10月的一個下午，在準(zhǔn)備了隨行醫(yī)療包之后，廣州市花都區(qū)花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生黃劍勤和隨行護(hù)士，又前往轄區(qū)家庭醫(yī)生病床患者居住地展開上門就診服務(wù)。根據(jù)任務(wù)安排，她一下午要看七八名患者，所以路上一刻也不敢耽誤。

據(jù)第一財經(jīng)記者采訪了解，目前對于老年人的健康管理服務(wù)，全國各地還是通過推行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，明確服務(wù)流程和內(nèi)容，通過家庭醫(yī)生簽約的方式，每年為65歲及以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)等。

“針對老年人方面的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，其實主要還是慢病管理方面，隨著年齡的增長，老年人多數(shù)患有高血壓、糖尿病等疾病，需要長期慢病隨訪和服藥治療，并進(jìn)行科學(xué)的膳食管理搭配和體育鍛煉，因此日常的專業(yè)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)成為關(guān)鍵。”花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生主任駱獻(xiàn)飛告訴第一財經(jīng)記者。

我國養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)互不銜接，老年人群是衛(wèi)生服務(wù)的主體，對醫(yī)療服務(wù)依賴性更強(qiáng)。很多基層地區(qū)老年人的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)與養(yǎng)老照料的需求無法得到有效滿足。

在我國“未備先老”的背景下，老年人群整體健康形勢不容樂觀，如何提升老年人的健康管理服務(wù)內(nèi)涵，成為當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的重要議題。

忙碌的上門服務(wù)

作為一名全科醫(yī)生，黃劍勤每天工作十分忙碌，除了日常坐診之外，每周還要騰出1天半的時間去上門為轄區(qū)居住的老年人提供“家庭病床”服務(wù)。目前，老年人常見的養(yǎng)老方式主要有居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老兩種，而在面臨健康問題時，二者的現(xiàn)實需求一致。

據(jù)《關(guān)于推進(jìn)廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展實施方案》，家庭醫(yī)生簽約也提供上門服務(wù)，現(xiàn)階段服務(wù)對象主要包括惡性腫瘤需支持治療、慢性心力衰竭、嚴(yán)重慢性肺部疾病、肝硬化、腦血管意外及其后遺癥、植物狀態(tài)、癱瘓合并褥瘡感染、吞咽困難、尿潴留等有需求的患者。服務(wù)內(nèi)容主要包括上門巡診、治療、隨訪、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)。

黃劍勤的上門服務(wù)對象為在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以及村（居）民家中建床的“家庭醫(yī)生”簽約患者。據(jù)花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院介紹，該院共計有4名全科醫(yī)生組成的多個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，對轄區(qū)老年人提供日常家庭病床上門服務(wù)。

“而對于一些行動不便的失能老年人，如果符合建床指征，我們會與家屬商量通過建立‘家庭病床’的形式為患者提供定期巡診，上門送醫(yī)、送藥的服務(wù)。”駱獻(xiàn)飛說。

每次出門服務(wù)之前，準(zhǔn)備工作也有很多。在確定第二天要去哪幾戶老年人住處上門之后，黃劍勤要梳理他們的病歷資料，了解對方的病情以及所需要的藥物和器械產(chǎn)品需求。“有的老年患者需要開藥，或者更換尿管、胃管等，我需要提前開出處方并前往藥房拿好這些醫(yī)療物資。”

一切準(zhǔn)備妥當(dāng)之后，次日按時出發(fā)。十幾分鐘之后，第一財經(jīng)記者隨黃劍勤醫(yī)生抵達(dá)了花山鎮(zhèn)敬老院，這里居住了大概50多名老人，他們大多是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)五保人員，或者孤寡獨居老人等。敬老院負(fù)責(zé)人告訴記者，這里很多老年人本身患有慢性病，十幾名人員因行動不便等原因，長期臥病在床。

當(dāng)天下午，86歲的程阿婆，正坐在走道凳子上與其他院友聊天。她身患糖尿病已十余年，由于日常飲食管理不善，目前腿部已出現(xiàn)了紅斑，有轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿∽愕娘L(fēng)險。黃劍勤蹲下身子，用雙手掀開她的褲腿，并用消毒棉簽，輕輕地給程阿婆擦拭、消毒，并叮囑她要注意控制飲食。

在問診之后，黃劍勤給程阿婆測量血糖。“血糖指數(shù)還好，但還是要控制一下，她有時候會控制不住嘴，想吃甜食，家屬會定期送一些過來。”說著，黃劍勤隨后又叮囑護(hù)工到程阿婆的房間，收走了她私藏的糖果、餅干等零食。

程阿婆的行動還算方便。另一位年邁的阿公由于中風(fēng)，導(dǎo)致身體偏癱，行動不便，甚至坐在凳子上，也無法自我挪動身體。為了方便給這位阿公看病，黃劍勤和護(hù)士以及另外一位養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員，3人花了幾分鐘時間才將他的身體以及腿部挪正。隨后，黃劍勤又蹲下為這名阿公進(jìn)行腿部按摩等治療。

“一下午的時間，起碼要看六七位患者，這樣才算是效率較高，但這樣也會導(dǎo)致行程較趕，對于我們基層診療來說，工作量還是蠻大的。”黃劍勤說。

當(dāng)天下午，黃劍勤花費了2個多小時的時間在敬老院為6名老年人進(jìn)行了生命體征監(jiān)測、問診、查體、日?；顒雍陀盟幍脑儐枺屑?xì)了解并記錄他們的身體狀況，制定了個性化的自我護(hù)理指導(dǎo)和建議，建立個人檔案，便于后期隨訪。隨后，黃劍勤又趕緊驅(qū)車來到幾公里外的一位居民家中進(jìn)行巡診。

下午4點半，回到醫(yī)院，黃劍勤又快速回到辦公室，及時記錄上門服務(wù)老年患者的病情情況，完成病程記錄，并做好相關(guān)登記等工作。

據(jù)花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院介紹，截至目前，今年該院已為65歲以上老人提供簽約服務(wù)7050人次，為慢性病老年人患者提供長處方服務(wù)41773人次。另外，為65歲以上老人建立家庭病床25張，共巡診家庭病床192人次，出診65歲以上老人58人次。

花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2024年9月該院委派臨床醫(yī)師對呵護(hù)家園健康養(yǎng)老服務(wù)（廣州）有限公司（原花山鎮(zhèn)敬老院）、廣州怡樂養(yǎng)老院有限公司在園老人進(jìn)行訪視，關(guān)切她們身體狀況，生活習(xí)慣和心理狀態(tài)，測量血壓并記錄，給予健康建議和注意事項。委派藥師對兩家養(yǎng)老院藥品進(jìn)行檢查，旨在確保老年人用藥安全，防范藥品過期、誤用、濫用等風(fēng)險，并指導(dǎo)老年人規(guī)范服藥。

醫(yī)患合作成關(guān)鍵

在國內(nèi)很多基層農(nóng)村地區(qū)，大量老年人群體，因孤身、疾病或是經(jīng)濟(jì)等因素，就醫(yī)不夠及時，也給他們的身體健康及其家庭日常生活帶來了負(fù)擔(dān)。在黃劍勤看來，患者家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要互相溝通配合，相互促進(jìn)才能把老年人的照料工作做好。

近期，黃劍勤又一次到村里家庭病床開展巡診服務(wù)。位于花山鎮(zhèn)某村的黃阿婆今年已70多歲，由于中風(fēng)偏癱，肢體已經(jīng)失去知覺，長期臥病在床。等到黃劍勤抵達(dá)時，黃阿婆的老伴羅先生已經(jīng)做了一些日常照料工作。

黃劍勤告訴第一財經(jīng)記者，黃阿婆已處于植物狀態(tài)，肢體癱瘓合并褥瘡感染，因吞咽困難、尿潴留，需定期換藥，定期更換胃管和尿管等護(hù)理。黃劍勤來到黃阿婆旁邊，熟練的將她側(cè)翻過來，檢查她的背部等部位是否出現(xiàn)了褥瘡。“處理得非常好，基本沒有褥瘡。”黃劍勤說，家屬照顧得非常好，這讓醫(yī)生也十分省心。

第一財經(jīng)記者現(xiàn)場看到，黃阿婆住的房間，類似一個小型的護(hù)理病房，房內(nèi)敞亮干凈，窗戶通風(fēng)情況良好，且設(shè)置有專業(yè)的升降床鋪，地面也很整潔，床頭柜上擺放著藥品等醫(yī)療器械。

需要更換尿管，羅先生已經(jīng)提前買來了。黃阿婆最近偶感風(fēng)寒，喉部有痰，黃劍勤將她側(cè)翻過來，用空掌科學(xué)地敲打背部，以促進(jìn)排痰。羅先生和護(hù)工一起，在一旁耐心學(xué)習(xí)。

“黃阿婆被她的老伴照顧得非常好，這是在農(nóng)村地區(qū)不常見的。”黃劍勤說，她到村居上門服務(wù)，很多家庭內(nèi)的成員，對老年人的照顧并沒有這么好，有的家庭可能經(jīng)濟(jì)能力有限，臥床的老年人居住環(huán)境幽暗閉塞，且照料的情況“并不太好”。

“有的臥病在床的老年患者，由于家屬護(hù)理不夠及時，腿部甚至出現(xiàn)了潰爛，我們每周一次的上門換藥也只能進(jìn)行消毒等處理，并囑咐家屬照顧妥當(dāng)。”黃劍勤說。

駱獻(xiàn)飛告訴第一財經(jīng)記者，這一方面需要家屬懂得日常照料工作，另一方面要進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)，“醫(yī)生和患者及家庭成員之間的配合非常重要，就算家庭病床，我們也是一個星期左右上門照護(hù)一次，其他日常大部分時間還是家庭照料為主。”

“特別是一些臥病在床的農(nóng)村地區(qū)老年人，有時候身體不適不敢說或者不愿意說，往往等到病情加重或子女發(fā)現(xiàn)老人身體情況出現(xiàn)嚴(yán)重問題時才跟家屬說，一方面是怕看病花錢，另一方面是不想給子女添麻煩。”駱獻(xiàn)飛說。

“這種情況很多時候會加大了治療的難度和成本，延長了病程，同時家屬可能要花更多時間和精力去照料患者。”駱獻(xiàn)飛表示，這就需要子女或者家屬真正的花精力和時間，耐心地去照料老人，才能讓他們的晚年生活活得更有尊嚴(yán)。

不單單只是黃阿婆家，花山鎮(zhèn)乃至整個花都區(qū)近年來開設(shè)了多個家庭醫(yī)生病床。截至2023年底，花都區(qū)60歲及以上戶籍老年人約14萬人，占戶籍人口15.4%。

駱獻(xiàn)飛告訴第一財經(jīng)記者，之前通過鄉(xiāng)醫(yī)對村居以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)摸查，整個花山鎮(zhèn)的失能老人大概有500名，但真正建立家庭病床的卻只有幾十個，數(shù)量還是偏少，“一方面是受醫(yī)療政策等原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門服務(wù)人手不足；另一方面，家屬對家庭病床政策還缺乏了解。”

當(dāng)前，政策已在鼓勵家庭病床建設(shè)。“目前家庭病床結(jié)算方式按照‘特定病種付費’，廣州居民醫(yī)保的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是3000元/人，職工醫(yī)保的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是4200元/人，報銷比例達(dá)到九成以上，個人自費比例非常小。”花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長王永亮告訴第一財經(jīng)記者，之前最主要還是礙于人員和交通等費用問題，現(xiàn)在廣州醫(yī)保政策對于家庭病床上門服務(wù)費用有了兜底政策，這對基層推動這一工作來說，有了更足的動力。

“目前我們也正在大力推廣家庭病床以及上門診療服務(wù)，希望轄區(qū)失能老人及其家屬對我們的服務(wù)有更多了解，希望通過家庭醫(yī)生服務(wù)的延伸，解決失能老人看病難的問題，讓失能老人真正得到老有所醫(yī)。”駱獻(xiàn)飛表示。

不過，從目前在受訪的家庭醫(yī)生看來，家庭對家庭病床服務(wù)及正常的認(rèn)知也成為影響家庭病床建立的一大因素。

“之前在電話里面和失能患者溝通時，幾位失能患者擔(dān)心，承諾的家庭病床上門服務(wù)，實際能否兌現(xiàn)。一開始他們也有顧慮，并不愿意接受家庭病床服務(wù)。前幾天，我和黃醫(yī)生下去逐戶走訪，經(jīng)過我們耐心宣講之后，最終這些老年人也打消了顧慮。”駱獻(xiàn)飛說。

除了家庭醫(yī)生病床之外，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)已推行多年，針對老年人健康管理提出要求，包括為65周歲以上老人提供常規(guī)體檢。

目前各地仍在持續(xù)做這項工作，比如花都區(qū)每年都為65歲及以上老年人提供免費健康體檢。不過，依然還是有居民不愿意參與。“我自己的身體我清楚，還能活幾年呢，去體檢做什么呢？”一提到去醫(yī)院體檢，轄區(qū)居民盧先生的母親說。

“經(jīng)過各級部門與機(jī)構(gòu)這些年對國家公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，讓慢病患者的觀念得到了根本改變，絕大部分慢病患者都具有良好的醫(yī)從性，但還是有一部分慢病患者、老年人并不愿意去做常規(guī)的體檢或者健康監(jiān)測，這部分居民往往等到不舒服了才想到要吃藥，而一旦病情稍微控制了，就不去定期復(fù)診或者血壓、血糖的監(jiān)測，這容易出現(xiàn)病情的加重。”駱獻(xiàn)飛說。

短板仍需補(bǔ)齊

10月11日，據(jù)國家民政部、全國老齡辦發(fā)布的《2023年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》顯示，截至2023年末，全國60周歲及以上老年人口29697萬人，占總?cè)丝诘?1.1%。老年人健康狀況需要引起社會各界的高度重視，增齡伴隨的認(rèn)知、運動、感官功能下降以及營養(yǎng)、心理等健康問題日益突出，78%以上的老年人至少患有一種慢性病，失能老年人數(shù)量持續(xù)增加。

“農(nóng)村老年人對現(xiàn)有老年健康管理服務(wù)的總體評價并不樂觀，對服務(wù)非常/比較滿意者不足2/5。分析原因可能與現(xiàn)有服務(wù)內(nèi)容未能滿足老年人多元化需求、服務(wù)的可及性和便捷性不足、對相關(guān)政策了解不充分等有關(guān)。”最近，山東省當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院人士在撰寫的一篇名為《農(nóng)村老年人健康管理服務(wù)供給與利用評價研究》的論文中指出。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺，社區(qū)老年健康管理呈現(xiàn)碎片化、供給弱等特征。上述作者調(diào)研情況顯示，農(nóng)村老年人對鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)的評價不高，評價結(jié)果反映了老年人對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)信任度，會影響其對服務(wù)的進(jìn)一步利用。因此，農(nóng)村老年人健康管理服務(wù)面臨巨大壓力和挑戰(zhàn)。

近年來，各地都在推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但未能真正實現(xiàn)“一站式”的服務(wù)實體，“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”仍各分領(lǐng)地。多位受訪人士告訴第一財經(jīng)記者，目前在針對老年人群體的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上，各地的服務(wù)內(nèi)容仍有待提升。“目前一些基層養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，雖然有提供養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)，但是醫(yī)療服務(wù)受制于政策以及人員問題，依然難以跟上需求。”一位基層養(yǎng)老人士告訴記者。

在華南的一座養(yǎng)老院內(nèi)，這里有幾十名老年人，同時重度失能老人有十余名。養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人告訴第一財經(jīng)記者，目前該院的老年人健康管理除了院內(nèi)自設(shè)的醫(yī)療服務(wù)點，護(hù)工進(jìn)行日常照料之外，依然還是靠轄區(qū)衛(wèi)生院的協(xié)助。

不過，上述負(fù)責(zé)人也坦言，在院老人患了一些常見疾病，如果涉及到靜脈注射等方面，依然還是需要去附近衛(wèi)生院上門處理，“我們養(yǎng)老院沒有醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可，無法展開這類服務(wù)。”

另外，失能老人前往醫(yī)院治療也較為“費勁”。“我們離衛(wèi)生院也不遠(yuǎn)，但失能老人去醫(yī)院確實沒有那么方便，一方面要有專人護(hù)理并推行，另一方面要協(xié)調(diào)車輛安排，家屬還是希望能夠有醫(yī)護(hù)人員上門治療。”上述養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人告訴第一財經(jīng)記者。

老年健康管理是實現(xiàn)農(nóng)村健康老齡化的必由之路，數(shù)量充足、覆蓋面廣的服務(wù)供給是有效開展健康管理的基礎(chǔ)。在“服務(wù)供給”方面，據(jù)花都區(qū)衛(wèi)健局介紹，近年來，依托家庭醫(yī)生、家庭病床，創(chuàng)新探索“頤康相伴”老年人看病工作，在村、社區(qū)設(shè)置臨時醫(yī)療服務(wù)點，前移老年人醫(yī)療服務(wù)窗口。

事實上，在擴(kuò)大針對老年人的健康管理服務(wù)內(nèi)容方面，依然還有政策亟待完善。

此前，有兩位人大代表提出在武漢市實施“65歲以上老年人看中醫(yī)免費，看西醫(yī)部分減免”政策的建議。2024年8月，武漢市衛(wèi)健委官網(wǎng)披露了一份《建議答復(fù)》稱，市醫(yī)保局表示考慮到我國還將長期處于社會主義初級階段的基本國情，醫(yī)保籌資水平還不高，基金支撐能力還不足，如果實行65歲以上老年人看中醫(yī)免費，看西醫(yī)部分減免政策，不僅會降低待遇水平，還可能會引起不必要的醫(yī)療浪費。

“為了更好的推進(jìn)兩位代表提出的“65歲以上老年人看中醫(yī)免費，看西醫(yī)部分減免”的建議，建議由市民政局?jǐn)M定相關(guān)政策和措施，并組織實施；市財政局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委積極配合落實。”上述答復(fù)稱。

據(jù)《2023年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》，全國65周歲及以上老年人口2.17億人，占總?cè)丝诘?5.4%；2023年，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受健康服務(wù)的65周歲及以上老年人數(shù)達(dá)1.35億人。

在關(guān)于老年人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置方面，截至2023年末，全國共有國家老年醫(yī)學(xué)中心1個、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心6個；設(shè)有老年醫(yī)學(xué)科的二級及以上綜合性醫(yī)院6877個，建成老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合性醫(yī)院11097個、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)27755個；安寧療護(hù)服務(wù)在全國185個市（區(qū)）推開。

受到以“家庭養(yǎng)”為中心的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響，我國大多數(shù)老年人選擇居家養(yǎng)老，特別是農(nóng)村老年人，社會保障水平偏低、健康意識不強(qiáng)，是慢性病的高發(fā)群體，健康問題多發(fā)。從全國的情況來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治老年人群的數(shù)量和服務(wù)仍有待提升。