2019年，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低、技術(shù)含量更高的無導(dǎo)線心臟起搏器正式在中國獲批，開始應(yīng)用于臨床。

按理，無導(dǎo)線起搏器作為一種創(chuàng)新器械，本該隨著使用時(shí)間的推移，在臨床越用越廣。但隨著DRG/DIP改革的深入，這款產(chǎn)品在一些地區(qū)的臨床使用反而逐漸減少。

原因是，許多地區(qū)并不存在一個(gè)單獨(dú)為無導(dǎo)線起搏器設(shè)置的獨(dú)立病組，只能與傳統(tǒng)起搏器共用同一個(gè)病組。但無導(dǎo)線起搏器價(jià)格高昂，臨床只要使用便會(huì)輕易超支。長此以往，許多心內(nèi)科醫(yī)生便不再愿意推薦患者使用這款產(chǎn)品，甚至患者主動(dòng)提出使用需求也會(huì)被拒絕。

《健聞咨詢》了解到，對于是否覆蓋無導(dǎo)線心臟起搏器這種產(chǎn)品，目前一些商業(yè)健康險(xiǎn)正在觀望。

DRG/DIP改革之下，還有高值創(chuàng)新產(chǎn)品難以在公立醫(yī)院立足。即便這些產(chǎn)品可以被某些商業(yè)健康險(xiǎn)支付，但支付場景正在變得越來越少。

這似乎帶來了一個(gè)困境——DRG/DIP改革如火如荼，行業(yè)期待的多層次保障卻難以與其相向而行。

DRG下，患者只有兩種選擇，如果要選擇高值產(chǎn)品，只能全自費(fèi)；或者接受DRG，聽從醫(yī)生的全部臨床安排。這其中似乎很難存在一個(gè)中間地帶——既享受基本醫(yī)保支付，又可以使用商保支付來選擇更高層次的治療手段。

問題的關(guān)鍵似乎在于，基本醫(yī)保的“基本”二字邊界究竟在哪里？能不能允許患者在公立醫(yī)院內(nèi)有“豐儉由人”的商保使用選擇權(quán)？

這一切要從“公立醫(yī)院的高值產(chǎn)品去哪了”說起。

公立醫(yī)院里的高值產(chǎn)品正在減少

在許多公立醫(yī)院，進(jìn)口PD-1藥品正在越來越難被買到。

曾有商保公司為設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品做過調(diào)研，發(fā)現(xiàn)有越來越多的省級腫瘤?？漆t(yī)院將多款進(jìn)口PD-1藥物從醫(yī)院藥品目錄中剔除，其中包括了大名鼎鼎的K藥（默沙東旗下PD-1抑制劑，Keytruda）和O藥（百時(shí)美施貴寶旗下PD-1抑制劑，Opdivo）。

這兩款藥物曾經(jīng)在中國缺乏PD-1藥物的時(shí)代來到中國，即便定價(jià)高昂，也迅速實(shí)現(xiàn)了銷售過億的目標(biāo)。時(shí)至今日，不少公立醫(yī)院內(nèi)卻難再見到他們的身影。

除了一些頭部的腫瘤醫(yī)院，雖然醫(yī)院目錄中還有這些進(jìn)口產(chǎn)品，但究竟能不能開出來，則還涉及到藥占比等因素的考量，總的來說進(jìn)口PD-1藥物較難成為患者處方的第一選擇。

而對于那些院內(nèi)沒有進(jìn)口PD-1藥物的公立醫(yī)院，如果患者實(shí)在有強(qiáng)烈的使用意愿，醫(yī)院會(huì)將處方流轉(zhuǎn)到院外，走院外特藥的渠道。但在一些地區(qū)，這種渠道購買的院外藥品也會(huì)被納入“本次診療費(fèi)用”中，受到DRG管控，所以醫(yī)生們也較少使用這種方式給患者開藥。

一位中部省份腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)生告訴《健聞咨詢》，目前醫(yī)院內(nèi)的進(jìn)口藥品幾乎已經(jīng)“消失殆盡”，如果患者想要使用這些進(jìn)口藥品，只能選擇院外渠道。

而醫(yī)生們雖然會(huì)幫助患者開具可以流轉(zhuǎn)至院外的處方，但是出于風(fēng)險(xiǎn)考慮，并不接受患者帶著這些院外藥品在院內(nèi)使用。

上述醫(yī)生表示，受各種醫(yī)保政策影響，目前醫(yī)院內(nèi)只保有少量的醫(yī)保目錄外藥品。

西南地區(qū)一家三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任告訴《健聞咨詢》，在醫(yī)保政策組合拳的影響下，想要在公立醫(yī)院內(nèi)使用高值藥械，面臨重重阻礙。

比如，當(dāng)同樣的藥物存在集采藥物的選項(xiàng)時(shí)，醫(yī)生使用進(jìn)口藥物就會(huì)成為重點(diǎn)詢問的對象。“我們需要給一個(gè)說法。而病人自身的要求并不能成為一個(gè)被承認(rèn)的理由，因?yàn)獒t(yī)保部門會(huì)認(rèn)為病人要求是可以溝通偽造的，無法監(jiān)管。”

除此之外，對于一些高值藥械的臨床使用，甚至需要經(jīng)過醫(yī)院紀(jì)委的批準(zhǔn)——包括填報(bào)申請單，解釋使用原因等環(huán)節(jié)。醫(yī)生只有在獲得醫(yī)院紀(jì)委簽字以后，才能允許本次的臨床使用。

更重要的是，這個(gè)地區(qū)DRG下的心臟起搏器相關(guān)病組的定價(jià)是5萬元左右，但是無導(dǎo)線起搏器在當(dāng)?shù)氐氖蹆r(jià)是18萬左右。也就是說，即便不考慮其他所有成本，光是使用這個(gè)產(chǎn)品本身，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重超支。

該名心內(nèi)科主任表示，去年自己科室DRG病組的虧損達(dá)40萬元，這些DRG病組的虧損有相當(dāng)一部分都會(huì)分?jǐn)偟脚R床醫(yī)生頭上，通過扣罰他們的績效獎(jiǎng)金作為填補(bǔ)。

比他們情況更糟糕的兄弟科室，因?yàn)镈RG超支被扣了180萬元的獎(jiǎng)金，平均到30多位醫(yī)生身上，對醫(yī)生們的工作積極性造成了巨大打擊。

一位北方城市三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任直言，“醫(yī)院目前只能提供基本的醫(yī)療服務(wù)，而這個(gè)‘基本’則是由醫(yī)保部門定義的，至于更高層次的醫(yī)療需求，醫(yī)院沒有辦法滿足。”

誰趕走了高值產(chǎn)品？

多名受訪者認(rèn)為，多措并舉的醫(yī)保政策，客觀上減少了醫(yī)生決策的選擇空間。

一位醫(yī)務(wù)工作者介紹說，醫(yī)生在給患者選擇藥品時(shí)，自主權(quán)并不大。比如，對于如腫瘤化療患者，通常大部分醫(yī)療資源消耗集中在化療藥物上，可能藥占比會(huì)超過50%，甚至達(dá)到70%。DRG/DIP設(shè)定了支付標(biāo)準(zhǔn)，且醫(yī)院也設(shè)置了藥占比考核。在這種情況下，患者如果還需要使用更高價(jià)格的藥品，醫(yī)生就可能建議全自費(fèi)，否則醫(yī)院就會(huì)面臨超支，科室和醫(yī)生也會(huì)在藥占比指標(biāo)考核中面臨處罰。

“醫(yī)保準(zhǔn)入和院端準(zhǔn)入這兩件事情是并行的，只有同時(shí)發(fā)生才能帶來絕對的量。”一位健康險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)者介紹，對于藥企來說，不進(jìn)醫(yī)保進(jìn)院肯定存在難度，但即便是進(jìn)入醫(yī)保后，進(jìn)院還要受限于醫(yī)院藥品目錄等各種影響因素。

因此，能不能開出某種藥的處方，一般是公立醫(yī)院綜合的評估結(jié)果。

醫(yī)生們只能盡力尋找應(yīng)對方法。比如，將一些診療行為和藥品從住院轉(zhuǎn)移到門診，以規(guī)避DRG的考核。但現(xiàn)在針對門診的商保產(chǎn)品賠付差、數(shù)量少，覆蓋面也不夠廣，并不能很好的滿足患者需求。

更多的情況是，醫(yī)生推薦患者自帶藥品，從門診大藥房或院外其他渠道自購藥品，住院的時(shí)候藥品就不會(huì)記載在住院賬上，只記輸液費(fèi)賬，以此規(guī)避DRG的管控。

“雙通道”管理藥品可以通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道同步納入醫(yī)保支付，也就是說，即使這些藥在患者看病的醫(yī)院暫時(shí)沒有，患者也可以在“雙通道”定點(diǎn)藥店購買。

多名行業(yè)人士表示，總體來講，對藥品的限制還算有一些余地可供周旋，因?yàn)樗幤返奶幏搅鬓D(zhuǎn)已經(jīng)是比較成熟的通路。但耗材的使用卻難度翻倍，因?yàn)榛颊吆茈y僅靠自己在院外買到醫(yī)療耗材，而且醫(yī)療耗材的使用也只能發(fā)生在院內(nèi)。

這意味著，許多高值創(chuàng)新器械即便商保能支付，但想在院內(nèi)使用仍然有不小的難度。

花費(fèi)過低也可能成為“麻煩”。一位前DRG信息化領(lǐng)域從業(yè)者介紹，醫(yī)保的DRG病組測算包含了自費(fèi)部分，如果這部分費(fèi)用全部轉(zhuǎn)移到院外或門診，導(dǎo)致患者的總費(fèi)用遠(yuǎn)低于基本病例，會(huì)被識(shí)別為低倍率病例，被醫(yī)保部門重點(diǎn)關(guān)注和排查。

集采，同樣是高值藥品難以使用的因素之一，因?yàn)榧芍笜?biāo)會(huì)直接影響到用藥情況。對于醫(yī)院來說，必須優(yōu)先完成集采承諾的數(shù)量，才能再給開出同類藥中的高值產(chǎn)品。

一位西南地區(qū)腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)保辦主任表示，雖然原研藥、進(jìn)口藥的使用渠道是暢通的，但從醫(yī)院管理的角度出發(fā)會(huì)存在很大的困境。在醫(yī)院的集采任務(wù)沒有完成的情況下，一般醫(yī)生肯定是優(yōu)先集采藥，而非使用原研藥。

與之前的問題相同，“患者的個(gè)人需求”由于難以把關(guān)，在出現(xiàn)集采藥都沒有用完就使用原研藥的審查過程中，會(huì)給醫(yī)生帶來無法自證的困境。

高價(jià)值的藥品成為了公立醫(yī)院中越來越難以觸及的山峰。

商保公司的困惑，患者沒有選擇權(quán)嗎？

DRG改革會(huì)給商保帶來什么？許多商保公司都在思考這個(gè)問題。

一家商保公司相關(guān)負(fù)責(zé)人注意到，DRG實(shí)施以來，商保公司健康險(xiǎn)的件均賠款額出現(xiàn)了下降，一定層面反映出醫(yī)保DRG控費(fèi)的效果，同時(shí)患者無法選擇進(jìn)口/自費(fèi)藥品和耗材的現(xiàn)象頻出。

這種現(xiàn)象雖然無法完全歸因于DRG，但是對于銷售端來說，代理人們的情緒悲觀已經(jīng)顯現(xiàn)，大家都認(rèn)為是DRG的使用對商保產(chǎn)生了消極影響。

如今矛盾的源頭，來源于DRG的基本測算思路。DRG基于區(qū)域范圍內(nèi)病種歷史住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，總住院費(fèi)用數(shù)據(jù)、醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算確定，“目錄外藥物”并不會(huì)從中分離。

即便患者想要自費(fèi)，仍會(huì)被算到整個(gè)單次就診費(fèi)用里，并不會(huì)獨(dú)立出來。醫(yī)生出于考核的壓力，便不愿意給患者使用自費(fèi)產(chǎn)品。

除此之外，醫(yī)院的管理也是復(fù)雜的。

一位健康險(xiǎn)產(chǎn)品負(fù)責(zé)人分析，醫(yī)院端所面臨的監(jiān)管環(huán)境，首先是醫(yī)保的管控，DRG對住院的強(qiáng)控制不會(huì)給醫(yī)院太多的空間。其次，醫(yī)院在很多自費(fèi)指標(biāo)上又面臨著國考的壓力，受到衛(wèi)健委的管理。尤其是大型醫(yī)院面臨的考核壓力會(huì)非常大。“即使并未虧損，而僅僅是這一單沒有處理好，醫(yī)院都可能面臨當(dāng)年考核指標(biāo)不達(dá)成、醫(yī)生和科室扣錢的問題。對于醫(yī)院和醫(yī)生來講就是得不償失了。”

有保險(xiǎn)公司曾跟醫(yī)院探討過，可不可以將耗材單獨(dú)供應(yīng)。但同樣會(huì)導(dǎo)致DRG的財(cái)務(wù)口徑的費(fèi)用和診療行為不一致。在醫(yī)保支付項(xiàng)下，“醫(yī)療和費(fèi)用之間一致”成了一堵銅墻鐵壁。

在這樣的“絕對防御”面前，商業(yè)保險(xiǎn)公司不禁發(fā)問：“基本醫(yī)保究竟允不允許，在公立醫(yī)院內(nèi)可以有非基本的醫(yī)療活動(dòng)？”

商保公司認(rèn)為，既然醫(yī)保定位是保障基本醫(yī)療需求，就要承認(rèn)在醫(yī)院里必然存在一些非基本的醫(yī)療活動(dòng)。而這些中高端需求正是商保公司的發(fā)展空間。

雖然從未有過醫(yī)院內(nèi)不能使用醫(yī)保目錄外的高值產(chǎn)品的規(guī)定，但是基于DRG，集采、飛檢等手段，這類產(chǎn)品的使用受到了極大限制，且缺乏監(jiān)督，而這往往是商保產(chǎn)品開發(fā)的重要方向，自然逐漸難有立足之地。

有醫(yī)保政策研究者指出，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)還是存在較大差異的——臨床醫(yī)學(xué)追求的是最佳療效，疾病的診斷準(zhǔn)確性和治療方案的有效性是醫(yī)生的追求；而保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)追求的是最佳性價(jià)比，用最小的資源消耗發(fā)揮最大的社會(huì)價(jià)值。

正因如此，臨床醫(yī)學(xué)的著眼點(diǎn)更多是個(gè)案，而保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)考慮的則是群體。把資源進(jìn)行合理調(diào)配，以讓更可能多的人獲得有效治療為前提，再此基礎(chǔ)上再選擇最佳的治療方案，所以一個(gè)治療手段是否具備經(jīng)濟(jì)性，是保險(xiǎn)的最大考慮。在這種思路的指揮下，才有了如今的醫(yī)保政策。

上述健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人分析稱，現(xiàn)在的商保對醫(yī)院是沒有任何收益的，商保賠付了多少錢與醫(yī)院無關(guān)，醫(yī)院也并不能從商保的賠付中獲得額外收入。

在商保公司看來，雖然大家倡導(dǎo)的多層次保障體系很美好，但對目前的醫(yī)院來講，其實(shí)仍然只有基本醫(yī)保這一個(gè)支付方。“未來要能更多實(shí)現(xiàn)由商保直接向醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付，這才行得通。”

“比如說我們商保現(xiàn)在能報(bào)銷進(jìn)口的支架，但有些醫(yī)院的醫(yī)生還是不能也不敢用，因?yàn)樗麄円挥镁秃芸赡軙?huì)超支。”

醫(yī)院的訴求是能自由使用高價(jià)值的藥品和器械，更重要的是不要計(jì)入醫(yī)保DRG考核，“現(xiàn)在如果這樣做，就會(huì)造成費(fèi)用和病歷不一致。這個(gè)癥結(jié)如果能打開，商業(yè)保險(xiǎn)能夠通過別的方式付給醫(yī)院，并證明是我們商保公司在支付，從而改善這種情況。”

雖然醫(yī)保政策和DRG支付方式有著穩(wěn)定的方向，但其實(shí)在具體實(shí)踐中，各個(gè)地方的政策細(xì)節(jié)存在極大差異，一個(gè)地區(qū)的醫(yī)保資金充裕程度，也決定了政策的導(dǎo)向和執(zhí)行的力度。

這就意味著，對于保險(xiǎn)產(chǎn)品來說，其實(shí)也并非完全沒有任何空間。

比如惠民保產(chǎn)品就是比較成功且非常典型的、可以覆蓋一部分非醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品的商保產(chǎn)品，在一定程度上彌補(bǔ)了此處的空白。

從商保公司的角度出發(fā)，則更希望中間地帶的產(chǎn)品也能做差異化，做到“豐儉由人”，付了多少錢與能夠享受到的保障的目錄和報(bào)銷的比例可相匹配。但想要做到這一點(diǎn)，可能難以推廣全國，只能適配到某個(gè)區(qū)域才能摸透。