針對“一藥雙價”“帶金銷售”等醫(yī)藥購銷領(lǐng)域亂象，國家醫(yī)保局將“出手”加強(qiáng)監(jiān)管。

《經(jīng)濟(jì)參考報》近日報道，2022年、2024年，公安部門先后偵破兩起醫(yī)藥領(lǐng)域虛開發(fā)票案。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“一些藥品存在兩套價格，即‘底價’和‘開票價’”“藥企先把藥品按‘開票價’銷售給經(jīng)銷商，再由經(jīng)銷商銷售給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，交易完成后藥企再把‘開票價’與‘底價’之間的差價返還給經(jīng)銷商”“巨大的價格差通過虛開發(fā)票手段‘洗白’并‘提現(xiàn)’，成為不法經(jīng)銷商牟利和商業(yè)賄賂的資金來源，導(dǎo)致部分藥品價格從源頭就虛高”。

20日晚間，國家醫(yī)保局對各省下發(fā)了一份題為“關(guān)于對個別藥企虛開發(fā)票制造‘兩套價格’問題進(jìn)行關(guān)注”的函件。函件指出：國家醫(yī)保局高度關(guān)注上述問題，堅(jiān)決反對虛高藥價加重患者負(fù)擔(dān)，堅(jiān)決反對虛開發(fā)票形成非法利益鏈條，堅(jiān)決反對“一藥雙價”“帶金銷售”等違法違規(guī)行為。

“虛開發(fā)票的治理需要稅務(wù)、公安、醫(yī)保等多部門配合，醫(yī)保部門需履行醫(yī)藥價格管理的職能。”醫(yī)改專家徐毓才對第一財經(jīng)說。他認(rèn)為，接下來，各地醫(yī)保部門預(yù)計會著重關(guān)注涉案企業(yè)的其他藥品價格、同通用名其他廠牌是否存在類似藥品價格虛高現(xiàn)象以及經(jīng)銷商或代理商是否有刻意做高價格用于不當(dāng)營銷行為。與此同時，隨著集采擴(kuò)面，將有更多藥品實(shí)施“一票制”管理，這將進(jìn)一步壓減藥價虛高風(fēng)險。

為何會有“一藥雙價”？

“一款名為‘銀杏葉’的藥品，底價每支8.5元，售價每支25.28元，醫(yī)生每使用1支可提成4元；一款名為‘頭孢唑肟鈉’的藥品，底價每支6.5元，售價每支16.5元，醫(yī)生每使用1支可提成2.5元。經(jīng)測算，藥品提成金額普遍占藥品開票價與底價差額的兩成以上”。

這是此次醫(yī)保局曝光，經(jīng)由內(nèi)蒙古自治區(qū)興安盟烏蘭浩特市公安局在2022年和2024年查處的兩起“一藥雙價”特大案件案情。

根據(jù)興安盟公安局官網(wǎng)信息，僅2022年破獲的“7·22”特大虛開發(fā)票案，涉案金額就高達(dá)60億元，涉及多省區(qū)1756個空殼公司、1168個醫(yī)療企業(yè)的犯罪線索。

該地披露的醫(yī)藥行業(yè)虛開發(fā)票犯罪并非孤例。

今年10月底，國家稅務(wù)總局官網(wǎng)發(fā)布了一起“稅案通報”，系國家稅務(wù)總局綿陽市稅務(wù)局第三稽查局聯(lián)合公安經(jīng)偵部門依法查處四川云亳堂藥業(yè)有限公司虛開增值稅專用發(fā)票的案件。

經(jīng)查，犯罪團(tuán)伙控制四川云亳堂藥業(yè)有限公司，通過編造虛假中藥材購進(jìn)業(yè)務(wù)、支付“開票費(fèi)”等方式，在沒有真實(shí)業(yè)務(wù)交易的情況下，從上游醫(yī)藥行業(yè)公司和農(nóng)業(yè)專業(yè)合作社取得虛開的增值稅專用發(fā)票和農(nóng)產(chǎn)品收購發(fā)票1300余份并違規(guī)抵扣。

一篇由浙江警察學(xué)院研究人員去年發(fā)表的學(xué)術(shù)文章指出，醫(yī)藥行業(yè)長期以來是虛開發(fā)票領(lǐng)域打擊和整治的重點(diǎn)。自2015年起，相關(guān)部門幾乎每年都會對醫(yī)藥行業(yè)的涉稅問題進(jìn)行聯(lián)合檢查和整頓。隨后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中全面推行“兩票制”，旨在打擊“過票洗錢”、強(qiáng)化醫(yī)藥市場監(jiān)督管理等，但醫(yī)藥行業(yè)的虛開發(fā)票犯罪仍然呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢。在2021年1—4月，全國超過80家醫(yī)藥企業(yè)涉嫌虛開發(fā)票被處罰，涉案金額高達(dá)約20億元。

“兩票制”自2016年提出，并于2017年在全國范圍內(nèi)逐步推行至今。該制度是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票旨在減少流通環(huán)節(jié)層層提價的空間以來。由于“兩票制”大幅減少了藥品流通環(huán)節(jié)，減少了開發(fā)票的次數(shù)，理論上藥企虛開發(fā)票空間得到壓減。

但事實(shí)并不盡如人意。實(shí)施“兩票制”改革后，虛開發(fā)票轉(zhuǎn)變更為隱蔽的形式。比如，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)在源頭虛高藥價、藥品經(jīng)銷商利用“空殼公司”虛開發(fā)票、藥品配送企業(yè)通過“行賄”干預(yù)藥品采購、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員收受回扣等。

在前述內(nèi)蒙古自治區(qū)公安部門2022年偵破的案件中，據(jù)辦案民警介紹，2021年底，烏蘭浩特市公安局經(jīng)偵大隊(duì)發(fā)現(xiàn)本市6家醫(yī)藥推廣類公司開票MAC、IP地址和企業(yè)登記辦稅人信息高度一致且企業(yè)存續(xù)時間短、經(jīng)營狀態(tài)異常，無經(jīng)營地址，無員工繳納社保，存在虛開發(fā)票嫌疑。經(jīng)過進(jìn)一步偵查，從6家空殼公司關(guān)聯(lián)出44家空殼公司，并發(fā)現(xiàn)以上空殼公司為藥品生產(chǎn)企業(yè)虛開發(fā)票。

而在內(nèi)蒙古自治區(qū)公安部門2024年辦理案件過程中，據(jù)犯罪嫌疑人交代，藥企先把藥品按“開票價”銷售給經(jīng)銷商，再由經(jīng)銷商銷售給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。交易完成后，藥企再把“開票價”與“底價”之間的差價，返還給經(jīng)銷商。

“高價開出藥品的出廠價，實(shí)現(xiàn)形式上的合規(guī)，再通過學(xué)術(shù)推廣模式將高開的部分費(fèi)用返還給中間的學(xué)術(shù)推廣服務(wù)商。”金杜律師事務(wù)所上海辦公室醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人張運(yùn)帷此前接受第一財經(jīng)采訪時曾提到，由于“兩票制”下從上游廠商到醫(yī)院終端的銷售渠道更垂直，學(xué)術(shù)推廣環(huán)節(jié)可能成為藥企的“白手套”，即成為藥企隔離自身合規(guī)性風(fēng)險的一種手段。藥企、CSO（醫(yī)藥合同銷售組織）渠道商與醫(yī)生之間的商業(yè)賄賂行為并未根除。

針對國家醫(yī)保局此次披露的案件，北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇進(jìn)一步對第一財經(jīng)表示，醫(yī)藥行業(yè)的專業(yè)性強(qiáng)，藥品價格形成機(jī)制復(fù)雜、產(chǎn)業(yè)鏈長且交易環(huán)節(jié)復(fù)雜。在巨大的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動下，藥企等相關(guān)主體冒險違法，如通過虛開發(fā)票制造價格差，讓相關(guān)方可以獲取非法收益。所以，“兩票制”難以有效遏制醫(yī)藥行業(yè)虛開發(fā)票的犯罪趨勢。

“集采”“一票制”能遏制藥價虛高嗎？

為進(jìn)一步擠水分、降藥價，一種業(yè)界看法認(rèn)為，未來“兩票制”應(yīng)該逐漸被“一票制”所取代。

所謂“一票制”，即僅允許醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開一張票。在具體流程上，醫(yī)院直接向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)送訂單，生產(chǎn)企業(yè)自行負(fù)責(zé)藥品的配送，或者選擇其他平臺進(jìn)行配送，而醫(yī)院向生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算貨款。

2019年11月，山東發(fā)布的《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購?fù)菩?ldquo;兩票制”實(shí)施方案》中曾提出，在醫(yī)改試點(diǎn)城市的三甲醫(yī)院，部分用量大、市場供應(yīng)渠道簡單的藥品試行“一票制”。

國務(wù)院于2020年2月發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中進(jìn)一步明確，“要推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算”。該文件被部分業(yè)界人士視為“一票制”的開端。

與此同時，“一票制”并不是一個單一的制度，它與集中采購政策相伴相隨。

“實(shí)施藥品集采后，相關(guān)企業(yè)通過公開競價的方式確定中標(biāo)價。對于集采所覆蓋的品種，生產(chǎn)和配送企業(yè)會主動簡化流通環(huán)節(jié)和開票次數(shù)。也就是說，集采重塑了藥品流通環(huán)節(jié)，等同于實(shí)施‘一票制’。”徐毓才稱。

今年6月，陜西省衛(wèi)健委發(fā)布的《陜西省衛(wèi)生健康委員會等5部門關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和藥品耗材采購工作的通知》中提到，對國家和省級(省際聯(lián)盟)組織集中帶量采購的藥品耗材可不執(zhí)行“兩票制”。

鄧勇認(rèn)為，“集采”能夠在很大程度上規(guī)避“兩套價格”問題。“集采”通過集中采購的規(guī)模優(yōu)勢，以量換價，使藥品價格回歸合理水平。同時，集采的嚴(yán)格招投標(biāo)流程和監(jiān)管機(jī)制，能夠有效減少藥企操縱價格的空間。

但一些競爭不充分的創(chuàng)新、獨(dú)家等品種以及中藥，還難以被集采所覆蓋，仍需依賴“兩票制”的規(guī)制及傳統(tǒng)藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管。比如，此次國家醫(yī)保局所點(diǎn)名的“銀杏葉提取物注射液”“頭孢唑肟鈉注射液”“水解蛋白口服溶液”均屬于此類品種。

不過，改變也在發(fā)生。11月底，河北省醫(yī)用藥品器械集中采購中心發(fā)布《關(guān)于發(fā)布河北省化學(xué)藥品集中帶量采購文件的通知》。第一財經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn)，“銀杏葉提取物注射劑”“頭孢噻肟/舒巴坦注射劑”“水解蛋白口服散劑”等“獨(dú)家和競爭不充分”的藥品已被該省納入集采的目錄清單。

“隨著醫(yī)?？刭M(fèi)的深入和患者對藥品價格合理性的要求提高，近年來，集采有向通用名獨(dú)家和競爭不充分化學(xué)藥品、中藥覆蓋的趨勢。”鄧勇說。

但要完全避免藥價虛高，尤其是競爭不充分的藥品價格虛高問題，徐毓才認(rèn)為“還需要解決其他問題”。比如，市場壟斷所致畸高價格的治理、監(jiān)管與執(zhí)法力度等。

根據(jù)國家醫(yī)保局此次函件，對于案件查實(shí)的虛開發(fā)票、行賄等違法行為，各省要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，給予相關(guān)企業(yè)失信評級和相應(yīng)處置措施。相關(guān)藥品核查處置情況需于12月25日前報告國家醫(yī)保局。