2024年1月，美國德克薩斯州奧斯汀的一家連鎖藥店內(nèi)，出差的分子生物學(xué)博士陳曉薇拿著一張寫著“29美元”的優(yōu)惠券，去一家藥店買藥。

經(jīng)過幾輪跟藥劑師溝通——幾分鐘的時間，一瓶藥的價格最高報了401美元，最低19美元，相差20多倍，最終以23美元的價格成交。

這場前后耗時10分鐘的“大砍價”，讓陳曉薇很驚訝。一天后，她把這段“買藥奇遇”做成了短視頻，發(fā)在了個人視頻號上。經(jīng)歷一系列波折后，視頻里陳曉薇第一句就是：“您就說吃個藥有多麻煩吧。”

一條大洋彼岸的買藥視頻引發(fā)了近50萬次觀看、1萬多次的轉(zhuǎn)發(fā)，“為什么在美國買藥，價格有這么大的波動？”“在美國是怎么求醫(yī)問藥的？”讓許多網(wǎng)友充滿了好奇。

作為一位健康科技領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)者，因為工作與家庭，陳曉薇頻繁往返于中美兩地，她還有一名創(chuàng)業(yè)伙伴，在美國工作生活多年、斯坦福大學(xué)博士、麻省理工博士后的王正。因為共同的跨國教育與工作背景，兩人都曾多次與中美兩國的醫(yī)療系統(tǒng)“交手”，也慢慢培養(yǎng)出一種“觀察中美兩國醫(yī)療體系異同”的親歷視角。

在商保主導(dǎo)醫(yī)藥分離的美國醫(yī)療系統(tǒng)，買藥、就醫(yī)都有極高的自由度，讓患者用上新藥、新療法的“納新”速度也快。但光鮮亮麗的背后是美國醫(yī)療系統(tǒng)的隱秘角落：藥價如過山車般波動，商保公司與藥房利益暗戰(zhàn)多年。

這兩年，商業(yè)健康險在我國受到民眾越來越多的關(guān)注，國內(nèi)醫(yī)療圈多次展開過“如何做中國聯(lián)合健康、凱撒醫(yī)療”的探討。陳曉薇在美國買藥的種種“奇觀”也戳中了一眾國內(nèi)網(wǎng)友，原來“家家都有本難念的經(jīng)”。

分別在中國與美國兩套截然不同的醫(yī)療系統(tǒng)里當過病人和病人家屬，陳曉薇不禁感慨：普通人要想做好一個病人，不僅很難，還需要很多很多的生存智慧。

一瓶消炎止痛藥的價格

去年12月底，去美國奧斯汀出差之前，陳曉薇在國內(nèi)感染了甲流，當時感覺渾身肌肉很疼。

王正在美生活25年，近年來從事醫(yī)療應(yīng)用開發(fā)，非常熟悉美國醫(yī)療系統(tǒng)，得知后馬上向陳曉薇再度提起曾推薦過的一款消炎止痛藥，并從網(wǎng)上下載了一張優(yōu)惠券，讓陳曉薇拿著去藥店買藥，以備今后所需。

陳曉薇在美國沒有商保，到了指定藥房，報上自己的處方信息后，藥房的藥劑師卻很同情地告知她：“這款藥挺貴的，要401美元。”陳曉薇胸有成竹地拿出打印好的優(yōu)惠券，券面顯示，那瓶藥29美元就能到手。藥劑師在系統(tǒng)一頓查詢后卻說：“那張優(yōu)惠券適用于另一家藥房，在這家藥店用的話，價格是47美元。”

陳曉薇解釋說，上次在另一家藥房花了19美元的優(yōu)惠價，就買到了這款藥，這次能不能也便宜點？藥劑師為難地搖了搖頭。無奈之下，她準備刷信用卡，藥劑師卻突然說：“等一下。”對方“啊哈”了一聲后，在電腦上一通操作，幫陳曉薇找到了一張23美元的優(yōu)惠券。

短短幾分鐘內(nèi)，一瓶消炎止痛藥的藥價像坐了一場過山車。王正曾跟陳曉薇說：“在美國，藥價比第三世界農(nóng)貿(mào)市場的菜價都亂。”她這次也終于有了切身感受。

藥店故意不給明確的價格，是因為幾乎每種藥品的價格，都是藥店和保險公司有單獨協(xié)議而制定的。其中包含著返點、患者信息等各種交換。

如果沒有商保，一個人在美國藥店買藥花多少錢，基本取決于能找到多少折扣的打折券（coupon）。打折券不用購買，美國有幾個折扣網(wǎng)站如GoodRx、SingleCare等都可以下載。陳曉薇說，自己遇到了一個很好的藥劑師，耐心地幫她找合適的優(yōu)惠券，大多數(shù)情況下如果沒有優(yōu)惠券，就只能做“冤大頭”按原價購買。

所謂的折扣，也是給藥房“引流”的一種方式，只要折扣網(wǎng)站每年能給藥房引來一定量的客戶，藥房就會為網(wǎng)站買單。

在這些所謂的免費折扣網(wǎng)站，患者拿到折扣的同時也交出了自己的隱私權(quán)。下載優(yōu)惠券時，患者會被要求填寫個人信息（姓名、年齡、疾病信息等），這些涉及隱私的信息，通常會通過合法的方式賣給商保公司。

雖然大多數(shù)美國人都有商保，也很難以最低價買藥。正如陳曉薇的經(jīng)歷，同一張優(yōu)惠券，在一家藥房使用的價格是19美元，在另一家藥房就要支付47美元。

按系統(tǒng)流程，醫(yī)生開處方時需要指定藥房，患者要去指定的藥房拿藥。不過醫(yī)生不知道的是，患者的保險在哪家連鎖藥房開藥最便宜。如果患者在相應(yīng)藥房沒有獲得心目中的最低價，想拿著處方去另一家藥房開藥，需要再找到醫(yī)生重新開處方，這個流程異常麻煩，許多人往往也就放棄了。

王正說，市場運作出了一套極其復(fù)雜的系統(tǒng)，讓每個病人永遠都不會知道一瓶藥的真正價格是多少。

陳曉薇兩次分別以19美元、23美元買到那瓶消炎止痛藥，是它的底價嗎？

當然不是。在美國的一個旨在通過透明定價降低藥品價格的平價藥網(wǎng)站Mark Cuban Cost Plus Drugs上查詢，這瓶消炎止痛藥的采購成本是8美元。

商保公司擁有“至高無上的話語權(quán)”

這不是陳曉薇第一次與美國的醫(yī)療系統(tǒng)打交道。去年，一次在美國帶母親就醫(yī)的經(jīng)歷，也讓陳曉薇感到在商保體系下病人的另一種無奈。

母親退休前在美一所醫(yī)學(xué)院做研究工作，學(xué)校給母親一直買了最好的醫(yī)療保險，享有非常好的待遇，每年能夠多次約見家庭醫(yī)生?？梢哉f，已經(jīng)比大多數(shù)人有更優(yōu)渥的醫(yī)療保障，但去年，陳曉薇想帶母親做個檢查，卻感受到了來自商保公司暗中的“重重阻撓”。

“我媽媽開始出現(xiàn)記憶力減退的跡象了，我想著帶她去做一個頸動脈B超和顱部核磁，看看大腦、尤其看看海馬體有沒有萎縮。”陳曉薇說，作為一個學(xué)生物出身的人，她想確認母親記憶力是否開始減退，如有，也想知道她記憶力減退的原因是什么。

但因為母親的各項健康指標都很好，在沒有顱外傷和突發(fā)性腦梗的前提下，保司會認定沒有必要做檢查。

一個周五，陳曉薇帶母親去看醫(yī)生，她告訴醫(yī)生：還有三四天她就得回中國，能不能在下周一帶母親做個顱部核磁檢查？醫(yī)生回復(fù)說，“做顱部核磁需要保險公司批復(fù)同意，但保司周末不上班。習(xí)慣了國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)的高效，陳曉薇感到詫異，“我就納悶了，周末不上班，周六周日還不能生病了？”最后醫(yī)生說，盡量周一有結(jié)果，但不能保證。

直到周二上飛機，陳曉薇沒有收到任何確定性的答復(fù)。最終母親也沒做上腦部核磁的檢查。

陳曉薇感慨，“在美國，你如果沒有什么急重癥，保險公司批的速度就很慢，就算你有急病大病，保險公司也未必會批。”

陳曉薇之所以不適應(yīng)，也是因為在國內(nèi)，類似的檢查需求可以通過與醫(yī)生溝通，即刻決定是患者自費還是商業(yè)保險可能支付的項目。

商保公司作為醫(yī)療支付方，在美國愈加有近乎至高無上的話語權(quán)，通過支付的手控制著醫(yī)院、醫(yī)生、藥房。

在王正看來，在美國，不僅僅是藥房，醫(yī)院和醫(yī)生也逐漸落入保司的控制之中。治療患者時，醫(yī)生的醫(yī)療行為不得不受到商保公司的影響。

20年前，美國的醫(yī)院醫(yī)生大多數(shù)為永久雇員，而近些年來，美國醫(yī)生最大的金主成了保險公司。“現(xiàn)在很多美國的醫(yī)院有一半以上的醫(yī)生都是合同工，甚至有些醫(yī)院，真正隸屬于醫(yī)院的正式工醫(yī)生可能不到三分之一，”他進一步說道，這些醫(yī)生每個月把患者的信息整理給保司，保司根據(jù)賬單向醫(yī)生支付費用，醫(yī)生跟保司結(jié)算收入，跟醫(yī)院保持類似于借用場地的合同關(guān)系。這種新型的關(guān)系下，醫(yī)生執(zhí)業(yè)更加靈活，甚至可以同時跟4～5家醫(yī)院簽訂合同，醫(yī)院也免去了大量的財務(wù)工作。

也因此，醫(yī)生在開檢查、開藥時，難免需要多想一步，考慮商保公司能否順利報銷。

王正還說，美國目前還有一個特點，以前醫(yī)保和醫(yī)院這兩個是分開的，在市場里起不同的作用。現(xiàn)在保司在大量收購醫(yī)院，有的州可能有一大半以上的醫(yī)院都歸醫(yī)保公司所有，相當于醫(yī)院變成醫(yī)保的下屬機構(gòu)，“這其中就有更多價格操縱以及影響醫(yī)生醫(yī)療行為的空間。”

在美國醫(yī)療體系中，上游的藥廠、中游的藥房和保司，乃至最末端的折扣網(wǎng)站與醫(yī)院，都被一條利益鏈綁在了一起，唯獨患者不在其中。

這些年，醫(yī)療保險在美國積怨深重。去年12月4日，聯(lián)合健康CEO布萊恩·湯普森被刺殺，這場街頭謀殺案無疑成了當下美國醫(yī)療商保困局的縮影。

重癥患者商保賠付有多難？“不明著拒付，但會全方位的阻撓治療”

與我國的全民醫(yī)保體系不同，在美國，商保是多數(shù)美國人看病就醫(yī)時的依靠。

“美國的醫(yī)療保險體系之復(fù)雜，別說普通病人了，醫(yī)生有時都難以駕馭。”王正說。

但作為一名斯坦福大學(xué)博士、麻省理工博士后，在選取自己的商保時，他充分發(fā)揮了自己對復(fù)雜項做量化分析的能力：王正制定了一張不同醫(yī)療保險對一些常見藥的定價，以及病人需要自付費用的表格，綜合各種其他因素，選擇財務(wù)最優(yōu)的保險。

在調(diào)研中他發(fā)現(xiàn)，有些保司對一些常用藥的定價異常高，甚至保險要求病人自付的部分高于網(wǎng)上能找到的優(yōu)惠券。在這種情況下，他寧可不用保險，自費購藥。

如果說用商保買藥，讓王正感覺到“比定一個去馬爾代夫的行程還復(fù)雜”，身邊朋友在賠付過程中與商保公司的交手，則讓王正近距離感受到：當一個人生病時，與商保公司纏斗會是何等的疲憊。

王正的好友王瑞（化名）去年在美查出癌癥，通過吃靶向藥得到了非常好的治療效果：僅僅服藥一個月，大腦中的腫瘤小了10倍，從4個指頭粗變成1個指頭，長度也縮了一半。但是保司為了不再承擔高昂的藥物治療費用，拒絕治療靶向藥造成的副作用，腫瘤科醫(yī)生不得不中斷靶向藥治療一個多月。

癌癥靶向藥當然會有副作用：有的降白血球，有的降紅血球，有的會使肝功能異常。

通常情況下，“醫(yī)生要替患者去保險公司爭取，但沒有任何人付醫(yī)生錢，而且保司會努力把程序弄得異常復(fù)雜，醫(yī)生沒有動力，也不愿意去爭取。”王瑞向《健聞咨詢》解釋道。

遇到類似情況的病人，假若不通過醫(yī)生和保司爭取，那勢必只能按保守治療的方式，癌癥勢必又會快速回到病人的身體里，一旦患者死掉，保司便不用出錢了。

對保司而言，這筆賬是很清晰的：普通美國人的保險費一個月大概是600到1000美元之間，更貴一些的保費也許能到2000美元。但某一款癌癥靶向藥，一個月也許就要花18,000美元，保險公司會虧很多錢，這便是他們從中作梗的動力。

在整場癌癥的治療過程里，王瑞感受到：保司沒有一點動力去幫病人真正恢復(fù)健康，他們只希望這個賠付流程趕緊終止。此外，保司并不明著拒付，但會全方位的阻撓治療，“在美國，癌癥治療常常出現(xiàn)被動拖延，時間上耽誤治療以降低保險支出，造成不少的患者痛苦和生命損失，正是如此，路易吉那樣的案件才會發(fā)生。”

“每年保險公司都會出一本書，解釋什么樣的情況下，保司不負責，這本書是個PDF文件，1700頁，全美所有的商保公司分成6個區(qū)域，每個區(qū)域的書內(nèi)容還不完全一致。”王正指出，保司通過這種方式將解釋權(quán)抓在了自己手里，“某一天你會突然收到一張賬單，告知你的保險被拒了。”

對比視角：選擇權(quán)和公益性的矛盾

對于國內(nèi)普通人而言，陳曉薇親身遭遇的混亂藥價體系無疑是一種“奇觀”，這種文化震驚主要源于兩國醫(yī)療制度的截然不同。

在我國，藥價主要分醫(yī)保支付和自費兩種：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品通過國談或集采定價，其余的則在藥監(jiān)局的監(jiān)管下形成市場定價。醫(yī)保統(tǒng)一談判后，降價幅度大多在60%以上，隨著近年藥價治理不斷開展，背離談判價的“高價藥”幾乎絕跡，民眾對于藥價波動的感知都是溫和的，動輒幾倍、十倍的藥價變化，幾乎不可想象。

而美國藥價的定價體系市場化色彩濃厚：每一款藥，在每一個連鎖藥房的價格都由藥房與保司單獨商議，甚至同一款藥在不同藥房還可能會歸屬不同的軌道。

比如說，一款藥在A藥房屬于“首推產(chǎn)品”，患者僅需支付20美元；但在B藥房則被歸類為“非首推產(chǎn)品”，患者就需要自付40美元。多種變量的影響下，藥價波動便成了“脫韁野馬”。

這種波動可以有多大？舉一個具體的例子：以一款美國專利原研藥來說，它的定價是500美元/月，這個價格是公開透明的。但一款仿制藥出來后，藥廠售價是10美元/月，那么針對這款仿制藥，藥房就可以在10美元和500美元之間隨意定價。

“在美國，大家都盼著原研藥的專利過期，可以用上仿制藥。”王正進一步說，“原研藥太貴了，沒有人會一定要用原研藥，這和國人的心態(tài)上非常不一樣。”

不同于國內(nèi)“進醫(yī)保”的熱潮，美國市場上創(chuàng)新藥價格下落的曲線，基本符合創(chuàng)新藥的生命周期，從新藥上市到專利到期后藥價斷崖式下跌，往往間隔多年。商保作為最大的支付方，為了吸引患者快速“納新”，給了患者更多的選擇權(quán)，同時也想盡辦法控制賠付。

不過，王正高度肯定了美國藥監(jiān)局的“嚴格”：“美國對雜牌藥的質(zhì)量控制非常嚴。這些藥大概會加減20%的藥量，但不會有太大的偏差，批次之間也相對穩(wěn)定，一旦有偏差，藥監(jiān)局一兩個月之內(nèi)就會跳出來把藥全部回收。”

基于個人觀察，王正還指出了中美醫(yī)院在“軟硬件”水平上的差別。

在王正看來，國內(nèi)普通二甲醫(yī)院的硬件水平，都能抵上美國大城市最好醫(yī)院的硬件水平，但一些小醫(yī)院醫(yī)生腦子里的“軟件”，相比之下就差一些。他進一步說：“大三甲醫(yī)院的虹吸，讓很多小地方醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，在醫(yī)學(xué)院學(xué)的也是舊知識，很多新藥和新檢測方案，可能他們都完全沒接觸過，但美國任何一個醫(yī)生，都可以開所有的藥，藥房、醫(yī)院、診所是完全分開的。”

在陳曉薇看來，這些都是復(fù)雜系統(tǒng)利弊面的不同側(cè)寫。

她在視頻中提到了一點：“中國僅以美國十分之一的醫(yī)療費用，就達成了和美國接近的人均壽命，在這個視角下，中國人均醫(yī)療費用投入，是非常物超所值的。”但同時，她認為中國人均壽命遠高于人均醫(yī)療支出相應(yīng)水平的主要原因在于中國傳統(tǒng)的飲食文化和部分基因原因，而當下中青年的亞健康是后繼堪憂的原因。

經(jīng)歷了在美陪母親就醫(yī)的不順利，陳曉薇難免回憶起曾經(jīng)在國內(nèi)把突然重病的父親從死亡邊緣搶回的一段經(jīng)歷。

“在哪做病人都不容易。”陳曉薇說，整個醫(yī)療生態(tài)體系里，病人、醫(yī)保、醫(yī)生和醫(yī)院都不容易，她意識到，或許“我們只能幫得上病人”，陳曉薇后來做了“如何做個‘好病人’”系列視頻，和中國網(wǎng)友分享醫(yī)改中的買藥攻略、健康管理攻略。目前，這個系列視頻已累計播放量近500萬。

就像自由和平等相互制衡，選擇權(quán)和公益性也是天然有沖突的兩種屬性。如何最高效地拿到自己的健康結(jié)果，才是做病人的攻略。如今陳曉薇正在實踐這件事。