編者按：

近日，第一財經(jīng)與業(yè)內(nèi)權(quán)威專家一起前往上海、江蘇、河北、河南等省份進(jìn)行調(diào)研，在醫(yī)院的病房藥房、藥廠的車間生產(chǎn)線、田間地頭的村衛(wèi)生室，與一線醫(yī)生、醫(yī)院院長、患者、醫(yī)藥耗材企業(yè)管理者、招采中心負(fù)責(zé)人以及醫(yī)保管理者等進(jìn)行深入交流，旨在全面了解國家醫(yī)保局成立以來啟動的新一輪醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購改革的成效和挑戰(zhàn)，以及如何促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展。相關(guān)報道將陸續(xù)發(fā)布。

為高血壓患者開療效更好的硝苯地平控釋片還是更加便宜的硝苯地平片？當(dāng)集采后價格從近30元降為8.64元的硝苯地平控釋片進(jìn)入衛(wèi)生院藥房的時候，這個問題就不再困擾河南省周口市沈丘縣北郊鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生王國鋒了。

王國鋒對第一財經(jīng)表示，硝苯地平控釋片已經(jīng)成為他臨床的首選，一天只需要服用一次就可以把血壓控制在穩(wěn)定的曲線，而普通的硝苯地平片為短效降壓藥，一天需要服用三次，農(nóng)民常常因為干活忘了吃藥引起血壓高峰波動，很容易出現(xiàn)腦血管意外。

像硝苯地平控釋片這類在城市已經(jīng)較為普及的常用藥品，集采之前價格較高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用量并不大，國產(chǎn)新藥好藥難以惠及廣大農(nóng)民。

這種情況正在發(fā)生改變。去年以來，多地醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健部門推動集采藥品進(jìn)基層，兩三百個符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥特點的集采品種進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，改善基層用藥配備不足，將集中帶量采購改革成果真正惠及基層群眾。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院院長助理兼價格招采室主任蔣昌松接受第一財經(jīng)采訪時表示，基層用藥明顯會受到經(jīng)濟(jì)能力的制約，鄉(xiāng)村也很少像大城市那樣有買不到原研藥的焦慮，而是更加重視藥品的性價比。大量質(zhì)優(yōu)價宜的集采藥品進(jìn)入基層，進(jìn)一步提升了基層用藥質(zhì)量，能夠有效降低群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

集采提升鄉(xiāng)村用藥能力

沈丘縣北郊鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長宋國軍介紹，該衛(wèi)生院從2019年底開始使用集采藥品，截至今年8月份累計使用集采藥品199個品規(guī)，1~8月使用集采藥品金額占到了全院藥品使用金額的67%。

圖為鄉(xiāng)衛(wèi)生院的藥房 郭晉暉/攝

王國鋒說，來衛(wèi)生院看病的都是附近村鎮(zhèn)的農(nóng)民和打工者，以高血壓和糖尿病等常見病患者為主，他日常開藥基本用的都是集采中選藥，不會像過去擔(dān)心患者支付不起而選擇臨床效果不理想的便宜藥品。

王國鋒算了一筆賬，14片裝的石藥歐意硝苯地平控釋片集采價格為8.64元，患者每日服用一片，一個月需要2盒，總計藥費為17.28元，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌60%報銷之后，患者每個月的藥費只需6.9元，相比于集采入院之前的近60元，患者節(jié)省了近90%的費用。硝苯地平控釋片每月6.9元的費用與基藥目錄中100片1.6元的硝苯地平片價格差距小，患者也愿意使用醫(yī)生推薦的效果更好的藥物。

“使用集采藥之后，我們用藥層次提高了，集采藥進(jìn)來之前，用的大部分都是普通仿制藥，從臨床療效上來看，通過一致性評價的集采仿制藥效果要更穩(wěn)定，能看好病費用又低，所以患者的依從性很好。”王國鋒說，個別到大城市或是大醫(yī)院看過病的患者會問起原研藥，他也會建議患者使用集采藥，因為集采仿制藥是參照原研藥過了質(zhì)量和療效一致性評價的藥品，屬于高質(zhì)量藥品，且慢性病需要長期服藥，應(yīng)該選擇性價比高的藥物，減少長期服藥的費用。

近年來，沈丘縣探索建立“三統(tǒng)三保”工作機(jī)制。“三統(tǒng)”即：衛(wèi)生院統(tǒng)一采購衛(wèi)生室醫(yī)保藥品、統(tǒng)一管理衛(wèi)生室藥品出入庫信息、全縣統(tǒng)一結(jié)算衛(wèi)生室醫(yī)保藥品費用。“三保”即：確保藥品質(zhì)量和集采藥品應(yīng)采盡采、確保居民門診費用明顯降低、確保醫(yī)保資金規(guī)范使用。

沈丘縣北城辦事處郭莊行政村衛(wèi)生室村醫(yī)鄭崢嶸表示，自從“三統(tǒng)三保”政策實施之后，村衛(wèi)生室的門診人次從去年1到8月的2318人提升到了今年同期的8642人，次均藥品費用從19.27元降為8.05元。

圖為村衛(wèi)生室的藥房 郭晉暉/攝

“次均藥品費用下降的原因是集采藥品進(jìn)入了村衛(wèi)生室。”鄭崢嶸說，集采藥物進(jìn)來之前，村衛(wèi)生室的藥不全，村里的人會去北郊鄉(xiāng)的藥房買藥，現(xiàn)在大家在村衛(wèi)生室拿藥，免去了來回奔波，而且集采藥品門診統(tǒng)籌報銷之后，慢性病患者一個月只需要花費十來元的藥費，比去鄉(xiāng)里的藥房買藥要便宜很多。

68歲的高血壓患者于金枝不知道什么是集采，但她知道鄭崢嶸和她說的“醫(yī)保報銷藥”。于金枝對第一財經(jīng)說，以前每個月去藥店買高血壓的藥品要花大幾十元，一年要花好幾百，現(xiàn)在在村衛(wèi)生室買一個月的藥只要幾塊錢，可以刷臉，也不用帶醫(yī)?？ǎ浅７奖?。

于金枝所用的藥是湖南千金藥業(yè)生產(chǎn)的纈沙坦膠囊，治療輕、中度原發(fā)性高血壓。鄭崢嶸表示，這個藥品24片包裝在藥店賣31元，村衛(wèi)生室的規(guī)格是36片8.63元，門診統(tǒng)籌報銷60%以后，患者只需要支付3.45元，一天不到一毛錢，一年用十盒也就是30多元，患者負(fù)擔(dān)大大減輕。

圖為于金枝的門診收費票據(jù) 郭晉暉/攝

今年政府工作報告提出“擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病、常見病用藥種類”。已經(jīng)六年未調(diào)整的國家基本藥物目錄難以滿足患者的日常用藥需求，集采藥品進(jìn)基層可在一定程度上彌補(bǔ)國家基本藥物目錄調(diào)整滯后所帶來的基層用藥配備不足，提高基層用藥的可及性。

宋國軍對第一財經(jīng)表示，現(xiàn)在基藥目錄對基層用藥的影響有限，685種基藥中有一部分進(jìn)入了集采，新增的集采藥品雖不是基藥，衛(wèi)生院也會使用。如果在同一通用名下，基藥也有，集采藥也有，會優(yōu)先選用集采藥，因為集采藥更質(zhì)優(yōu)價宜。

今年8月，河南省衛(wèi)生健康委員會、河南省醫(yī)療保障局決定在全省開展集中帶量采購藥品進(jìn)基層專項行動，并推薦338個品種集采藥品進(jìn)基層。

專項行動的目標(biāo)是，到2024年底，全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集中帶量采購藥品比例不低于50%，逐步實現(xiàn)全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有集采藥品盡量不使用非集采藥品，有中選藥品盡量不使用非中選藥品，有低價藥品盡量不使用高價藥品。

破解村衛(wèi)生室的用藥短板

沈丘縣醫(yī)保局局長程麟對第一財經(jīng)表示，推行“三統(tǒng)三保”的初衷之一是破解村衛(wèi)生室的藥品少、村醫(yī)自行采購藥品管理混亂等問題，保障基層群眾能夠用上更多質(zhì)優(yōu)價宜的藥品，要減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

蔣昌松在地方調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，與大城市相比，基層用藥的規(guī)范性有較大提升空間。嚴(yán)格地說，村衛(wèi)生室90%應(yīng)該使用基藥，而且必須通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來統(tǒng)一采購，但事實上村衛(wèi)生室購藥的渠道多種多樣，并不全是通過網(wǎng)上的招采系統(tǒng)，使用的非過評藥品價格可能比集采的價格還低，特別注重性價比的同時通過一定差價來獲益，也有一些地方藥廠專做這種基層市場。

“鄉(xiāng)村是一個特別重視性價比的市場，早在集采前幾批的時候已經(jīng)有一些集采藥品進(jìn)村了，但最受村衛(wèi)生室歡迎的還是幾分錢一片的便宜中選藥品，中選價格貴的藥品村醫(yī)也不會選。”蔣昌松表示，高質(zhì)量低價格的集采中選藥品擠壓了一些小藥廠在低端市場的生存空間，但仍然會有廠家以更低的價格去爭奪這個市場。

周口市醫(yī)保局局長梁曉莉表示，周口市自2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保全面取消個人賬戶，實行門診統(tǒng)籌以來，村衛(wèi)生室存在無法使用門診統(tǒng)籌、使用門診統(tǒng)籌不積極，以及藥品管理混亂的問題。

梁曉莉認(rèn)為，基藥品規(guī)相對較少，藥品配置不足；村醫(yī)使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配置的藥品，不能根據(jù)市場調(diào)整價格，使用積極性不足；村醫(yī)自采藥品，價格靈活，可以自主定價等原因?qū)е麓遽t(yī)不愿使用門診統(tǒng)籌，藥品管理不規(guī)范，價格不透明。

圖為村醫(yī)在診療 郭晉暉/攝

第一財經(jīng)了解到，圍繞鄉(xiāng)村求醫(yī)問藥的這些短板，周口市加強(qiáng)村級衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌規(guī)范管理，探索開展集采藥品進(jìn)基層工作。

具體的措施包括實現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)村村通，村衛(wèi)生室醫(yī)?？ㄊ褂萌采w，由村醫(yī)根據(jù)用藥習(xí)慣、用藥需求，報送集采藥品采購需求，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院統(tǒng)一采購；同時，加強(qiáng)藥品配送管理，確保集采藥品及時送達(dá)村衛(wèi)生室，同時還搭建了基層門診統(tǒng)籌用藥平臺系統(tǒng)，做到進(jìn)、銷、存全流程管理，實時可查，保障醫(yī)保基金支出安全。

自國家醫(yī)保局5月發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同做好2024年醫(yī)藥集中采購提質(zhì)擴(kuò)面的通知》鼓勵村衛(wèi)生室、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店參加集采后，多地出臺了推動集采藥品進(jìn)基層的措施。

蔣昌松認(rèn)為，村醫(yī)選擇非過評低價藥品的主要原因是可以通過差價來彌補(bǔ)村衛(wèi)生室的運營，但集采藥平進(jìn)平出，沒有利潤空間，如何通過有效的激勵機(jī)制來調(diào)動村醫(yī)使用集采中選藥品的積極性，是集采藥品進(jìn)入村衛(wèi)生室的關(guān)鍵，日本等國家的固定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有一定參考價值，村醫(yī)在安全性、有效性有保障的前提下，使用價格低于定額支付標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，可以獲取差額收益。

程麟表示，醫(yī)保、衛(wèi)健在保障村醫(yī)利益上要協(xié)同發(fā)力，合力增加村醫(yī)收入，并利用好集采藥品結(jié)余留用政策。沈丘縣規(guī)定，村醫(yī)在門診統(tǒng)籌中使用集采藥品醫(yī)?；鸸?jié)約部分，經(jīng)考核后按使用集采藥品金額的15%用于村醫(yī)績效獎勵，在多項政策疊加效應(yīng)下，當(dāng)?shù)丶s有20%的村醫(yī)年收入可達(dá)15萬元左右。