丁丁第一次發(fā)病是在兩歲的時(shí)候。那一次突發(fā)酸中毒，傷及丁丁大腦中樞，使他在經(jīng)歷兩年康復(fù)治療后至今無法下床走路。在此之前，丁丁能唱歌，會(huì)跳舞，與正常孩子別無二致。

“（他）確診太遲了。”在近日舉辦的罕見遺傳代謝病中韓醫(yī)患交流會(huì)期間，中國(guó)患者代表劉英娜分享了這個(gè)案例。

她告訴第一財(cái)經(jīng)記者，丁丁所患疾病叫做甲基丙二酸血癥（MMA），是一種有機(jī)酸代謝病。理論上，這種疾病患者若出生后進(jìn)行新生兒遺傳代謝病的串聯(lián)質(zhì)譜篩查可立即發(fā)現(xiàn)。但據(jù)患者組織統(tǒng)計(jì)，僅約37.45%的患者在新生兒篩查中被發(fā)現(xiàn)。“如果早診斷，丁丁的遭遇原本可以避免。”

9月12日是中國(guó)預(yù)防出生缺陷日。據(jù)相關(guān)研究，在中國(guó)罕見疾病中，80%為遺傳病，其中35%在1歲前發(fā)病。國(guó)家衛(wèi)健委最新數(shù)據(jù)顯示，截至8月底，全國(guó)新生兒兩種遺傳代謝?。ū奖虬YPKU和先天性甲狀腺功能低下CH）的篩查率達(dá)到98.7%。

但新生兒遺傳代謝病遠(yuǎn)不止兩種。近幾十年，新的篩查技術(shù)的出現(xiàn)推動(dòng)了新生兒篩查病種的擴(kuò)展，目前通過“一滴血”已能檢測(cè)出40~50種疾病，但由于各地新生兒篩查納入病種數(shù)量不一，一些患兒可能因篩查空白而錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，造成不可逆的終身?yè)p傷。

與此同時(shí)，為改善患兒的預(yù)后，減少死亡及殘障，遺傳代謝病患者需要長(zhǎng)期合理的個(gè)體化飲食與營(yíng)養(yǎng)管理，并定期做相關(guān)檢測(cè)。而第一財(cái)經(jīng)了解到，特醫(yī)食品難尋、檢測(cè)費(fèi)高企、長(zhǎng)期照護(hù)等問題，依然困擾著眾多患兒家庭。

新篩率超過98%，但還有這些堵點(diǎn)

劉英娜也是一名MMA患兒的媽媽。2017年，她的女兒從出生到確診共計(jì)花了140天。

“（女兒）四個(gè)半月后第二次代謝性酸中毒和高血氨，彼時(shí)搶救了3天，醫(yī)生才意識(shí)到可能是代謝病，等到了發(fā)病后第六天，才最終確診為單純型MMA。”劉英娜說。

當(dāng)發(fā)病后再接受治療，患兒恢復(fù)情況很大程度上取決于其發(fā)病早晚和首次發(fā)病的嚴(yán)重程度——劉英娜的女兒發(fā)病時(shí)間較早，由于干預(yù)及時(shí)，目前雖然運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)有所受損，但仍能與同齡孩子一起上小學(xué)。

受訪專家認(rèn)為，在新生兒期發(fā)現(xiàn)遺傳代謝疾病，是干預(yù)患兒病情的黃金時(shí)機(jī)。

上海新華醫(yī)院遺傳代謝病科主任邱文娟在患者長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后再就診的患者，其殘障發(fā)生的概率高于出生后就進(jìn)行新生兒篩查早期診斷和治療的患者。

“從2003年12月到2020年12月間，新華醫(yī)院臨床確診為MMA并經(jīng)基因檢測(cè)為MMUT的患兒共365例。其中，152例是經(jīng)新生兒篩查后發(fā)現(xiàn)，他們中智力正常比例高達(dá)50%，發(fā)育落后占比約30%；而臨床發(fā)病的209例患兒中，智力正常比例僅15.3%，發(fā)育落后占45.9%，還有33%的死亡比例。”邱文娟告訴記者。

根據(jù)我國(guó)《母嬰保健法》，逐步開展新生兒疾病篩查、嬰兒多發(fā)病和常見病防治等醫(yī)療保健服務(wù)?！缎律鷥杭膊『Y查管理辦法》則明確，全國(guó)新生兒疾病篩查病種包括CH、PKU等新生兒遺傳代謝病和聽力障礙。國(guó)家衛(wèi)健委最新數(shù)據(jù)顯示，新生兒遺傳代謝病和聽力障礙的篩查率都已經(jīng)達(dá)到98%以上。

根據(jù)記者獲得的一份權(quán)威統(tǒng)計(jì)，目前，將MMA等遺傳代謝病的新生兒篩查納入政策保障范疇的有北京、上海和浙江等超過60%的省市。

但多地新篩范圍擴(kuò)增發(fā)生于最近幾年。此外，具體到不同省份，各地納入免費(fèi)篩查（包括醫(yī)保、民政等）的遺傳代謝病病種又存在差異。

根據(jù)《浙江省新生兒疾病篩查項(xiàng)目實(shí)施方案（2023年版）》，將原4種遺傳代謝病篩查拓展到29種，新生兒疾病篩查納入省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范疇。調(diào)整后的省級(jí)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為328元/人，其中，遺傳代謝病篩查268元/人。

今年5月，《上海市新生兒遺傳代謝病篩查技術(shù)規(guī)范（2024版）》發(fā)布，將該市新生兒遺傳代謝病篩查病種由4種增加至15種。上海新篩15種遺傳代謝病費(fèi)用為334元/人，此次增加的每人232元費(fèi)用全部由醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼覆蓋。

在北京，自2024年起新生兒遺傳代謝性疾病篩查病種由3種擴(kuò)增至12種，楓糖尿癥、MMA、丙酸血癥、原發(fā)性肉堿缺乏癥等9種疾病納入免費(fèi)篩查范疇。

篩查疾病譜擴(kuò)面與近年來串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)的普及有關(guān)。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師董慧對(duì)記者介紹說，串聯(lián)質(zhì)譜法一次能篩查出氨基酸代謝異常、脂肪酸代謝異常及有機(jī)酸血癥等數(shù)十種遺傳代謝病，實(shí)現(xiàn)“一滴血檢測(cè)數(shù)十種疾病”，但各地能免費(fèi)篩查的疾病數(shù)量有所不同。

“免費(fèi)新篩項(xiàng)目比較有限，自費(fèi)項(xiàng)目更全，具體得看新生兒家庭意愿。在不同地區(qū)，如果免費(fèi)新篩的項(xiàng)目不同，檢測(cè)物可能也存在數(shù)量上的差異。”某三級(jí)醫(yī)院新生兒篩查中心醫(yī)生告訴記者。

理論上，疾病篩查的優(yōu)先級(jí)應(yīng)該與疾病發(fā)生率有關(guān)。如果一地某種遺傳代謝病發(fā)病率高，就應(yīng)該考慮將該病種納入新生兒篩查范疇。但事實(shí)上，新篩的擴(kuò)面往往與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)療衛(wèi)生水平有關(guān)，這使得一些疾病高發(fā)區(qū)的患兒難以第一時(shí)間確診。

2018年，由上海新華醫(yī)院顧學(xué)范教授牽頭的中國(guó)新生兒篩查專家組為配合《新生兒篩查技術(shù)規(guī)范》修改，在全國(guó)進(jìn)行了串聯(lián)質(zhì)譜法新生兒多種遺傳代謝病篩查的調(diào)查。篩查結(jié)果顯示：患病率大于1/50萬的有17種疾病，大于1/100萬的有25種疾病，大于1/200萬的有30種疾病，總患病率在1/3153。

其中患病率較高的前3種疾病是高苯丙氨酸血癥、MMA和原發(fā)性肉堿缺乏癥。

這些疾病發(fā)病率還存在地區(qū)性差異。以MMA為例，根據(jù)中國(guó)新生兒篩查專家組調(diào)研結(jié)果，河南和山東兩地婦幼保健院篩查結(jié)果顯示，MMA在當(dāng)?shù)鼗疾÷史謩e可達(dá)到1/4898和1/4468的高值；而在浙江和上海，參照浙江兒童醫(yī)院和上海新華醫(yī)院的篩查數(shù)據(jù)，MMA總患病率分別為1/45455和1/32421，顯著低于河南、山東地區(qū)。

“但仍有一些疾病高發(fā)地區(qū)沒有將這種遺傳代謝病納入政府保障的新生兒篩查中。”劉英娜說。

據(jù)其介紹，河南曾一度將MMA納入新生兒篩查范疇，但今年又終止了這項(xiàng)篩查工作。

此外，記者了解到，一些地方在考慮納入新篩的疾病種類時(shí)，會(huì)更優(yōu)先考慮“可達(dá)到治愈效果的疾病”，比如先天性心臟??；而代謝類疾病則往往需要終身干預(yù)治療，無法治愈。

那么，在多地新生兒篩查工作覆蓋疾病種類有限的背景下，如何更早發(fā)現(xiàn)患者，給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，降低其發(fā)病后帶來不可逆損失的可能？

“這需要聯(lián)動(dòng)多方力量。”病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)檸檬寶寶關(guān)愛行動(dòng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人木子貞對(duì)記者介紹說，目前該基金會(huì)已在全國(guó)與10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作并落地罕見病綜合服務(wù)中心，同時(shí)與山東、河北、河南等多個(gè)人口重點(diǎn)省份的篩查中心、綜合性醫(yī)院建立罕見病新篩診療網(wǎng)絡(luò)。

“藥奶”難尋、檢測(cè)費(fèi)高企

罹患遺傳代謝疾病，對(duì)于新生兒家庭而言，往往意味著終身“作戰(zhàn)”。在長(zhǎng)期治療中，藥物干預(yù)只是其中一部分。

“孩子不發(fā)病的話，八成以上開支是花在特醫(yī)食品上，治療費(fèi)用幾乎花光年收入10萬以內(nèi)患兒家庭的全部年收入。”劉英娜說。

特醫(yī)食品全稱為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。雖然歸類為“食品”，卻是多種遺傳代謝類疾病治療中不可或缺的組成部分。如果不及時(shí)、足量使用，患兒可能會(huì)代謝紊亂，進(jìn)而發(fā)病。

董慧介紹說，根據(jù)“12種串聯(lián)質(zhì)譜法診斷的常見遺傳代謝病新生兒篩查的指標(biāo)及診療原則”，高苯丙氨酸血癥、MMA、丙酸血癥、異戊酸血癥、戊二酸血癥I型、楓糖尿癥等半數(shù)左右疾病，均需要長(zhǎng)期食用特醫(yī)食品。

然而，截至目前，在遺傳代謝類罕見病種中，僅PKU所需特醫(yī)食品在國(guó)內(nèi)經(jīng)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門注冊(cè)后上市。對(duì)于特醫(yī)食品，我國(guó)目前實(shí)施注冊(cè)制管理。盡管原則上“特醫(yī)食品必須在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下”食用，但沒有拿到注冊(cè)證的產(chǎn)品，患者無法在醫(yī)院獲得。

“近四年來，特醫(yī)食品的監(jiān)管趨嚴(yán)。由于國(guó)產(chǎn)特醫(yī)食品沒有‘持證’，它們無法進(jìn)入醫(yī)院銷售，部分通過海淘或以固體飲料的身份在市場(chǎng)上流通。據(jù)我了解，近期也有一些國(guó)內(nèi)企業(yè)籌備注冊(cè)。但面對(duì)大量未滿足需求，仍需有更多替代選擇。”邱文娟說。

10月1日起，海南博鰲樂城先行區(qū)將獲批引入境外已合法上市的特醫(yī)食品。但多名患者和醫(yī)生對(duì)記者表示，特醫(yī)食品相當(dāng)于患者家庭日常消耗品，患者需要每日足量使用，“一個(gè)月可能就用掉五罐”，成本較大。由于沒有被醫(yī)保覆蓋，所以外地患者再額外負(fù)擔(dān)車宿費(fèi)，前往海南購(gòu)買的意愿不強(qiáng)。電商和海淘仍是患者獲得“藥奶”的主要途徑。

“特醫(yī)食品之所以難買，是因?yàn)榈搅松虡I(yè)真空區(qū)。無論是生產(chǎn)廠商還是零售廠商都會(huì)顧慮需求基數(shù)少的問題。”阿里健康資深副總裁馬立說。

為此，馬立告訴記者，病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)、阿里巴巴公益、阿里健康公益聯(lián)合發(fā)起“檸檬寶寶關(guān)愛行動(dòng)”，提出了一種“以需定供”的模式，即先明確患者需求量，再聯(lián)動(dòng)特醫(yī)食品生產(chǎn)企業(yè)保證產(chǎn)品穩(wěn)定生產(chǎn)和跨境運(yùn)輸。

邱文娟表示，遺傳代謝病患兒的個(gè)體化飲食和營(yíng)養(yǎng)管理，需要先由醫(yī)生和專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師擬訂方案進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)，患者需要定期做相關(guān)檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)疾病變化并進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。

“在血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜等常規(guī)檢查之外，患者還需要定期做血串聯(lián)質(zhì)譜和尿有機(jī)酸分析等檢測(cè)，這在各地醫(yī)院和檢查機(jī)構(gòu)價(jià)格都不一樣，高者可以達(dá)到一次1600元，而患兒普遍需要1~3個(gè)月做一次。”劉英娜說。

除了特醫(yī)食品、檢驗(yàn)檢測(cè)的可及性和可負(fù)擔(dān)性，困擾遺傳代謝病患者的另一痛點(diǎn)就是治療的連續(xù)性。

董慧告訴記者，很多遺傳代謝病患者從出生開始就需要終身治療，這意味著患者需要經(jīng)歷從兒科到成人治療的過程。目前，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院已在探索讓遺傳代謝病患者成年后返回兒科就診的渠道，以避免患者治療連續(xù)性被打破。