公立醫(yī)院和基層醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，其服務(wù)和績效表現(xiàn)直接關(guān)系大多數(shù)群眾的看病就醫(yī)感受。為此，“完善分級診療體系”和“深化公立醫(yī)院改革”的相關(guān)表述已連續(xù)數(shù)年被寫入政府工作報告。

落實“分級診療”重在提升基層能力，而確保“公益性”則是深化公立醫(yī)院改革的導(dǎo)向。

2025年是“十四五”規(guī)劃收官之年。國家衛(wèi)健委日前明確，今年深化醫(yī)改工作將重點錨向“以基層為重點推進(jìn)城鄉(xiāng)融合和區(qū)域均衡發(fā)展”“更好強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性保障和運行機(jī)制”等。業(yè)界期待更多具體部署在今年全國兩會期間揭曉。

分級診療進(jìn)入新階段

“高質(zhì)量發(fā)展”是公立醫(yī)院改革中一個核心話題。公立醫(yī)院不僅自身的高質(zhì)量發(fā)展任務(wù)繁重，還在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局、構(gòu)建分級診療格局、支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展、推動醫(yī)防融合等重點任務(wù)中承擔(dān)關(guān)鍵角色。

2021年，由國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確，力爭通過5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，為更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險、建設(shè)健康中國提供有力支撐。

根據(jù)國家統(tǒng)計局近日發(fā)布的“2024年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報”，去年我國全年總診療人次過百億，達(dá)到101億人次。

居民疾病診療需求增加的同時，診療資源，尤其是基層診療資源也進(jìn)一步豐富。截至2024年年末，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)109.2萬個，比上一年增加2.1萬個。增長主要發(fā)生在基層。當(dāng)年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)104.0萬個，比上一年增加了2.4萬個。

“在全國診療人次逐年上漲的情況下跨省和跨區(qū)域就醫(yī)穩(wěn)中有降。”國家衛(wèi)健委主任雷海潮在去年11月的一次公開訪談中，透露了上述可喜的變化。

換言之，分級診療作為一項長期深入的醫(yī)改工作，近年來在相關(guān)供給側(cè)、結(jié)構(gòu)側(cè)改革上已取得一定成效，基層力量有所增強(qiáng)，優(yōu)質(zhì)資源正朝著中西部和東北地區(qū)、向省域內(nèi)人口較多的城市延伸。

雷海潮認(rèn)為：“未來5年是加快建設(shè)分級診療體系的關(guān)鍵期。”但這期間，工作重點需要從“量”的建設(shè)轉(zhuǎn)為“質(zhì)”的提升，避免盲目投資。

截至2024年年末，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位1037萬張，其中醫(yī)院818萬張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院151萬張。目前，我國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)已超過7張，是歐美多國的2~3倍。

雷海潮在前述訪談中提出，下一步，一方面，對于已經(jīng)設(shè)立的國家醫(yī)學(xué)中心、國家和省級區(qū)域醫(yī)療中心，堅決杜絕盲目擴(kuò)大規(guī)模、舉債建設(shè)、把設(shè)施建設(shè)視為能力建設(shè)等問題，聚焦發(fā)揮區(qū)域范圍內(nèi)輻射帶動作用的初心，在政府投入、編制保障、薪酬分配、隊伍建設(shè)等方面深化制度性安排；另一方面，新建的“雙中心”要向中西部和東北地區(qū)、向省域內(nèi)人口較多城市傾斜，避免資源過度集聚，削弱服務(wù)可及性。

今年1月，雷海潮在2025年第1期《黨建》雜志上刊發(fā)的署名文章進(jìn)一步明確，堅持發(fā)展和監(jiān)管并重，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模無序擴(kuò)張，對于超大規(guī)模的建設(shè)項目，研究實行提級審批制度，增強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃執(zhí)行剛性。

全面提升公立醫(yī)院公益性

避免醫(yī)療基建盲目建設(shè)，不僅關(guān)乎分級診療的投入產(chǎn)出比，也關(guān)乎公立醫(yī)院運行的可持續(xù)。而公立醫(yī)院運營是否可持續(xù)、積極性能否被調(diào)動，則直接影響其公益性的落地。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供醫(yī)療服務(wù)的主體力量，理應(yīng)把公益性放在第一位，在醫(yī)院的具體管理、發(fā)展理念、宏觀規(guī)劃和政府投入上，都要突出公益性這個主題。

新階段拉動和深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革有“四駕馬車”——政府投入、價格調(diào)整、薪酬分配和編制管理。

2025年全國衛(wèi)生健康工作會議提出，以公益性為導(dǎo)向，推進(jìn)公立醫(yī)院編制、醫(yī)療服務(wù)價格、薪酬等動態(tài)調(diào)整，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管手段，加減并舉穩(wěn)定公立三級醫(yī)院醫(yī)療床位規(guī)模，優(yōu)化調(diào)整二級公立醫(yī)院功能定位，推進(jìn)落實公立醫(yī)院財政補(bǔ)助政策。

十多年來，我國歷史性地破除了以藥補(bǔ)醫(yī)、以耗材補(bǔ)醫(yī)等舊的運行機(jī)制，初步建立了以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的新的運行機(jī)制，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入從原來的3個渠道，變?yōu)檎斦a(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費2個渠道，依靠藥品和耗材來補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)的舊機(jī)制已經(jīng)不復(fù)存在了，公益性得到進(jìn)一步加強(qiáng)，對于公立醫(yī)院更好發(fā)揮作用也產(chǎn)生了很好的促進(jìn)。

不過，由于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和薪酬制度改革尚不到位、醫(yī)保資金結(jié)余留用政策未得到充分落實、政府投入還不夠充分等系列原因，加之醫(yī)保支付方式改革下部分科室發(fā)展面對階段性困境，一部分公立醫(yī)院的公益性落實不到位。

但前述會議也特別強(qiáng)調(diào)了政府財政補(bǔ)助的到位情況，公立醫(yī)院化債問題有望得到進(jìn)一步解決。

事實上，自2022年3月國家衛(wèi)生健康委、財政部啟動實施公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目以來，已遴選三批50個示范城市。

今年上半年，第一批15個示范城市將迎來3年期驗收。在第一批示范城市中，多地在落實政府投入責(zé)任、推動優(yōu)化財政補(bǔ)助政策上已取得一定成效，部分地市公立醫(yī)院財政直接補(bǔ)助收入占比已接近四成。隨著今年示范城市擴(kuò)面，更多因地制宜的試點做法將為維護(hù)公立醫(yī)院的公益性帶來裨益。

宏觀政策也在向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域傾斜，公立醫(yī)院無疑是受益主體。

在日前召開的地方兩會期間，多省份明確，盡管今年財政要過“緊日子”，但仍將加大醫(yī)療衛(wèi)生等民生重點領(lǐng)域剛性支出。這一點在多地后續(xù)披露的2025年地方財政預(yù)算中已得到印證。

與此同時，伴隨醫(yī)院薪酬體制改革和醫(yī)療服務(wù)價格改革疊加醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)深化，醫(yī)務(wù)人員工作的積極性有望得到提振。

目前，我國醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行還存在一些問題。比如，一些價格調(diào)整還不能適應(yīng)快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)變化，還有相當(dāng)比例醫(yī)務(wù)人員沒有納入編制管理。

所以，要推動編制存量消化和動態(tài)增加，使有資質(zhì)、有能力、有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員逐步得到編制保障。建立以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費機(jī)制，及時反映成本和技術(shù)變化，及時把臨床中驗證成熟的新技術(shù)納入醫(yī)保，定期評估、動態(tài)調(diào)整、小步快走。

與此同時，業(yè)界觀點認(rèn)為，無論是允許公立醫(yī)院穩(wěn)妥開展特需醫(yī)療服務(wù)，還是在公立醫(yī)院收入增加的情況下，落實“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）政策，都賦予了公立醫(yī)院一定的上調(diào)醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇的自主權(quán)。但另一亟須解決的問題在于，如何讓公立醫(yī)院能夠切實增加其合理收入，從而為維護(hù)公益性、調(diào)動積極性創(chuàng)造條件？

這就需要騰籠換鳥。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對第一財經(jīng)分析稱，目前，醫(yī)?；鹂偭吭鲩L放緩，但通過結(jié)構(gòu)性調(diào)整，也即“把藥品、耗材的價格控制住，把真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)‘含金量’的價格占比提高上去”，仍能實現(xiàn)多方共贏——公立醫(yī)院薪酬體制改革能獲得充分的資金來源，公立醫(yī)院維持公益性才能獲得醫(yī)生支持，同時患者自費負(fù)擔(dān)也不會增加。

最新官方數(shù)據(jù)顯示，截至目前，國家醫(yī)保局已制定綜合診查、護(hù)理、放射檢查、超聲等23批立項指南。與此同時，多個省區(qū)市陸續(xù)推動“分娩鎮(zhèn)痛”“免陪照護(hù)”“安寧療護(hù)”等一批新的價格項目落地實施，以加快對接立項指南。

“全國醫(yī)療服務(wù)價格項目統(tǒng)一規(guī)范工作進(jìn)入‘快車道’。”中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站2月中旬刊文指出。

此外，在高質(zhì)量發(fā)展的背景下，高水平公立醫(yī)院日益成為創(chuàng)新主體。公立醫(yī)院的“公益性”價值，也體現(xiàn)在對患者日益豐富的醫(yī)療服務(wù)需求的滿足上。

多名近期接受第一財經(jīng)采訪的省級及全國兩會代表委員均提到，根據(jù)過去一年履職期間的觀察，多地公立醫(yī)院已逐漸加大對兒科、產(chǎn)科、病理、精神、老年醫(yī)學(xué)等弱勢學(xué)科投入，但“三醫(yī)”協(xié)同力度仍需加；聚焦到影響群眾健康的常見病多發(fā)病防治關(guān)鍵問題上，仍需推動基層適宜技術(shù)研發(fā)和應(yīng)用；要抓住人工智能技術(shù)迭代的窗口期，開發(fā)低成本、高效益、普惠化的人工智能慢病管理平臺；此外，要為研究型醫(yī)院發(fā)展、高水平醫(yī)生參與到衛(wèi)生健康科技中，提供政策環(huán)境并促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化。