近一個(gè)月間，國(guó)家醫(yī)保局密集通報(bào)了包括無(wú)錫虹橋醫(yī)院、哈爾濱藥店在內(nèi)的50余起欺詐騙保案例，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬钠毓饬Χ惹八从?。

多地頻發(fā)的欺詐騙保案例也表明，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴(yán)峻形勢(shì)尚未實(shí)現(xiàn)根本好轉(zhuǎn)。如何加大監(jiān)管力度和完善監(jiān)管方式，以保障每年近3萬(wàn)億醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

在22日舉行的2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨勢(shì)交流會(huì)暨《中國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2023～2024）》（下稱(chēng)“藍(lán)皮書(shū)”）發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)謝章澍表示，下一步國(guó)家醫(yī)保局將從推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長(zhǎng)效機(jī)制等方面持續(xù)發(fā)力，維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管的數(shù)字化是未來(lái)監(jiān)管發(fā)展的方向。和以往相比，今年國(guó)家醫(yī)保局更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場(chǎng)檢查和大數(shù)據(jù)結(jié)合下的“精準(zhǔn)打擊”。

近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管反欺詐智能檢測(cè)，搭建系統(tǒng)平臺(tái)，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用人工智能，知識(shí)圖譜等新技術(shù)，構(gòu)建多場(chǎng)景騙保數(shù)據(jù)模型，借助醫(yī)保海量數(shù)據(jù)深入挖掘，精準(zhǔn)鎖定騙保對(duì)象和問(wèn)題。

從國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)5期公布的《異常高住院率背后的故事》曝光的案例看，國(guó)家醫(yī)保局均是先通過(guò)大數(shù)據(jù)模型線(xiàn)索鎖定有疑點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，再派出飛行檢查組后發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為的。

此前，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)通過(guò)“糖化血紅蛋白”篩查線(xiàn)索查實(shí)并追回醫(yī)保基金近6000萬(wàn)元，通過(guò)“限制性別類(lèi)診療、檢查、用藥”篩查線(xiàn)索追回醫(yī)?；鸾?400萬(wàn)元。

攝影/郭晉暉

截至9月，國(guó)家飛檢已覆蓋全國(guó)所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額 22.1億元，預(yù)計(jì)今年全年飛行檢查數(shù)量將超過(guò)過(guò)去5年的總和。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線(xiàn)索，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)到185家，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。今年1至9月，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)共追回醫(yī)保資金160.6億元。

高住院率是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域較為突出的問(wèn)題。國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)參保人住院率顯著高于其他地區(qū)，個(gè)別醫(yī)院住院率畸高，極其反常。根據(jù)大數(shù)據(jù)的線(xiàn)索，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)重慶、四川、黑龍江、廣西、安徽等地進(jìn)行了飛行檢查，發(fā)現(xiàn)了多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在拉攏群眾虛假住院、無(wú)指征住院，無(wú)資質(zhì)行醫(yī)、偽造醫(yī)療文書(shū)、篡改檢查檢驗(yàn)報(bào)告、虛構(gòu)診療項(xiàng)目等欺詐騙保的行為。

藍(lán)皮書(shū)提出，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，奠定了實(shí)施大數(shù)據(jù)應(yīng)用基礎(chǔ)。醫(yī)保以信息化賦能推動(dòng)基金監(jiān)管向數(shù)字化監(jiān)管轉(zhuǎn)型，持續(xù)提升監(jiān)管質(zhì)效。

中國(guó)勞動(dòng)學(xué)會(huì)薪酬福利專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)譚中和表示，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的數(shù)字化轉(zhuǎn)型應(yīng)從盤(pán)點(diǎn)基金監(jiān)管業(yè)務(wù)、建立醫(yī)?；鹑湕l監(jiān)管體系、強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的數(shù)字化意識(shí)、提高對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)意義的認(rèn)識(shí)等方面著手。

金仕達(dá)衛(wèi)寧首席戰(zhàn)略官茅煜宸認(rèn)為，大數(shù)據(jù)與醫(yī)保智能審核“兩庫(kù)”有機(jī)結(jié)合，可進(jìn)一步提升監(jiān)管準(zhǔn)確性。同時(shí)，大數(shù)據(jù)能突破傳統(tǒng)監(jiān)管手段的限制，抓取某些較為隱蔽復(fù)雜的違法違規(guī)問(wèn)題。另外，大數(shù)據(jù)結(jié)合人工智能，能夠?qū)Ω黝?lèi)病例、診療過(guò)程、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)行為特征等相似性進(jìn)行量化分析，更為精準(zhǔn)、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

藍(lán)皮書(shū)還建議，深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力，同時(shí)要規(guī)范第三方服務(wù)機(jī)制，防范信息技術(shù)泛化應(yīng)用。