“醫(yī)共體”提升為“健共體”是三明醫(yī)改3.0階段聚焦的重要內(nèi)容，未來五年，為民眾提供從預防到康復的一體化健康服務是我國醫(yī)改的方向之一。

11月18日，國家衛(wèi)健委在浙江省麗水市舉行了今年以來的第六場“推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗”專題新聞發(fā)布會。11月19日，國家衛(wèi)健委在福建省三明市舉辦推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗培訓班。國家衛(wèi)健委主任雷海潮在培訓班開班式上表示，各省要以地市為單元，認真推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，要以基層為重點，預防為主，加快建設分級診療體系。

第一財經(jīng)記者在天津等地調(diào)研時了解到，以支付方式改革為抓手，發(fā)揮醫(yī)保基金按病種、按人頭打包付費的引導作用，通過“結(jié)余留用”的激勵約束機制，調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)的積極性，并以AI等技術(shù)來進行輔助診療、合理用藥和健康管理的賦能，這種數(shù)字健共體的新模式正在吸引更多的慢病患者留在基層就診。

80%的糖尿病簽約患者回到基層

天津市針對醫(yī)療資源分布不均、基層服務能力薄弱等難題，探索出“數(shù)字健共體”這一新型醫(yī)療服務模式。2020年，在天津市衛(wèi)健委和醫(yī)保局的指導下，由天津微醫(yī)數(shù)智醫(yī)院牽頭、協(xié)同全市266家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和2000余站點及衛(wèi)生室，共同組建了天津市基層數(shù)字健共體。

在健共體建立之初，天津通過技術(shù)創(chuàng)新賦能，以云管理、云服務、云藥房、云檢查“四朵云”平臺全面提升基層基本醫(yī)療服務能力，并建設了238家慢病管理中心，提升基層健康管理能力。

第一財經(jīng)記者在天津市津南區(qū)咸水沽鎮(zhèn)衛(wèi)生院了解到，“四朵云”有效破解了基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品配備不足以及診療能力不足等問題，通過云藥房，該衛(wèi)生院能開到的藥品已經(jīng)有2000多種。

數(shù)據(jù)顯示，數(shù)字健共體運行以來，80.3%的簽約患者主動回到基層，基層醫(yī)院門診量實現(xiàn)了23%至50%的增長，糖尿病門特患者月人均醫(yī)療費用由1643元下降至1255元，降幅23.6%。全市近20萬名慢病患者納入健共體慢病管理中心建檔管理，累計完成隨訪69.78萬人次。

天津市通過數(shù)字健共體模式，構(gòu)建了一個按效果付費的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。天津醫(yī)保中心今年初在國家醫(yī)保局官方平臺上發(fā)文表示，糖尿病門特患者簽約選定健康主管機構(gòu)以后，健康主管機構(gòu)向糖尿病門特患者提供的服務，將由原來單純的診療用藥服務，全面升級為包括病情監(jiān)測、并發(fā)癥篩查、健康教育、治療用藥和轉(zhuǎn)診服務在內(nèi)的健康管理服務包，逐步實現(xiàn)從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。

數(shù)據(jù)顯示，截至2023年9月，天津市23萬名選定健康主管機構(gòu)的糖尿病門特患者中，44%的患者簽約基層衛(wèi)生機構(gòu)為健康主管機構(gòu)，36.3%的患者以其他區(qū)屬公立醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)為健康主管機構(gòu)，選擇市屬公立三級醫(yī)療機構(gòu)的比例僅占19.3%。

同時，糖尿病按人頭總額付費機制的引導下，醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)診療逐步規(guī)范，健康主管機構(gòu)在醫(yī)保激勵機制作用下，正在從以往的患者點藥、大夫開方，逐步回歸至因病施治、規(guī)范診療。

2023年1月~12月，天津市數(shù)字健共體累計核定糖尿病門特按人頭總額付費額度9.65億元，健康主管機構(gòu)通過規(guī)范行為、控制成本和開展健康管理，實現(xiàn)總體結(jié)余2.31億元，結(jié)余率超20%。

AI賦能基層醫(yī)療服務能力

在機制創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新的推動下，天津市數(shù)字健共體不斷迭代升級?，F(xiàn)階段，天津數(shù)字健共體已進入助力各區(qū)政府完善緊密型縣域醫(yī)共體、幫助城市醫(yī)療集團升級為區(qū)域數(shù)智健共體的2.0階段。

圍繞為居民提供全生命周期健康管理的目標，在AI技術(shù)的賦能下，通過幫助天津各區(qū)落實家醫(yī)簽約按人頭總額付費改革，賦能二三級醫(yī)院建設“六病共管”能力等舉措，健共體正全面助推分級診療格局的形成。

2024年初，天津市西青區(qū)政府與微醫(yī)集團簽署《深化數(shù)字健共體建設戰(zhàn)略合作協(xié)議》，共建區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體并深入開展家醫(yī)簽約按人頭總額付費工作，組建“3+1+N”團隊服務模式，由公衛(wèi)人員、慢病門診醫(yī)生（家醫(yī)）、護理人員、?？漆t(yī)生團隊、健康管理師建立起網(wǎng)格化管理小組來為簽約患者主動開展主動式醫(yī)療健康管理服務。

咸水沽鎮(zhèn)衛(wèi)生院健管師周鑫對第一財經(jīng)記者表示，她每天的工作主要是對老百姓進行個性化的健康管理，“家庭醫(yī)生會根據(jù)情況給我們下達任務，我們也需要主動定期聯(lián)系患者，提供健康指導，借助AI健管系統(tǒng)，一個人可以為2000多名慢病患者提供個性化的服務”。

周鑫舉例說，患者完成電子健康檔案的建立后，AI健管系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)分析對患者進行分級管理，根據(jù)標簽提醒健管師隨訪，對于“紅標”的患者，需要15天進行一次回訪，如果是“綠標”患者，只需要三個月回訪一次，大幅提升了他們的工作效率。

天津數(shù)字健共體內(nèi)的慢病管理中心正逐步拓寬服務范圍，從單一的病種管理向高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺四大類慢性疾病的全方位健康管理延伸，并規(guī)劃將腫瘤、心理等更多疾病納入管理范疇，實現(xiàn)“多病共管”。

“多病共管”也是三明醫(yī)改的新探索，今年2月，上海瑞金醫(yī)院、微醫(yī)與三明市政府攜手，在三明落地全國首家全生命周期“六病共管”中心。以“瑞金醫(yī)學+三明示范+微醫(yī)AI”合作模式，推動“AI六病共管”創(chuàng)新模式落地，實現(xiàn)了慢病防治理念的革新，從單一的“管病”模式轉(zhuǎn)向全面的“管人”策略，更有效推動了從治療到健康管理的服務模式升級。