“醫(yī)改進一步深入，倒逼醫(yī)院人事薪酬制度改革。而只要改革就會涉及利益分配，‘動人’和‘動錢’都是改革中最難的。”在談及過去一年里醫(yī)院運營面臨的最大挑戰(zhàn)，北方某縣級公立醫(yī)院院長發(fā)出這樣的感慨。

公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主體，其改革的方向是“破除公立醫(yī)院逐利機制，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制”。但面對醫(yī)保支付政策調(diào)整、地方財政補償不足，公立醫(yī)院運營發(fā)展面臨挑戰(zhàn)。尤其是對于縣域和基層公立醫(yī)療機構(gòu)而言，“缺錢”和“缺人”或進一步導致患者流失。

所以，為落實分級診療，亟需提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，健全維護公益性的運營保障機制。

2025年政府工作報告（下稱“報告”）指出，深化以公益性為導向的公立醫(yī)院改革，推進編制動態(tài)調(diào)整，建立以醫(yī)療服務為主導的收費機制，完善薪酬制度；促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程。

“三醫(yī)”協(xié)同被擺在更突出的位置。根據(jù)報告，實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。與此同時，“促進分級診療”被少見放在了“深化醫(yī)保支付方式改革”之后，進行表述。

部分地區(qū)基層醫(yī)生編制缺口達50%，維護公益性要確保投入機制

“現(xiàn)有編制不能滿足優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉需求。”全國人大代表、北京協(xié)和醫(yī)院院長張抒揚告訴第一財經(jīng)記者，為緩解看病難、看病貴問題，國家著力推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，綜合公立醫(yī)院特別是部分頭部醫(yī)院，面臨多方面人員派出需求，但人員編制不能因循新形勢要求，嚴重制約優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射廣度和深度。

數(shù)據(jù)顯示，全國公立醫(yī)院編制總量約為300萬，但實際需求遠超此數(shù)。部分省份編制缺口達20%-30%，如河南、四川等地尤為突出。醫(yī)生編制缺口約40萬、護士缺口約60萬。基層醫(yī)療機構(gòu)編制不足問題更為嚴重，部分地區(qū)基層醫(yī)生編制缺口達50%。東部地區(qū)編制相對充足，但中西部和偏遠地區(qū)編制嚴重不足。

更為嚴峻的挑戰(zhàn)在于，公立醫(yī)院一方面因編制緊缺無法招“編內(nèi)人員”，另一方面又因嚴格限制編外聘用人員而不能招“編外人員”。此外，現(xiàn)有的編制管理體系固化，根據(jù)公立醫(yī)院歸屬性質(zhì)不同，編制調(diào)整通常涉及衛(wèi)健、人社、財政等多部門，面臨審批流程復雜，跨部門協(xié)作機制缺失等問題。

為此，張抒揚建議，建立公立醫(yī)院編制動態(tài)調(diào)整機制，即根據(jù)當?shù)厝丝跀?shù)量和結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療服務需求變化、財政水平變化，動態(tài)核定調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模設置、工作人員設置，使有資質(zhì)、有能力、有良好醫(yī)德醫(yī)風的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員能得到編制保障、安心從事為老百姓服務的醫(yī)療工作。

國家衛(wèi)健委主任雷海潮今年1月亦曾撰文指出，要以改革創(chuàng)新為動力，全面提升公立醫(yī)院公益性。針對“還有相當比例醫(yī)務人員沒有納入編制管理”的問題，要推動編制存量消化和動態(tài)增加，使有資質(zhì)、有能力、有良好醫(yī)德醫(yī)風的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員逐步得到編制保障。

更為確定的政策信號來自于今年政府工作報告。

相較于去年報告中提及“深化公立醫(yī)院改革”，國務院參事、北京協(xié)和醫(yī)學院衛(wèi)生健康管理政策學院教授劉遠立接受第一財經(jīng)記者采訪時表示，今年報告將更加注重深化醫(yī)改政策的落地見效。例如，通過減少不穩(wěn)定因素、尊重技術(shù)勞務價值、提供穩(wěn)定體面的收入，從而讓公立醫(yī)院能夠心無旁騖地全心全意為人民服務。為深化以公益性導向的公立醫(yī)院改革，將推行三項重要措施：推進編制動態(tài)調(diào)整，建立以醫(yī)療服務為主導的收費機制以及完善薪酬制度。

而前述三項措施的落實都有賴于醫(yī)院運行現(xiàn)況。

國家衛(wèi)健委今年曾多次強調(diào)，健全完善與經(jīng)濟社會發(fā)展、財政狀況和健康需求相適應的衛(wèi)生健康投入機制，推動落實政府對公立醫(yī)院的補助政策。劉遠立日前撰文提出，政府保障公益性資金應當主要用于對承擔基本醫(yī)療衛(wèi)生服務主體責任的縣域公立醫(yī)院，為其提供傾斜性財政支持；對于能夠依靠提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務生存發(fā)展的城市公立醫(yī)院，體制機制改革的重心應當從以先破后立的嚴格約束為原則，轉(zhuǎn)向以先立后破的正向激勵為導向。

如何建立正向激勵機制？劉遠立舉例說，隨著“促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局”“發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍”等政策的實施，應當允許龍頭醫(yī)院在“帶教”“集團化管理”等方面獲得合理的補充性業(yè)務收入；“促進多層次醫(yī)療保障有序銜接”會給公立醫(yī)院帶來商業(yè)醫(yī)療保險這個迅速增長的收入來源，“推進醫(yī)藥領域改革和創(chuàng)新發(fā)展”又會給研究型醫(yī)院帶來科研和轉(zhuǎn)化收入的增長空間。

分級診療需結(jié)合制度創(chuàng)新與技術(shù)創(chuàng)新

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林也同樣認為，當前亟需對公立醫(yī)院建立正向激勵機制。但他對第一財經(jīng)提及了另一個思路：今年報告在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理前，加上了“實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略”。在“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變中，公立醫(yī)院需要改變通過增加服務量以增加醫(yī)生、醫(yī)院收入的傳統(tǒng)思路。換言之，醫(yī)院是為了患者少發(fā)病、不發(fā)病并且發(fā)病后可以得到合理的治理而存在。為落實這一點，單靠一家醫(yī)院難以為繼，需要通過分級診療予以實現(xiàn)。

全國政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院原副院長姚樹坤在接受第一財經(jīng)采訪時亦表示，近年來，我國慢性病患病率不斷攀升，而這些共患病往往具有共同的危險因素和發(fā)病機制。實踐已證明，避免危險因素就可有效預防，去除危險因素就可使多種共患病同時長期緩解。換言之，當前亟需以重大慢性病的早期篩查和早期干預為切入點，進一步推動慢性病的防治關(guān)口前移，更好發(fā)揮基層的作用。

根據(jù)報告，穩(wěn)步推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機制，深化醫(yī)保支付方式改革，促進分級診療。

在過去的一年里，通過“三醫(yī)”相向而行，從服務端推進分級診療工作已取得一定成效。

比如，國家醫(yī)保局明確，確保2024年底前將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理，有行政村存在多個村衛(wèi)生室的，至少保障1個村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理；又如DRG/DIP普遍實行基層病組（種），對一些適宜在一二級醫(yī)療機構(gòu)治療的病種實行不同級別機構(gòu)“同病同付”，調(diào)動基層機構(gòu)診療積極性，支持分級診療，改善醫(yī)療服務可及性；國家疾控局則從去年開始分級分類逐步推進公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權(quán)試點工作。

但目前，基層醫(yī)生的能力和水平仍有待加強。

全國人大代表、安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師徐曉嬋提出了一個現(xiàn)象：我國現(xiàn)在由三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)組成的分級診療體系已經(jīng)建立起來了。一批批國家級的醫(yī)學中心、省級的區(qū)域診療中心也在不斷建設完善中，這些都為分級診療提供了支撐。然而，她在基層實踐中最大的感受是，分級診療體系的作用還沒有真正發(fā)揮出來。

徐曉嬋將其歸因于兩方面，一是老百姓的就醫(yī)習慣根深蒂固，還需要時間去改變；另一個就是，現(xiàn)在各級醫(yī)院其實是獨立運營，缺乏一個把所有醫(yī)院串聯(lián)起來的通道。

姚樹坤告訴記者，推動優(yōu)質(zhì)資源向基層下沉，是一種解決途徑。但資源下沉需要契合基層需求，并在“授之以魚”的同時，“授之以漁”；賦予基層公衛(wèi)醫(yī)師處方權(quán)可以推動基層醫(yī)防融合，在過去的一年里，多地已試點嘗試，未來預計會持續(xù)擴面。

姚樹坤認為，目前，更加值得關(guān)注的是，AI在提升公共衛(wèi)生服務效率和可及性上有巨大潛力。比如，多種微型化、可穿戴、多參數(shù)生命指標的基層適宜技術(shù)應用，可以提升基層診療能力與診斷的同質(zhì)化水平。而AI大模型的應用，不僅能輔助診斷，還能培訓基層醫(yī)生，既“輸血”又“造血”。