“癌癥不是突然發(fā)生的，而是突然發(fā)現(xiàn)的。”

在2024年中國(guó)國(guó)際服務(wù)貿(mào)易交易會(huì)期間舉辦的一場(chǎng)腫瘤防治大會(huì)上，國(guó)家癌癥中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院防癌科副主任張凱表示，當(dāng)前中國(guó)人均壽命和癌癥發(fā)生率均在向發(fā)達(dá)國(guó)家逼近。隨著老齡化加深，我國(guó)癌癥發(fā)生率還會(huì)進(jìn)一步增加。但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)癌癥的死亡率是全球最高的區(qū)域之一。

篩查和早診早治是降低癌癥死亡負(fù)擔(dān)的有效方法，近年來(lái)我國(guó)逐漸擴(kuò)大癌癥篩查和早診早治的覆蓋人群，但患者因此所產(chǎn)生的“生存獲益”仍待提高。“目前，我國(guó)癌癥生存率為40％，美國(guó)達(dá)到70％左右水平。生存率與早診率密切相關(guān)。在我國(guó)癌癥就診患者中，早期比例僅在20%以下。”張凱說。

去年10月30日，國(guó)家衛(wèi)生健康委等13個(gè)部門聯(lián)合制定了《健康中國(guó)行動(dòng)-癌癥防治行動(dòng)實(shí)施方案（2023—2030年）》，其中明確“到2030年，總體癌癥5年生存率達(dá)到46.6%”。

面對(duì)規(guī)劃目標(biāo)，下一步我國(guó)應(yīng)如何更有效地圈定重點(diǎn)篩查范圍，從哪些渠道籌集更多資金，推廣何種適宜性技術(shù)，以更有效地開展癌癥篩查工作？伴隨篩查擴(kuò)面，對(duì)于癌癥早篩中過度診療和診療不足的現(xiàn)象，又該如何理性看待并逐漸攻克，尋找多方獲益的最大公約數(shù)？

癌癥早篩的及格線在哪兒？

在前述論壇期間，北京市大興區(qū)婦幼保健院副院長(zhǎng)剛君分享了一組數(shù)據(jù)：在該區(qū)2023年開展的女性“兩癌”篩查工作中，共計(jì)發(fā)現(xiàn)宮頸癌癌前病變647例，宮頸癌28例；乳腺癌癌前病變32例，乳腺癌135例。

根據(jù)國(guó)家癌癥中心今年發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)，2022年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病例數(shù)達(dá)到482.47萬(wàn)，其中女性發(fā)病例數(shù)高于男性，為229.08萬(wàn)。乳腺癌僅次于肺癌，是中國(guó)女性第二大癌種。當(dāng)年，女性乳腺癌和宮頸癌的發(fā)病人數(shù)分別達(dá)到35.7萬(wàn)和15.1萬(wàn)。

張凱表示，所謂“癌癥防控”，就是要降低死亡率和提高生存率，實(shí)現(xiàn)“早診早治”。除了宮頸癌，一級(jí)預(yù)防在其他癌種中收效甚微；至于二級(jí)預(yù)防，當(dāng)下亟需明確癌癥“早期發(fā)現(xiàn)”的定義。

一級(jí)預(yù)防也稱原發(fā)預(yù)防，主要通過預(yù)防措施減少疾病發(fā)生，比如為適齡女性接種HPV疫苗；二級(jí)預(yù)防則是通過早期發(fā)現(xiàn)并治療已經(jīng)存在的疾病，以減少其危險(xiǎn)性。

“比如，對(duì)于前述北京一區(qū)篩查所發(fā)現(xiàn)的100多例乳腺癌患者，當(dāng)?shù)貞?yīng)該進(jìn)一步去厘清這些患者的腫瘤分期。我與許多業(yè)界專家一致認(rèn)為，通過以超聲為主的單一手段來(lái)檢查乳腺癌，所獲得的早診率結(jié)果可能存疑。這又涉及‘早期’的概念定義——如果這100多例乳腺癌患者中，一期、二期的比例非常高，那么當(dāng)?shù)氐暮Y查工作就是成功的。”張凱說。

他解釋說，一期乳腺癌生存率很高，甚至基本能夠被治愈；但另一方面，盡管乳腺癌已經(jīng)是目前全球治療手段最豐富的癌種之一，但如果患者進(jìn)展到四期，也會(huì)面臨75％的死亡率。

張凱表示，“腫瘤是突然被發(fā)現(xiàn)而非突然發(fā)生的”，這是“早診”的基礎(chǔ)，也給了“早篩”機(jī)會(huì)。癌癥患者生存水平與醫(yī)院的治療水平關(guān)系非常微小，但與治療目標(biāo)的腫瘤分期關(guān)系非常大。“一個(gè)一二期腫瘤病人居多的縣醫(yī)院，其癌癥治愈程度就會(huì)超過病人處在三四期居多的國(guó)家癌癥中心，這是必然邏輯。”

在張凱看來(lái)，“早期發(fā)現(xiàn)”及格線在于所發(fā)現(xiàn)的患者至少有根治性治療的機(jī)會(huì)，而不能停留于“今年體檢中心發(fā)現(xiàn)20例癌癥，對(duì)比去年該中心發(fā)現(xiàn)的15例，已經(jīng)進(jìn)步了”。

與此同時(shí)，在不同癌種之間，處于相同腫瘤分期的患者生存率存在較大差異。為提高患者通過癌癥“早篩”而取得的生存獲益，還應(yīng)該進(jìn)一步將篩查聚焦于重點(diǎn)人群。

以胰腺癌為例，根據(jù)前述國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)，這是去年我國(guó)男女合計(jì)發(fā)病率第十的惡性腫瘤，但男女合計(jì)死亡率順位達(dá)到第六位。相關(guān)研究顯示，一期胰腺癌死亡率已達(dá)到70％。

“一方面，胰腺癌的高危人群不夠凝聚。換句話說，胰腺癌進(jìn)展速度很快，一年一次的篩查不足以避免中晚期胰腺癌的出現(xiàn)，因此胰腺癌的篩查間隔時(shí)間需要比較密集，通常建議6個(gè)月以下；另一方面，在‘高危人群不夠高危’的背景下，胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)又以影像學(xué)的增強(qiáng)CT和核磁為主要手段。增強(qiáng)CT的造影劑在健康人群中并不適用，人群定期篩查依從性差。”張凱說。

篩查技術(shù)如果定價(jià)過高或者對(duì)人體有創(chuàng)，不僅影響篩查的可及性，還會(huì)帶來(lái)公眾對(duì)“過度檢查”“過度診療”的疑慮和擔(dān)憂。

國(guó)家癌癥中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院癌癥早診早治辦公室主任陳萬(wàn)青曾在今年的一次公開演講中表示，在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院成立甲乳病房之后，每年的患者數(shù)量直線增加，由此帶來(lái)的過度診療率也高得驚人，“這個(gè)問題需要得到重視，癌癥篩查要該篩的篩、不該篩的不篩。”

那么，是否有一項(xiàng)篩查技術(shù)可以足夠精準(zhǔn)，又能避免過度診療？張凱給出的答案是“沒有”。

“對(duì)于單一檢查而言，不能求全責(zé)備。因?yàn)槊舾行院吞禺愋允莻€(gè)互相矛盾的問題。”張凱表示，一項(xiàng)敏感性強(qiáng)的篩查技術(shù)，可以做到基本“不漏篩”，但大概率會(huì)產(chǎn)生許多“假陽(yáng)性”；相反，一項(xiàng)特異性強(qiáng)的篩查技術(shù)，那么就勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生漏診的問題。

基于此，張凱建議稱，癌癥的“早篩查”“早診斷”工作，理想情況下應(yīng)該將敏感性強(qiáng)和特異性強(qiáng)的手段相結(jié)合。同時(shí)，應(yīng)該針對(duì)不同使用場(chǎng)景，選擇不同的篩查工具和組合方式。比如，隨著篩查技術(shù)的豐富，在大規(guī)模健康人群篩查中，可以先通過便宜可及、敏感性強(qiáng)甚至能居家完成的方式，進(jìn)行“人群初篩”；再利用特異性強(qiáng)的手段完成“人群分流”。

商保參保人群主動(dòng)篩查意識(shí)不足

癌癥“早篩”，通常針對(duì)“無(wú)癥狀健康高危人群”。但制約篩查工作擴(kuò)面的關(guān)鍵原因，也恰恰在于無(wú)癥狀健康體為“篩查”付費(fèi)意愿較差。

“對(duì)于大規(guī)模的癌癥篩查，讓C端人群付費(fèi)是不可持續(xù)的。”張凱說。

而B端付費(fèi)的方式，張凱表示，主要有三種：其一，國(guó)家付費(fèi)；其二，保險(xiǎn)付款，即利用眾籌的概念，將投保人的資金用于高危人群篩查；其三，企業(yè)付費(fèi)。

在他看來(lái)，過去10年內(nèi)，國(guó)家一直在通過各種政策/撥款積極推動(dòng)癌癥篩查工作。迄今，以中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付為主要支付方式的各大癌癥篩查項(xiàng)目，已覆蓋城鄉(xiāng)180萬(wàn)高危人群。但這種政府組織的篩查工作也面臨資金壓力，相比之下，保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)，還有很大的空間。同時(shí)，對(duì)于已經(jīng)為健康體檢付費(fèi)的群體，包括企業(yè)付費(fèi)群體，癌癥篩查的有效性還可以進(jìn)一步提高。

北京圓心惠?？萍加邢薰綜EO彭煊分析認(rèn)為，總體來(lái)看，腫瘤在我國(guó)醫(yī)療賠付中占比非常高，其治療花費(fèi)近乎占據(jù)醫(yī)療費(fèi)用總支出的一半。治療支出中，基本醫(yī)保占比約55％左右，還有45％左右為個(gè)人自費(fèi)。在商業(yè)健康險(xiǎn)方面，根據(jù)人壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)公司公布的2020年理賠報(bào)告，理賠原因中惡性腫瘤排名第一，遠(yuǎn)高于其他疾病。

“在我們健康險(xiǎn)大概2000萬(wàn)的客群中，每年新發(fā)腫瘤客戶大概在1萬(wàn)例左右，其中肺癌和乳腺癌占比超過了一半。在整體賠付金額里，腫瘤的賠付也超過了一半，可以說是百億級(jí)別的理賠額。”平安健康險(xiǎn)醫(yī)療資源產(chǎn)品部總經(jīng)理趙晨進(jìn)一步提到。

發(fā)展癌癥等重大疾病的早期篩查和健康管理項(xiàng)目，理論上可以降低商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付率，但趙晨坦言，早期篩查能夠在多大程度上降低險(xiǎn)企的賠付金額，在產(chǎn)品定價(jià)上會(huì)帶來(lái)多少影響，這些問題目前還缺乏量化的指標(biāo)和數(shù)據(jù)。這導(dǎo)致險(xiǎn)企對(duì)于開展癌癥早篩業(yè)務(wù)，以及讓肺結(jié)節(jié)、早期乳腺癌患者等“帶病投保”，仍顧慮重重。

彭煊認(rèn)為，短期來(lái)看，癌癥篩查因?yàn)椴簧婕爸苯拥募膊≈委?，目前較難進(jìn)入基本醫(yī)保的支付范疇，商保還有較大的介入機(jī)會(huì)。“從全球資本市場(chǎng)來(lái)看，美國(guó)十年前投資最火的領(lǐng)域是基因治療，而近些年，疾病早期篩查逐漸演變成熱門投資賽道。”

9月初，國(guó)家衛(wèi)健委在一份對(duì)全國(guó)人大代表的建議答復(fù)中也提到，目前主要通過公共衛(wèi)生服務(wù)體系逐步解決疾病預(yù)防控制、健康教育等問題，通過基本醫(yī)保體系逐步提高疾病治療保障水平，并通過大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)滿足不同人群的不同健康需求。主要起到疾病預(yù)防控制作用的癌癥篩查等均屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。我國(guó)目前仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資僅1000元左右，當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要還是立足于“保基本”的功能定位，保障參保群眾的基本醫(yī)療需求。因此，從現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力來(lái)看，將健康預(yù)防管理服務(wù)、癌癥篩查等納入醫(yī)保的條件還不成熟。

但對(duì)于當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)在癌癥篩查中的作用，彭煊和趙晨持相近觀點(diǎn)，“還很有限”。而彭煊認(rèn)為發(fā)展制約因素，既在于供給側(cè)，也在于需求側(cè)。

根據(jù)2020年銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的“關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知”，保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)包含在保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任條款中的，其分?jǐn)偝杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，并應(yīng)在條款中明確健康管理服務(wù)的主要內(nèi)容，同時(shí)在精算報(bào)告中說明其定價(jià)依據(jù)。

“但目前，在健康管理服務(wù)方面使用比較多的商保產(chǎn)品，也僅達(dá)到4％~5％左右的水平。當(dāng)險(xiǎn)企嘗試在產(chǎn)品中加入健康管理的服務(wù)內(nèi)容，參保人群領(lǐng)用率和使用率很低，這也是我們應(yīng)該思考和解決的一個(gè)問題。”彭煊說。

他進(jìn)一步表示，一方面這需要各方倡導(dǎo)和提高公眾的癌癥早篩意識(shí)；另一方面，也應(yīng)該反思目前市面上所提供的篩查技術(shù)和手段的便利性和可及性是否仍不夠高。此外，從長(zhǎng)期來(lái)看，隨著商保在疾病篩查、健康管理中發(fā)揮更大作用，還需要加緊完善篩查相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化工作。