國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局日前印發(fā)《進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動計(jì)劃（2023~2025年）》（下稱《計(jì)劃》）。其中提出“加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員規(guī)范管理”，指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者病情輕重、自理能力程度和護(hù)理級別等要素，在病區(qū)內(nèi)科學(xué)合理、按需聘用數(shù)量適宜、培訓(xùn)合格的醫(yī)療護(hù)理員。

目前，我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展依然或多或少地存在不平衡不充分的問題。護(hù)士隊(duì)伍數(shù)量相對不足，護(hù)理服務(wù)供給與群眾多樣化、差異化的需求存在一定差距，護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵需要進(jìn)一步豐富?！队?jì)劃》旨在提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，促進(jìn)護(hù)理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會，打造更有溫度的護(hù)理服務(wù)。

《計(jì)劃》提出，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)，每名責(zé)任護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者，每名患者均有相對固定的責(zé)任護(hù)士為其負(fù)責(zé)。護(hù)士要全面履行護(hù)理職責(zé)，根據(jù)患者疾病特點(diǎn)、生理、心理和社會需求等，為患者提供醫(yī)學(xué)照顧、病情觀察、協(xié)助治療、健康指導(dǎo)、人文關(guān)懷等身心整體護(hù)理服務(wù)。到2025年，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任制整體護(hù)理覆蓋全院100%病區(qū)。

《計(jì)劃》提出多種方式給護(hù)士工作減負(fù)、提升護(hù)士職業(yè)吸引力的做法符合當(dāng)前的實(shí)際情況，比如引入醫(yī)療護(hù)理員、提高薪酬標(biāo)準(zhǔn)、避免非護(hù)理性工作、利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)減負(fù)等。立足目前的護(hù)理服務(wù)實(shí)情，針對護(hù)理資源短缺、護(hù)理職業(yè)待遇低、護(hù)理人員工作強(qiáng)度大等一系列問題導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升工作遭遇瓶頸，提出“護(hù)理工作更加貼近患者、貼近臨床和貼近社會”的目標(biāo)，通過加強(qiáng)臨床護(hù)理、拓展護(hù)理領(lǐng)域、提高護(hù)理質(zhì)量、加大支持力度和組織實(shí)施五個方向推進(jìn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義和現(xiàn)實(shí)意義。

以往醫(yī)院病人護(hù)理過程中存在的問題

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人力資源不足。

一方面，護(hù)士數(shù)量存在缺口。根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指標(biāo)計(jì)算，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)護(hù)理人員——注冊護(hù)士缺口達(dá)350多萬人。現(xiàn)如今我國臨床老年人數(shù)量增多，失智失能、重癥老年人增多，臨床護(hù)士往往更多關(guān)注危重患者的病情，普通病房的患者需要生活護(hù)理時，主要由家屬或自聘護(hù)工承擔(dān)。

另一方面，護(hù)工素質(zhì)有待提升。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患者生活護(hù)理水平總體偏低，護(hù)工護(hù)理能力不足，專業(yè)素養(yǎng)差，存在較大的風(fēng)險隱患，急需素質(zhì)更強(qiáng)的護(hù)工人員來填補(bǔ)護(hù)士缺口。

導(dǎo)致這一問題出現(xiàn)的主要有以下幾種原因。第一，現(xiàn)實(shí)因素。隨著人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的改變，社會對護(hù)理人員的需求迅速增加，與短缺的護(hù)理人力資源形成矛盾。第二，社會因素。重醫(yī)輕護(hù)的思想導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員配備比例失衡。第三，經(jīng)濟(jì)因素。工資與福利待遇較低，很多護(hù)理人員認(rèn)為發(fā)展前途堪憂而離職。第四，職業(yè)本身因素。工作強(qiáng)度大，相關(guān)主管部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，65.2%的臨床一線護(hù)士每天連續(xù)工作時間超過10小時。第五，制度因素。護(hù)理人員存在合同制與編制的區(qū)別，但目前醫(yī)院的編制大多未用于護(hù)理人員。

2.部分醫(yī)院家屬不能陪護(hù)病人。

北京部分醫(yī)院禁止家屬陪護(hù)病人，而要求患者雇用護(hù)工陪護(hù)。某醫(yī)院住院部多名護(hù)士表示，按照三年前疫情管控措施規(guī)定，病房是封閉式管理，一般不允許家屬陪護(hù)。如果家屬要陪護(hù)，需要住院大夫決定，但也只能有一個家屬陪護(hù)病人，且進(jìn)入病房后不能外出，直到一起出院。對于不能陪護(hù)原因，該醫(yī)院住院部呼吸科的護(hù)士稱，醫(yī)院都是這樣要求，之前是疫情，現(xiàn)在是甲流，為了防止交叉感染。該醫(yī)院另一名來自骨關(guān)節(jié)四科的護(hù)士說：“該科室自開科以來，都不允許家屬陪護(hù)。”

據(jù)調(diào)查，北京某醫(yī)院護(hù)工收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為200元/天。護(hù)工工作范圍：負(fù)責(zé)照顧患者的日常生活起居，協(xié)助患者洗臉、刷牙、梳頭等，搞好患者床單位衛(wèi)生，在護(hù)士站的需要和指導(dǎo)下經(jīng)患者同意，協(xié)助護(hù)士做好留取體液、分泌物等標(biāo)本及送檢工作等。

3.落實(shí)醫(yī)療護(hù)理員制度的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益問題。

落實(shí)該制度需要大量資金投入，一些缺乏資金支持的醫(yī)院無法落實(shí)。且醫(yī)療護(hù)理員納入醫(yī)院管理體系后，如果需要納入醫(yī)保支出范疇，相應(yīng)醫(yī)保支出也會增加，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力增大。目前醫(yī)療護(hù)理員制度和標(biāo)準(zhǔn)還不夠完善，醫(yī)院的管理難度加大，醫(yī)患糾紛風(fēng)險增加。

多措并舉改善醫(yī)院病人護(hù)理服務(wù)

1.改善醫(yī)療護(hù)理員制度設(shè)計(jì)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立聘用護(hù)理員的各項(xiàng)規(guī)章制度(管理制度、薪金制度等)，并在實(shí)踐中不斷走向規(guī)范。同時，應(yīng)由政府機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一建立規(guī)范合理的醫(yī)療護(hù)理員價格體系，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作執(zhí)行與取得患者和家屬的認(rèn)可，防止出現(xiàn)新的糾紛和矛盾。將來，亦可嘗試將護(hù)理員服務(wù)納入醫(yī)保報銷項(xiàng)目，減輕患者和家屬的負(fù)擔(dān)。

總的來說，醫(yī)療護(hù)理員制度設(shè)計(jì)合理、規(guī)范，能推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用護(hù)理員政策有效推廣執(zhí)行。從改革趨勢看，醫(yī)院的護(hù)理員制度應(yīng)該規(guī)范化、職業(yè)化、專業(yè)化，護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理員應(yīng)該是經(jīng)過職業(yè)培訓(xùn)后持證的專業(yè)人員。此外，也要有政策法規(guī)保障護(hù)理員的個人權(quán)益。

醫(yī)療護(hù)理員制度要在政府有關(guān)部門協(xié)商下制定，主要是薪金制度、管理責(zé)任制度、醫(yī)患雙方就護(hù)理員責(zé)任、經(jīng)費(fèi)承擔(dān)溝通知曉制度。護(hù)理員本身要有培訓(xùn)證書、健康證等崗前保障，上崗后知曉崗位責(zé)任、對患者的生活護(hù)理服務(wù)范圍，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，接受醫(yī)院的工作安排和護(hù)士的管理。另外，也要有配套政策法規(guī)維護(hù)護(hù)理員的人身保障和權(quán)益。

從經(jīng)濟(jì)角度，通過給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)優(yōu)惠，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用醫(yī)療護(hù)理員。具體而言，探索建立各個地區(qū)的護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照財(cái)政、醫(yī)保、患者各負(fù)擔(dān)一點(diǎn)的原則，由三方共同承擔(dān)。2022年4月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021~2025年）》，提出補(bǔ)齊護(hù)理短板弱項(xiàng)，建立醫(yī)療護(hù)理員管理度，探索建立和發(fā)展醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)隊(duì)伍。這需要各級政府財(cái)政給予一定支持，激發(fā)社會資本和社會公眾參與，人社部門、財(cái)政部門落實(shí)促進(jìn)就業(yè)及創(chuàng)業(yè)扶持政策，將符合條件的人員納入護(hù)理員職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼范圍，對醫(yī)院護(hù)理員服務(wù)所需設(shè)施設(shè)備改造給予財(cái)政支持，根據(jù)人員數(shù)量對醫(yī)院培訓(xùn)和使用護(hù)理員提供補(bǔ)助，減輕醫(yī)院成本。

3.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用醫(yī)療護(hù)理員的積極性。

基于目前短缺的護(hù)理資源而言，一方面，患者能夠分配到護(hù)理資源，從而減免自行聘用護(hù)工、自行護(hù)理的費(fèi)用。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按需聘用數(shù)量適宜、培訓(xùn)合格的醫(yī)療護(hù)理員，醫(yī)院對護(hù)理人員進(jìn)行了資質(zhì)篩查，能夠避免患者及其家屬雇用不合質(zhì)的護(hù)工，避免因此帶來的額外損害與損失。

這是針對目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理資源不足特別是護(hù)士數(shù)量不足而提出來的政策要求，對廣大患者和患者家屬以及醫(yī)護(hù)人員來說都是一件好事，希望能順利推行到各級醫(yī)院并有效執(zhí)行，解決患者和患者家屬的后顧之憂。

由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘請醫(yī)療護(hù)理員解決了現(xiàn)實(shí)中患者和家屬自聘護(hù)工的諸多矛盾：如管理問題、費(fèi)用結(jié)算問題、費(fèi)用過高問題、護(hù)理質(zhì)量問題等。如果由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘請醫(yī)療護(hù)理員，形成“護(hù)士+護(hù)理員”護(hù)理模式，患者住在醫(yī)院里，一切由醫(yī)院負(fù)責(zé)，減少了患者家屬在生活護(hù)理方面的負(fù)擔(dān)。

未來應(yīng)該盡快出臺配套制度，解決護(hù)理服務(wù)的付費(fèi)難題，建立護(hù)理費(fèi)用各方共擔(dān)機(jī)制，加快探索建立醫(yī)療護(hù)理員制度，減輕患者及其家庭負(fù)擔(dān)。

在醫(yī)學(xué)界有一句俗話，“三分治療，七分護(hù)理”，可見護(hù)理工作對患者是多么重要，即通過細(xì)致的工作促進(jìn)患者的康復(fù)。但是，這些年來，由于政府補(bǔ)償機(jī)制不到位、醫(yī)保付費(fèi)方式為補(bǔ)償患者而不是補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過增加病床來維持自己的運(yùn)營，但增加病床必然導(dǎo)致一個結(jié)果，那就是床護(hù)比不能達(dá)標(biāo)，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)理人員對患者的護(hù)理水平在下降。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入醫(yī)療護(hù)理員是可行的，主要是為了解決醫(yī)院護(hù)理人力資源不足的問題，可以改變醫(yī)院里單純由護(hù)士進(jìn)行整體護(hù)理的模式，增加為護(hù)士+護(hù)理員兩個層次的護(hù)理人員，增加了護(hù)理資源，可以改變目前由家屬聘請護(hù)工護(hù)理患者的現(xiàn)狀。

4.完善醫(yī)療護(hù)理員制度的其他輔助制度。

對于醫(yī)療護(hù)理員制度而言，醫(yī)院需要考慮經(jīng)濟(jì)效益問題，落實(shí)該制度需要大量資金投入，一些缺乏資金支持的醫(yī)院無法落實(shí)。醫(yī)療護(hù)理員納入醫(yī)院管理體系后，如果需要納入醫(yī)保支出范疇，相應(yīng)醫(yī)保支出也會增加，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力增大。最后，目前醫(yī)療護(hù)理員制度和標(biāo)準(zhǔn)還不夠完善，醫(yī)院的管理難度加大，醫(yī)患糾紛風(fēng)險增加。

目前，醫(yī)療護(hù)理員服務(wù)價格市場化沒有明確定位，為患者家屬帶來了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。未來，如何規(guī)范護(hù)理員的薪金制度也要有明確規(guī)章制度，應(yīng)由政府機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立規(guī)范合理的價格體系，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作執(zhí)行，也能得到患者和家屬的認(rèn)可。

（鄧勇系北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系教授，薛愛新系北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系大健康法商團(tuán)隊(duì)研究助理）