近一年以來(lái)，在政策推動(dòng)下，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展提速。

一篇發(fā)表在最新一期《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》上的研究文章顯示，目前，全國(guó)范圍內(nèi)近180家保險(xiǎn)公司具備經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，這些公司覆蓋了壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)、專業(yè)健康險(xiǎn)及養(yǎng)老險(xiǎn)等多個(gè)領(lǐng)域，推出的產(chǎn)品數(shù)量超過(guò)5000款。

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2024年保險(xiǎn)行業(yè)共取得健康險(xiǎn)保費(fèi)收入9774億元。盡管與五年前官方謀定的“力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元”目標(biāo)相比還存在較大差距，但在部分業(yè)界人士看來(lái)，其市場(chǎng)增速已較為可觀。

與此同時(shí)，多種面對(duì)特定患病群體的帶病體特病特藥保險(xiǎn)以及允許符合條件的脂肪肝、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺癌、糖尿病等非標(biāo)體投保的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品逐漸走進(jìn)公眾視野。更多產(chǎn)品開(kāi)始覆蓋“涵蓋院外藥、海外特藥”“能報(bào)銷特需醫(yī)療、國(guó)際部費(fèi)用”，與基本醫(yī)保形成錯(cuò)位保障的格局。

商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展還面臨哪些挑戰(zhàn)？

短期健康險(xiǎn)賠付的合理區(qū)間

“中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)已經(jīng)接近一萬(wàn)億，占醫(yī)療保障市場(chǎng)的20％，這已經(jīng)是很高的數(shù)字了。” 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院講座教授、國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司原司長(zhǎng)熊先軍在近日舉辦的“加強(qiáng)醫(yī)保和商保的有效銜接，支持創(chuàng)新藥械發(fā)展”論壇上說(shuō)。

不過(guò)，他同時(shí)提出一點(diǎn)憂慮，商業(yè)健康險(xiǎn)的總賠付支出在醫(yī)療費(fèi)用支出中占比較小，商保對(duì)于降低患者自付壓力的作用還未得到充分顯現(xiàn)。

賠付率是衡量商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品保障水平的關(guān)鍵指標(biāo)。根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)，2023年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付額約為0.38萬(wàn)億元，占居民醫(yī)療費(fèi)用7％左右。當(dāng)年，全國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為9035億元。

在部分受訪業(yè)界人士看來(lái)，僅從當(dāng)期賠付額與當(dāng)期保費(fèi)收入之比，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的支付保障作用進(jìn)行分析，可能有失準(zhǔn)確——商業(yè)健康險(xiǎn)在籌資規(guī)模與賠付規(guī)模的數(shù)據(jù)上存在較大差距，主要與商業(yè)健康險(xiǎn)的險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)有關(guān)，占據(jù)商業(yè)健康險(xiǎn)“半壁江山”的重疾險(xiǎn)，實(shí)則不能用該邏輯衡量。

太保健康副總經(jīng)理郭超表示，在商業(yè)健康險(xiǎn)中，主要構(gòu)成為疾病險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)。疾病險(xiǎn)（以重疾險(xiǎn)為主）一般為長(zhǎng)期險(xiǎn)種，比較常見(jiàn)的形態(tài)是保障期間終身，繳費(fèi)期10~20年，保險(xiǎn)公司需計(jì)提準(zhǔn)備金，所以疾病險(xiǎn)不能用當(dāng)年賠付除以當(dāng)年保費(fèi)來(lái)得出賠付率。

至于醫(yī)療險(xiǎn)，去年，國(guó)務(wù)院針對(duì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)布的新“國(guó)十條”，明確了“豐富商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形式”“將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍”等行業(yè)發(fā)展指引。郭超認(rèn)為，保司正在“不遺余力地”擴(kuò)大對(duì)尖端醫(yī)療技術(shù)和藥物的保障范圍，但商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在銷售和賠付上確實(shí)也面臨一些梗阻。

一項(xiàng)由行業(yè)機(jī)構(gòu)根據(jù)今年2月底66家人身險(xiǎn)公司和49家財(cái)險(xiǎn)公司披露數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析顯示：2024年全年人身險(xiǎn)公司和財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)綜合賠付率中位數(shù)分別為40.3%、36.5%，同比來(lái)看，2023年全年人身險(xiǎn)公司和財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)綜合賠付率中位數(shù)均為39%。

在過(guò)去的一年里，財(cái)險(xiǎn)公司的短期健康險(xiǎn)整體綜合賠付率出現(xiàn)下降。短期健康險(xiǎn)賠付的合理區(qū)間，業(yè)界通常認(rèn)為在50％~80％，目前有相當(dāng)比例的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品尚未達(dá)到合理的賠付區(qū)間。

“三醫(yī)協(xié)同”事關(guān)商保賠付水平

郭超認(rèn)為，提高商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付水平并更好發(fā)揮其對(duì)創(chuàng)新藥械發(fā)展的支持作用，既需要加強(qiáng)保司自身的產(chǎn)品創(chuàng)新和銷售創(chuàng)新，也需要加速產(chǎn)業(yè)端的數(shù)據(jù)合作，更需要“三醫(yī)協(xié)同”。

郭超解釋說(shuō)，首先，總體來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)目前主要保障的人群還是健康和非老年群體，從參保需求和賠付規(guī)?？炊紱](méi)有實(shí)現(xiàn)特別大的體量，這就需要產(chǎn)品端涌現(xiàn)更多創(chuàng)新，將更多老年人、非標(biāo)體慢病人群等納入商業(yè)健康險(xiǎn)保障范疇。

其次，近年來(lái)，部分保險(xiǎn)公司也推出了一些專病險(xiǎn)、帶病體保險(xiǎn)和復(fù)發(fā)險(xiǎn)產(chǎn)品，并將其作為銷售增長(zhǎng)點(diǎn)——這部分保險(xiǎn)產(chǎn)品的潛在客戶對(duì)疾病和費(fèi)用已經(jīng)有了較為清晰的認(rèn)識(shí)，購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的意愿更強(qiáng)。但這類保險(xiǎn)需要將短期風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期健康管理相結(jié)合，而數(shù)據(jù)制約保司對(duì)于帶病長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)難以形成準(zhǔn)確認(rèn)知。與此同時(shí)，帶病體保險(xiǎn)的銷售主要面向醫(yī)院患者而非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的全域人群。如何找到一個(gè)高效率的推廣渠道，是保司們面臨的一大考驗(yàn)。

在明德精算咨詢精算顧問(wèn)彭秋雯看來(lái)，在對(duì)創(chuàng)新藥械支付中，一些圍繞創(chuàng)新器械、特藥等開(kāi)發(fā)的藥險(xiǎn)融合類健康險(xiǎn)產(chǎn)品正發(fā)揮著日益重要的作用。

彭秋雯舉例說(shuō)，針對(duì)適應(yīng)證為某癌種晚期的特定藥物，早期患者有一定概率進(jìn)展到晚期符合該藥物適應(yīng)證，他們可能未來(lái)會(huì)有相關(guān)的用藥需求。保司可以以此為保險(xiǎn)切入點(diǎn)，為這些患者提供未來(lái)用藥的保險(xiǎn)保障。

不過(guò)，這類產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)也對(duì)保司和“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)提出了更高的要求。彭秋雯解釋說(shuō)，在藥險(xiǎn)融合類產(chǎn)品開(kāi)發(fā)過(guò)程中，需要評(píng)估保險(xiǎn)杠桿以及產(chǎn)品能否真正為被保險(xiǎn)人提供核心價(jià)值，讓他們獲得保障感知；同時(shí)，此類產(chǎn)品的目標(biāo)人群往往是明確的，需要在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)階段考慮其合適的銷售場(chǎng)景，如何觸達(dá)目標(biāo)消費(fèi)者，關(guān)乎產(chǎn)品銷量及保費(fèi)規(guī)模。

除了專病險(xiǎn)、帶病體保險(xiǎn)等，以惠民保為代表的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品突破了參保對(duì)象既往癥限制，是對(duì)創(chuàng)新藥械提供支付的主要健康險(xiǎn)類別。中再壽險(xiǎn)、鎂信健康和波士頓咨詢聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》顯示，當(dāng)前，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險(xiǎn)和以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，成為商業(yè)健康險(xiǎn)中創(chuàng)新藥械最主要的直接支付方，支付規(guī)模合計(jì)約45億元，占比超過(guò)商業(yè)健康險(xiǎn)支付的37%。

第一財(cái)經(jīng)近日從一位健康險(xiǎn)行業(yè)專家處獲悉的一項(xiàng)惠民保專題研究顯示：該團(tuán)隊(duì)在分析了119個(gè)地方惠民保產(chǎn)品后發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)納入特藥目錄的藥物數(shù)量和惠民保賠付之間存在較強(qiáng)的正相關(guān)性，但目前特藥賠付比例還較低。

政策如何引導(dǎo)

今年4月，丙類藥品目標(biāo)并未按照此前約定日期，開(kāi)啟申報(bào)。國(guó)家醫(yī)保局此前曾在一場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)上透露：今年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)間會(huì)適當(dāng)提前，預(yù)計(jì)從4月1日開(kāi)始申報(bào)，爭(zhēng)取9月份完成。

但行業(yè)對(duì)此的期待并未因此減退。相較于由行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭的商保目錄，一種業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，丙類目錄執(zhí)行力更強(qiáng)。其落地后，會(huì)提高惠民保的特藥賠付規(guī)模，增加參保人的感知程度。

“對(duì)于藥企而言，丙類目錄是一個(gè)機(jī)會(huì)。它有利于形成藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)和保險(xiǎn)公司通力合作和治理的閉環(huán)。在此基礎(chǔ)上，還可以進(jìn)一步探索惠民保對(duì)部分高價(jià)高值特藥的創(chuàng)新支付方式，比如基于療效的支付方式。”前述健康險(xiǎn)專家認(rèn)為。

一位跨國(guó)藥企人士認(rèn)為，產(chǎn)業(yè)界對(duì)于丙類目錄的期待在于，讓那些被“卡”在“50（萬(wàn)）不談、30（萬(wàn)）不進(jìn)”的“國(guó)談”門(mén)檻之外的高價(jià)高值新藥，獲得一定比例的保障空間。“在多層次支付保障體系下，藥企更期待不同目錄均為高價(jià)高值藥物留出空間，制定一定的報(bào)銷比例，而不是單純追求每一層保障的報(bào)銷額度。”

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院院長(zhǎng)、國(guó)家醫(yī)保研究院華科基地執(zhí)行主任姚嵐認(rèn)為，在構(gòu)建對(duì)于創(chuàng)新藥械的多層次保障體系中，商業(yè)健康險(xiǎn)是重點(diǎn)。目前，不同保障層次的銜接機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偰Ｊ竭€有待完善。比如，創(chuàng)新藥在不同目錄之間的“流轉(zhuǎn)”，高價(jià)高值藥物能否先進(jìn)入丙類目錄，在時(shí)機(jī)成熟后，可以順暢地進(jìn)入基本醫(yī)保目錄。

從提升商保參保率的角度來(lái)看，多位保司及醫(yī)藥界人士對(duì)于團(tuán)險(xiǎn)寄予更大期待。

一位醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)人士在前述論壇上表示，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展一般符合“二八定律”，即團(tuán)險(xiǎn)占據(jù)八成左右市場(chǎng)，個(gè)險(xiǎn)占據(jù)二成左右市場(chǎng)。在國(guó)內(nèi)，團(tuán)險(xiǎn)仍主要作為職工的補(bǔ)充保險(xiǎn)形式。如何進(jìn)一步發(fā)揮團(tuán)險(xiǎn)在參保率方面的優(yōu)勢(shì)，需要更多的產(chǎn)品創(chuàng)新和政策支持。

郭超也認(rèn)為，團(tuán)險(xiǎn)是非常有效率的籌資渠道，也是壯大商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的關(guān)鍵。過(guò)去二十年間，雖然外部醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了很大的變化，但團(tuán)險(xiǎn)的保障責(zé)任和價(jià)格上沒(méi)有做太多調(diào)整。如何讓團(tuán)險(xiǎn)更好支持創(chuàng)新藥械發(fā)展？這需要更多地方的支持政策，比如推出明確的、力度可觀的稅優(yōu)政策。

個(gè)稅優(yōu)惠也可以更進(jìn)一步。有業(yè)界人士認(rèn)為，可以優(yōu)先在保險(xiǎn)消費(fèi)能力較強(qiáng)的區(qū)域?qū)嵤┎町惢悆?yōu)方案，例如，提高個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)年度抵稅上限、建立家庭成員保障權(quán)益共享機(jī)制等。