未來(lái)十年，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)于創(chuàng)新藥械的支付潛力有多大？

27日，中再壽險(xiǎn)聯(lián)合鎂信健康、波士頓咨詢發(fā)布的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》（下稱“白皮書”）顯示，到2035年，我國(guó)創(chuàng)新藥械占醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模的比例預(yù)計(jì)達(dá)到30%左右，創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模將邁過萬(wàn)億大關(guān)。

創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)規(guī)模的增長(zhǎng)離不開支付手段的支持。根據(jù)前述白皮書，若商保規(guī)模及支付力度得以充分釋放，商業(yè)健康險(xiǎn)有望于2035年成為創(chuàng)新藥械的最主要支付方，在支付結(jié)構(gòu)中占比將超四成，達(dá)到4.4千億元。同時(shí)，醫(yī)保支付和個(gè)人支付的金額占比可以分別下降至36%和20%。

但現(xiàn)實(shí)與目標(biāo)之間仍有不小的差距。白皮書表示，2024年我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模預(yù)計(jì)達(dá)到1620億元。其中，個(gè)人現(xiàn)金支出占比仍高達(dá)49%，醫(yī)保基金支出約占44%，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付僅約占7.7%。創(chuàng)新藥械領(lǐng)域現(xiàn)有的個(gè)人自付占比過高，現(xiàn)有支付體系仍存在明顯的結(jié)構(gòu)性不足。

業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，目前，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)總保費(fèi)規(guī)模有限，主流險(xiǎn)種對(duì)創(chuàng)新藥械責(zé)任納入不足，加之商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)往往僅通過特藥責(zé)任提供保障，并沒有針對(duì)創(chuàng)新藥械設(shè)置專門的目錄管理，導(dǎo)致商?？蛻艏八幤髮?duì)“商保支付創(chuàng)新藥械”的感知度較低。為此，一方面要盡快突破商業(yè)健康險(xiǎn)籌資瓶頸，另一方面，要加快推動(dòng)丙類目錄和商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄的制定出臺(tái)。

今年醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模預(yù)計(jì)首次超越重疾險(xiǎn)

近半年多以來(lái)，在“全鏈條支持創(chuàng)新藥”的背景下，有關(guān)“加快構(gòu)建針對(duì)創(chuàng)新藥械的多元支付機(jī)制”的中央和地方政策頻出。

白皮書撰寫團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在創(chuàng)新藥多元支付中，商業(yè)健康險(xiǎn)是除基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外最重要的支付主體。商業(yè)保險(xiǎn)具備保障杠桿，可以小額保費(fèi)撬動(dòng)大額保障，相比慈善、互助等具備更強(qiáng)的支付確定性。

商業(yè)健康險(xiǎn)主要分為醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)，其中，重疾險(xiǎn)為給付型保障，是在被保險(xiǎn)人確診重疾后給付大額賠付。相比之下，醫(yī)療險(xiǎn)可以為創(chuàng)新藥械提供直接支付。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)重疾險(xiǎn)規(guī)模要大于醫(yī)療險(xiǎn)。

改變即將發(fā)生。根據(jù)白皮書預(yù)測(cè)，2025年，醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模預(yù)計(jì)首次超越重疾險(xiǎn)。

這與以低保額、人群廣覆蓋、含特藥責(zé)任為特點(diǎn)的中低端健康險(xiǎn)市場(chǎng)的崛起有關(guān)。白皮書數(shù)據(jù)顯示，目前，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險(xiǎn)和以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，成為商業(yè)健康險(xiǎn)中創(chuàng)新藥械最主要的直接支付方，支付規(guī)模合計(jì)約45億元，占比超過商業(yè)健康險(xiǎn)支付的37%。

“‘惠民保’近年來(lái)快速發(fā)展成為在全國(guó)范圍內(nèi)每年覆蓋約1.5億人次左右的現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品，迄今為止，全國(guó)90%的‘惠民保’項(xiàng)目包含了‘特藥責(zé)任’”。白皮書說。

從支付情況分析，白皮書顯示，2024年各地惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的總支付金額預(yù)估達(dá)到18億元，較23年增長(zhǎng)17%，已進(jìn)入平穩(wěn)發(fā)展階段。

分產(chǎn)品而言，惠民保特藥責(zé)任中理賠額排名前十的藥品占理賠總額的近70%。

其中，理賠額排名靠前的藥品呈現(xiàn)出三個(gè)共性特征：一是已經(jīng)積累了較大臨床應(yīng)用范圍、但因?yàn)樯a(chǎn)成本或市場(chǎng)策略等原因未進(jìn)入醫(yī)保的腫瘤藥品；二是新近上市未及時(shí)參與醫(yī)保談判或尚有部分適應(yīng)癥未被納入醫(yī)保的突破性治療藥品。惠民?？梢栽谶@類藥品被納入醫(yī)保前的一到兩年窗口期為其提供支付支持；三是近年上市的罕見病創(chuàng)新藥。

但惠民保發(fā)展亦存在諸多問題。比如，部分惠民保的藥品目錄與國(guó)家醫(yī)保目錄談判結(jié)果銜接不及時(shí)，缺少動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；又如，部分惠民保為了應(yīng)對(duì)賠付壓力，對(duì)特藥責(zé)任待遇水平有所下調(diào)；此外，目前惠民保納入的藥品側(cè)重腫瘤領(lǐng)域，慢病相關(guān)的創(chuàng)新產(chǎn)品涉及較少。2024年獲批創(chuàng)新藥中，慢病創(chuàng)新藥占比約30%，但均未被納入惠民保特藥目錄。

換言之，目前惠民保仍是支持創(chuàng)新藥械的重要方式，短期內(nèi)在商業(yè)健康險(xiǎn)中對(duì)創(chuàng)新藥械的支付起到了增速引擎的作用。而從支付潛力和能力來(lái)看，仍需其他方式進(jìn)行補(bǔ)充。

白皮書提到，在其他健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)參保人住院發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，不限自付自費(fèi)、不限藥品目錄。近年來(lái)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品不斷升級(jí)，顯著擴(kuò)大了尖端醫(yī)療技術(shù)和藥品保障范圍，提高了先進(jìn)藥械的可及性。

此外，醫(yī)保數(shù)據(jù)開放以及保司和藥企間合作“破冰”，正打開行業(yè)對(duì)帶病體保險(xiǎn)的想象空間。白皮書稱，中端醫(yī)療險(xiǎn)、帶病體保險(xiǎn)等產(chǎn)品，在當(dāng)前老百姓的醫(yī)療需求下也有望成為健康險(xiǎn)的新增量。

“建立行業(yè)統(tǒng)一的商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄”

進(jìn)入2025年后，由國(guó)家醫(yī)保局提出的“丙類目錄”引起行業(yè)熱議；與此同時(shí)，在行業(yè)側(cè)，沉寂許久、以中保協(xié)牽頭的商保藥品目錄也有望向縱深探索。

據(jù)媒體報(bào)道，2025年2月19日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開座談會(huì)，積極研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作事宜，推進(jìn)行業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系建設(shè)。

有保司人士向第一財(cái)經(jīng)確認(rèn)了前述消息，但認(rèn)為，“動(dòng)作可能沒那么快”，仍需要凝聚共識(shí)。

鎂信健康首席商務(wù)官郎立良近日也曾公開提到，“制定商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)的藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)也在探索當(dāng)中”。

郎立良表示，從目前市場(chǎng)消息來(lái)看，丙類目錄主要涵蓋了聚焦在創(chuàng)新程度比較高且對(duì)患者獲益比較顯著臨床價(jià)值比較大的相關(guān)產(chǎn)品上，考慮到醫(yī)保基金“廣覆蓋，保基本”的功能定位，相關(guān)行業(yè)預(yù)測(cè)，預(yù)計(jì)約20余種暫未納入常規(guī)醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥將率先通過惠民保渠道落地實(shí)施。而行業(yè)的目錄則可能更多會(huì)應(yīng)用于傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)。未來(lái)，惠民保特藥目錄、商保目錄和丙類目錄三者之間，可能有些部分是重合的，但同時(shí)也會(huì)有一些補(bǔ)充，形成互補(bǔ)格局。

白皮書認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系的建設(shè)將成為保險(xiǎn)行業(yè)一項(xiàng)重要且緊迫的任務(wù)。為此，要建立科學(xué)完善的目錄體系，將更多藥品納入保障范圍，同時(shí)明確各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的藥品目錄范圍。藥品目錄體系應(yīng)堅(jiān)持全覆蓋、多層次的原則。

“全覆蓋是指商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄有望突破基本醫(yī)保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，充分滿足商?？蛻魧?duì)品牌藥、創(chuàng)新藥的使用需求。”白皮書稱。

至于“多層次”，白皮書認(rèn)為，由于不同群體的醫(yī)療需求不同，在醫(yī)療保障上的支付意愿存在差異，目前商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)已形成包括普惠保險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)、境外醫(yī)療險(xiǎn)在內(nèi)的層次分明、梯度完善的保障體系，因此商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄也應(yīng)分層構(gòu)建以匹配不同客群需求和產(chǎn)品層級(jí)。

但醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡則對(duì)第一財(cái)經(jīng)提出，有限的保費(fèi)規(guī)模、高企的市場(chǎng)營(yíng)銷成本加之保司間的價(jià)格戰(zhàn)，整個(gè)市場(chǎng)的資金池還較小，這導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)在賠付具體藥品上“始終無(wú)法起量”。

據(jù)國(guó)家金融監(jiān)督管理總局披露，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模為9773億元，距離突破萬(wàn)億規(guī)模仍差“臨門一腳”。