言之，當(dāng)前亟需以重大慢性病的早期篩查和早期干預(yù)為切入點(diǎn)，進(jìn)一步推動(dòng)慢性病的防治關(guān)口前移，更好發(fā)揮基層的作用。

根據(jù)報(bào)告，穩(wěn)步推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)分級(jí)診療。

在過去的一年里，通過“三醫(yī)”相向而行，從服務(wù)端推進(jìn)分級(jí)診療工作已取得一定成效。

比如，國(guó)家醫(yī)保局明確，確保2024年底前將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，有行政村存在多個(gè)村衛(wèi)生室的，至少保障1個(gè)村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理；又如DRG/DIP普遍實(shí)行基層病組（種），對(duì)一些適宜在一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病種實(shí)行不同級(jí)別機(jī)構(gòu)“同病同付”，調(diào)動(dòng)基層機(jī)構(gòu)診療積極性，支持分級(jí)診療，改善醫(yī)療服務(wù)可及性；國(guó)家疾控局則從去年開始分級(jí)分類逐步推進(jìn)公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權(quán)試點(diǎn)工作。

但目前，基層醫(yī)生的能力和水平仍有待加強(qiáng)。

全國(guó)人大代表、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師徐曉嬋提出了一個(gè)現(xiàn)象：我國(guó)現(xiàn)在由三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的分級(jí)診療體系已經(jīng)建立起來了。一批批國(guó)家級(jí)的醫(yī)學(xué)中心、省級(jí)的區(qū)域診療中心也在不斷建設(shè)完善中，這些都為分級(jí)診療提供了支撐。然而，她在基層實(shí)踐中最大的感受是，分級(jí)診療體系的作用還沒有真正發(fā)揮出來。

徐曉嬋將其歸因于兩方面，一是老百姓的就醫(yī)習(xí)慣根深蒂固，還需要時(shí)間去改變；另一個(gè)就是，現(xiàn)在各級(jí)醫(yī)院其實(shí)是獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，缺乏一個(gè)把所有醫(yī)院串聯(lián)起來的通道。

姚樹坤告訴記者，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源向基層下沉，是一種解決途徑。但資源下沉需要契合基層需求，并在“授之以魚”的同時(shí)，“授之以漁”；賦予基層公衛(wèi)醫(yī)師處方權(quán)可以推動(dòng)基層醫(yī)防融合，在過去的一年里，多地已試點(diǎn)嘗試，未來預(yù)計(jì)會(huì)持續(xù)擴(kuò)面。

姚樹坤認(rèn)為，目前，更加值得關(guān)注的是，AI在提升公共衛(wèi)生服務(wù)效率和可及性上有巨大潛力。比如，多種微型化、可穿戴、多參數(shù)生命指標(biāo)的基層適宜技術(shù)應(yīng)用，可以提升基層診療能力與診斷的同質(zhì)化水平。而AI大模型的應(yīng)用，不僅能輔助診斷，還能培訓(xùn)基層醫(yī)生，既“輸血”又“造血”。