隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)供給更加多元，居民收入分化及健康觀念強化，群眾醫(yī)藥服務(wù)需求呈快速釋放且日益多元化、個性化態(tài)勢，醫(yī)?；鹬С鰤毫Τ掷m(xù)增加?；踞t(yī)保的出發(fā)點是“?；?rdquo;，無法滿足參保人更高水平、更加差異化與個性化的需求，因此發(fā)展商業(yè)健康保險，完善多層次醫(yī)療保障體系，具有很強的必要性和緊迫性。

2020年2月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。黨的二十大報告也指出，要促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。近年來，我國商保步入快速發(fā)展期，2023年全國商業(yè)健康保險保費收入9035億，商業(yè)健康保險已成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)。

盡管市場擴大，但商保仍面臨信息不對稱、信用不足、營銷核驗成本高企、理賠不便等問題，需要基本醫(yī)保有效發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)、行政管理優(yōu)勢為商保提供結(jié)算、數(shù)據(jù)、監(jiān)管支持，助力其創(chuàng)新發(fā)展。為此，本文分析制約我國商業(yè)健康保險發(fā)展的問題，提出“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的建設(shè)構(gòu)想，探討發(fā)展路徑，以期為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥和商業(yè)健康保險發(fā)展賦能。

推進“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的意義

商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，推進“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算意義重大，主要體現(xiàn)在以下方面。

1.參保群眾高效就醫(yī)的需要

對于同時參加基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的參保人，往往需要先在醫(yī)院辦理醫(yī)保結(jié)算，然后復(fù)印病歷、整理票據(jù)，再到保險公司提交理賠申請，等待審核通過后，才能完成商保報銷，費時費力。

開展“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算，依托醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，打通定點醫(yī)院和保險公司之間的數(shù)據(jù)孤島，實現(xiàn)“醫(yī)保+商保”的一站式“秒賠”，參?；颊咴诙c醫(yī)院結(jié)賬時就能夠“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。

對參保人而言，此舉切實提升了就醫(yī)便利度，在出院結(jié)算時，保險公司即可實時完成理賠，患者只需補齊扣除醫(yī)保和商保報銷后的差額即可，實現(xiàn)了看病結(jié)算“最多跑一次”；對商保公司而言，通過便捷可靠的信息共享平臺，無須再耗費精力核查票據(jù)真實性，有效提高了服務(wù)質(zhì)量和效率，節(jié)約了運營成本。

2.醫(yī)保自身高質(zhì)量發(fā)展的需要

新形勢下，醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵不斷深化，不僅要實現(xiàn)“基本醫(yī)療有保障”，還承擔了服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、增進人民健康福祉、激發(fā)經(jīng)濟社會發(fā)展新動能等新使命。工作范圍由傳統(tǒng)的待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)拓展至基金監(jiān)管、藥耗集采、醫(yī)藥價格管理等新領(lǐng)域，工作對象由參保人、醫(yī)藥機構(gòu)擴大到藥耗生產(chǎn)企業(yè)、金融保險機構(gòu)。這些新的任務(wù)迫切要求轉(zhuǎn)變醫(yī)保工作理念，以數(shù)據(jù)為紐帶，以商保為支點，不斷拓展對相關(guān)領(lǐng)域的賦能空間，以實現(xiàn)醫(yī)保更加健康可持續(xù)的發(fā)展。

3.商業(yè)健康保險健康發(fā)展的需要

相較我國民眾快速增長的健康保障服務(wù)需求，我國健康保險的市場規(guī)模、產(chǎn)品供給、信息系統(tǒng)以及人才建設(shè)等專業(yè)化發(fā)展水平仍相對較低。從衡量商業(yè)健康保險發(fā)展程度的兩大綜合指標（深度、密度）看，仍低于發(fā)達國家水平，還有很大發(fā)展空間。2022年我國健康保險深度為0.72%，美國為4.9%，德國為1.34%；2022年我國健康保險密度為613元/人，日本、德國等國一般在3000~4000元/人，美國超過1.6萬元/人。

對商保公司而言，通過便捷可靠的信息共享結(jié)算平臺，實現(xiàn)參保人就醫(yī)結(jié)算零成本、零時滯一站式清分結(jié)算，從而高效滿足群眾的賠付需求，無須再耗費過多精力核查票據(jù)真實性，可有效提高服務(wù)質(zhì)量和效率，節(jié)約運營成本。同時，依托國家醫(yī)保信息平臺積累的脫敏真實世界數(shù)據(jù)，商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)效率將大幅提升，從而助力實現(xiàn)商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)跨越式發(fā)展。

4.多層次醫(yī)療保障體系完善發(fā)展的需要

醫(yī)療保障涉及業(yè)務(wù)領(lǐng)域廣、牽涉利益主體多、管理運行鏈條長，對醫(yī)療資源配置、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有很強的引導(dǎo)性和驅(qū)動性。醫(yī)藥企業(yè)、保險金融企業(yè)、慈善組織等各方面對醫(yī)保賦能支持產(chǎn)品創(chuàng)新、助力多層次社會保障體系建設(shè)的需求日益增長，客觀上需要各級醫(yī)保部門在治理理念上實現(xiàn)從“人工時代”到“智能時代”的轉(zhuǎn)變，聚焦大數(shù)據(jù)的挖掘使用，深化醫(yī)保改革，更好地聯(lián)動各利益相關(guān)方，激發(fā)創(chuàng)新活力，促進多層次醫(yī)療保障體系完善發(fā)展和治理。

我國商保發(fā)展概況、存在問題及發(fā)展的有利條件

1.我國商業(yè)健康保險發(fā)展概況

過去10年間，我國商業(yè)健康險保費收入年均復(fù)合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2~3倍。但時至今日，由商業(yè)健康險承擔的保障在全國醫(yī)療總費用支出中仍然非常有限，未能有效滿足群眾多層次的醫(yī)療保障需求。

有研究機構(gòu)統(tǒng)計，我國商業(yè)健康險大量的保費收入被用于營銷費用、核驗費用，導(dǎo)致2023年商業(yè)健康保險整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費用9萬億元的比重僅為3.3%。與我國醫(yī)療保障體系相近的法國，商業(yè)健康保險提供的保障占全部醫(yī)療支出的12%。英國、澳大利亞、韓國該比重分別為16%、26.8%、37%。這些國家的商業(yè)健康保險，不僅在其政府主辦的法定醫(yī)療保險外為普通群眾提供了額外的健康保障，還通過對高端客戶提供針對性的健康保障，促進了醫(yī)療、醫(yī)藥、金融等產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展。

2.我國商業(yè)健康保險發(fā)展不足的主要原因

信息不對稱。醫(yī)療保險領(lǐng)域是買賣雙方信息最不對稱的領(lǐng)域之一。由于缺乏全體人群的全面準確健康信息，商業(yè)健康保險公司設(shè)計的健康險產(chǎn)品無法精準合理定價定待遇。價格高、待遇享受條件苛刻，則參保人少；價格低、待遇享受條件寬松，則保險公司虧損。除了全面信息，特定人群、特定疾病的信息更加匱乏，商業(yè)健康保險公司在切入細分市場，開發(fā)精細化健康保險產(chǎn)品方面更加缺少依據(jù)，無法形成針對不同收入人群、不同患病群體等的多層次商業(yè)健康保險市場。

信用不足。由于長期的信息不對稱，保險公司擔心參保人隱瞞了既往病史，參保人擔心保險公司不賠付，兩者之間缺乏互相信任。從各保險公司公布的短期健康險產(chǎn)品賠付率數(shù)據(jù)可以看出，不少產(chǎn)品的賠付率只有20%，賠付率最高的也低于50%。賠付率過低，進一步加劇了信用的危機，使得商業(yè)健康保險市場進入了惡性循環(huán)。而普惠性商業(yè)健康保險（惠民保），由于發(fā)揮了政府引導(dǎo)和增信作用，在不少地區(qū)取得了較好的銷售成績，恰好從反面說明信用之于商業(yè)健康保險的重要作用。

營銷核驗成本高企。我國商業(yè)健康保險9000億元保費與3000億元賠付之間的差額，大部分都用于營銷和核驗。一方面，由于群眾參保積極性等外部支持不足，導(dǎo)致銷售保險產(chǎn)品需要大量資金用于宣傳、補貼。而另一方面，由于保險公司不盡掌握參保人生病就醫(yī)的真實狀況，為了避免被騙保，需要付出大量成本進行核驗。例如某知名保險公司為了核實一筆發(fā)生在青海的就醫(yī)報銷單據(jù)，需要派人專程往返于北京、青海，去多家醫(yī)療機構(gòu)取證。營銷核驗成本如此之大，既侵蝕了保險公司的利潤，又反映為過高的保費或者過低的賠付率，嚴重影響了商業(yè)健康保險的社會形象。

理賠不便。在缺乏信息的情況下，不僅核驗的經(jīng)濟成本極高，時間成本更高。參保人出險后，需要自行墊資，等商保公司核驗完所有的票據(jù)后，才能進行賠付。過長的等待時間，過多的核驗環(huán)節(jié)，大大影響了參保人理賠的體驗，降低了商業(yè)健康保險的市場吸引力。

3.發(fā)展的有利條件

政策支持與鼓勵。國務(wù)院及相關(guān)部門發(fā)布了一系列政策文件，如《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》等，明確提出要加快發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。一系列政策鼓勵商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新，擴大服務(wù)人群和領(lǐng)域，有利于商業(yè)健康保險與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展。

經(jīng)濟增長與升級。隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)增長、居民收入水平的提高、健康意識的提升，廣大群眾對高質(zhì)量、個性化的健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的需求不斷增長，更多人愿意購買商業(yè)健康保險來規(guī)避潛在的健康風(fēng)險；老齡化社會也推動了長期護理保險等新型健康保險產(chǎn)品的發(fā)展，進一步豐富了商業(yè)健康保險市場的產(chǎn)品線。同時，醫(yī)療技術(shù)的進步、人口老齡化的加劇和醫(yī)療費用的不斷上漲，增加了個人和家庭在醫(yī)療方面的經(jīng)濟負擔，也促使更多人尋求商業(yè)健康保險來分擔醫(yī)療費用風(fēng)險。

科技進步與發(fā)展。當前，大數(shù)據(jù)、人工智能等科技手段在商業(yè)健康保險領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛。這些技術(shù)有助于保險公司更準確地評估風(fēng)險、制定保費和提供個性化服務(wù)，從而提高了商業(yè)健康保險的市場競爭力和吸引力。越來越多的人開始關(guān)注自身健康并尋求有效的健康保障方式，數(shù)智化賦能的商業(yè)健康保險將成為重要的健康保障手段之一。

醫(yī)保數(shù)據(jù)的支持。2022年，國家醫(yī)保局建設(shè)完成了全國醫(yī)療保障信息平臺。作為全國質(zhì)量最好、覆蓋最廣、時效最高、標準最統(tǒng)一的行業(yè)信息系統(tǒng)之一，平臺匯集了全國13.3億參保人、114萬家定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店、1.7萬家醫(yī)藥企業(yè)、37.6萬個藥品耗材的醫(yī)保相關(guān)信息，支撐著全國每年約3萬億元、100億人次的醫(yī)保費用的收支和直接結(jié)算，與經(jīng)濟社會發(fā)展高度同構(gòu)。這些醫(yī)保數(shù)據(jù)，為實現(xiàn)“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算提供了強有力的支撐。

功能及案例

1.功能

本文提出建設(shè)“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算，圍繞解決前述的制約商業(yè)健康保險發(fā)展的四大原因，著力實現(xiàn)以下功能。

測算。參加“醫(yī)保+商保” 一站式結(jié)算業(yè)務(wù)的商保公司，都可以將其開發(fā)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品部署在相關(guān)信息平臺上，利用區(qū)塊鏈、隱私計算等多種技術(shù)，使用國家醫(yī)保信息平臺上的脫敏數(shù)據(jù)，校核其定價、出險率、賠付率等關(guān)鍵信息，大大加速產(chǎn)品迭代開發(fā)過程，提高產(chǎn)品針對性和細分性，擴大其銷售規(guī)模。

核保。商業(yè)健康保險產(chǎn)品對群眾進行銷售時，為了避免帶病體投保，需要參保人提供其精確的個人歷史健康信息。在個人同意授權(quán)的前提下，參加“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算業(yè)務(wù)的商保公司可以查詢個人健康信息，從而大幅降低逆向選擇風(fēng)險，確保商業(yè)健康險產(chǎn)品的購買者是預(yù)期人群。

核驗。所有參與“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的醫(yī)療票據(jù)，因為其中必然涉及基本醫(yī)保的報銷支出，理論上都是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對象。醫(yī)保部門可依托全國的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，核實其真實性，相應(yīng)減少了商保公司自行核驗成本。經(jīng)過“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算核驗的醫(yī)療票據(jù)，雖可能仍存在小部分欺詐騙保的“漏網(wǎng)之魚”，但在醫(yī)療票據(jù)領(lǐng)域仍然具有最高的可信等級。

結(jié)算。對于參與“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，其設(shè)計方可將其理賠條款預(yù)先結(jié)構(gòu)化、程序化。產(chǎn)品購買者在看病報銷時，一站式結(jié)算業(yè)務(wù)平臺可對所有的報銷項目按照預(yù)先確定的程序，在個人、醫(yī)保、商保之間進行實時清分結(jié)算，確定各自承擔金額，并實時結(jié)算給醫(yī)院。這將使得商業(yè)健康保險產(chǎn)品核驗的時間、經(jīng)濟成本大大降低，極大提高其產(chǎn)品的性價比。

2.實踐案例

從地方實踐看，醫(yī)保對商保提供網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)支持目前主要是三種形式：

一是醫(yī)保將相關(guān)數(shù)據(jù)（經(jīng)個人授權(quán)后）提供商保公司使用，商保公司據(jù)此開展快賠結(jié)算。如濟南市通過試點啟用醫(yī)保與商業(yè)保險數(shù)據(jù)授權(quán)共享系統(tǒng)（政保通），實現(xiàn)群眾授權(quán)商保公司查詢醫(yī)保報銷信息，可線上一鍵賠付，有效提高了理賠效率和信息準確率，群眾辦理商保理賠實現(xiàn)“秒辦”“秒到賬”。

二是商保機構(gòu)將產(chǎn)品規(guī)則內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)，實現(xiàn)商保與醫(yī)保的一站式結(jié)算。如浙江打造“浙江智慧醫(yī)保大腦”，通過內(nèi)置規(guī)則，將該省惠民保納入醫(yī)保一站式結(jié)算通道，為該省惠民保參保群眾就醫(yī)提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。這兩種方式的優(yōu)點是邏輯簡單高效快捷，但是醫(yī)保承擔的責任較多，如果在醫(yī)保信息平臺上搭載大量商保功能，醫(yī)保必然不堪重負；如果將醫(yī)保數(shù)據(jù)直接共享給商保機構(gòu)，必然會引發(fā)參保人員數(shù)據(jù)安全的擔憂。

三是湖北孝感等正在探索的“雙平臺一通道”模式，醫(yī)保和商保各建一個綜合服務(wù)平臺，兩平臺之間建立一個規(guī)范標準的對接通道。在醫(yī)保、商保兩個綜合服務(wù)平臺與平臺通道三個方面完成三個“封裝”，既解決了個人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問題，又解決了醫(yī)保和商保各自的邊界問題。

展望

開展“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算作為一項開創(chuàng)性的變革，如果成功并且推廣，將對“三醫(yī)”領(lǐng)域、金融領(lǐng)域、大數(shù)據(jù)領(lǐng)域、人工智能等領(lǐng)域產(chǎn)生廣泛而深遠的影響。

1.引領(lǐng)“三醫(yī)”、金融、慈善等產(chǎn)業(yè)發(fā)展

改革將會大幅降低現(xiàn)有商業(yè)健康保險的營銷成本和核驗成本，轉(zhuǎn)化為保險公司的利潤和參保人的獲賠，喚醒潛在規(guī)模達數(shù)萬億元的商業(yè)健康保險市場。新的保險產(chǎn)品、新的增量資金，顯然將極大推動醫(yī)療、醫(yī)藥市場的發(fā)展。

此外，如果將“結(jié)算”范圍擴大，覆蓋到患者使用的高值醫(yī)保藥品、耗材，則在清分時可以將醫(yī)保、商保報銷的部分直接清分結(jié)算給該藥品耗材的生產(chǎn)企業(yè)，減少中間環(huán)節(jié)占款，促進創(chuàng)新型藥企等實體經(jīng)濟的發(fā)展。

同時，對于慈善行業(yè)，可以通過“測算”協(xié)助其鎖定特定的受助對象，以便其開發(fā)更有針對性的慈善產(chǎn)品。比如，慈善家想資助患包蟲病的病人、患小兒先心病的兒童，都可通過一站式結(jié)算，在全國、某地、某性別、某年齡段、某籍貫、某姓氏范圍內(nèi)找到精準的資助對象。還可通過“核驗”確保善款真正幫助了患者治療而不是被冒領(lǐng)挪用，大幅提升慈善的公信力。

2.增加市場信用供應(yīng)

一站式結(jié)算能夠借助全國醫(yī)療保障系統(tǒng)對欺詐騙?；谡庞煤蛷娪辛Φ谋O(jiān)管手段，將對提升行業(yè)市場信用起到更加有力的推動作用。對于保險供需雙方來說，參與一站式結(jié)算的產(chǎn)品具有比普通保險產(chǎn)品更高的可信度。對于商保來說，這些產(chǎn)品的出險單據(jù)由于有了基本醫(yī)保打擊騙保工作的加持，被騙保的概率也將大大降低；對于群眾來說，這些產(chǎn)品由于有了基本醫(yī)保的核驗優(yōu)勢，其賠付效率將大幅提升。信用的注入，將大大擴展交易的深度和廣度，促進市場進入良性循環(huán)，引導(dǎo)供需持續(xù)增長。

3.構(gòu)建強大平臺經(jīng)濟

一站式結(jié)算可以大幅減少保險公司的信息系統(tǒng)、人力隊伍、辦公設(shè)置、延伸服務(wù)等剛性成本支出，將核驗成本、營銷成本轉(zhuǎn)換為保險公司的利潤，將會成為聯(lián)系醫(yī)療、基本醫(yī)保與商保公司之間的核心渠道和交易平臺。下一步，這項業(yè)務(wù)還可以結(jié)合國家醫(yī)保局正在開展的醫(yī)保錢包（一人一賬）、一人一檔、一藥一檔、長期護理保險等應(yīng)用和政策，催生更大規(guī)模的健康經(jīng)濟、養(yǎng)老經(jīng)濟，帶動現(xiàn)代金融產(chǎn)業(yè)，對于經(jīng)濟發(fā)展起到不可估量的引領(lǐng)作用。

4.催生數(shù)據(jù)賦能寶貴經(jīng)驗

數(shù)據(jù)是最重要的要素資源。使用公共數(shù)據(jù)推進經(jīng)濟發(fā)展和社會治理，是黨中央明確的戰(zhàn)略發(fā)展方向。如何探索有效、安全的用數(shù)模式，是發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟的當務(wù)之急。建設(shè)“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算，在“測算”“核保”“核驗”“結(jié)算”環(huán)節(jié)，都會產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)需求，從而激發(fā)數(shù)據(jù)應(yīng)用的新政策、新技術(shù)、新模式。因此，“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算，除了直接產(chǎn)生較大的經(jīng)濟和社會效益外，其用數(shù)經(jīng)驗和模式，也會對今后其他行業(yè)領(lǐng)域安全使用數(shù)據(jù)、發(fā)揮數(shù)據(jù)要素價值產(chǎn)生示范效應(yīng)。

5.推動改革深化

當前改革已經(jīng)進入了深水區(qū)。如果僅作存量改革，將涉及大量深層次的既得利益調(diào)整，面臨較大阻力。開展“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算，雖涉及“三醫(yī)”、金融、數(shù)據(jù)等多個熱門敏感領(lǐng)域，但其主要邏輯是利用人工智能、區(qū)塊鏈等新質(zhì)生產(chǎn)力和數(shù)據(jù)這一新質(zhì)生產(chǎn)要素，直擊當前制約有關(guān)行業(yè)發(fā)展的堵點痛點，通過做大增量蛋糕而不是進行較多的政策協(xié)調(diào)和利益博弈，來解決“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理、人口老齡化、金融創(chuàng)新、經(jīng)濟發(fā)展等改革難題。如果這項業(yè)務(wù)能夠成功實施，將會豐富改革思路、完善改革模式、優(yōu)化改革路徑，為今后通過新質(zhì)生產(chǎn)力來深化改革提供寶貴經(jīng)驗。

（作者單位：國家醫(yī)療保障局大數(shù)據(jù)中心）

第一財經(jīng)獲授權(quán)轉(zhuǎn)載自微信公眾號“中國醫(yī)療保險”。