“如果問我，希不希望醫(yī)保和商保同時(shí)在醫(yī)院里，絲滑無感銜接結(jié)算？作為臨床醫(yī)生和醫(yī)院管理者，我當(dāng)然非常希望。”

初夏，在一場有公立醫(yī)院和商保公司參與的會(huì)議上，一位省級(jí)公立醫(yī)院院長當(dāng)眾表達(dá)自己的期盼。之后，他拋出橄欖枝，“歡迎商保公司跟我們醫(yī)院做更密切的交流合作，我們可以私下先把戀愛談起來。”

公立醫(yī)院急迫地想迎商保進(jìn)院，這次反倒是保司猶豫了。

在保司眼里，和公立醫(yī)院合作，目前可想象的場景無非有二：要么，合作開發(fā)單病種的帶病體保險(xiǎn)；要么，商保在公立里做好服務(wù)側(cè)，最直觀的就是一站式結(jié)算。但是帶病體保險(xiǎn)的開發(fā)不是一朝一夕，且投入巨大，回報(bào)難測。年初，一位保司看到了公立醫(yī)院的頻頻召喚，他駐足觀望，遲遲不動(dòng)身，“在醫(yī)院里找?guī)Р◇w保險(xiǎn)去賣健康險(xiǎn)，邏輯不通啊。”

開發(fā)產(chǎn)品太過大動(dòng)干戈，保司卻也實(shí)在不想失去公立醫(yī)院好容易打開的大門。

他們看上了另一件更容易“敲開公立醫(yī)院大門”的事：不如先把商保系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)銜接了，做一站式的進(jìn)院結(jié)算？那顯然是個(gè)更好快速落地的簡單方案。

“買了高端醫(yī)療險(xiǎn)的商?？蛻?，基本上進(jìn)院已經(jīng)可以做到刷卡、看病、走人，但大量的中端患者還需要收集就診期間的紙質(zhì)材料，自己申請報(bào)案、提交材料。”一位保司的負(fù)責(zé)人直言，在患者最多的公立醫(yī)院，要讓商保有存在感，商保能和醫(yī)保共同支付是最重要的一步。

過去10年，不乏有保司做過“進(jìn)院結(jié)算”的嘗試，提高商?？蛻魧Ψ?wù)的感知。但單家醫(yī)院的“進(jìn)門費(fèi)”動(dòng)輒幾十萬，不僅成本大，而且需要一家一家地談，一度讓保司身陷泥淖。

曾經(jīng)滄海，看著如今公立醫(yī)院的橄欖枝，保司開始認(rèn)真追問：進(jìn)院結(jié)算現(xiàn)在還難嗎？

他們迫切想得到一個(gè)答案，搶先上桌。

超100家醫(yī)院嘗試“一站式結(jié)算”

一場“商保一站式結(jié)算作為基礎(chǔ)建設(shè)試驗(yàn)”正在產(chǎn)業(yè)端醞釀。

今年6月，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所啟動(dòng)了一個(gè)名為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)商業(yè)健康保險(xiǎn)管理體系構(gòu)建研究》的課題。該課題來源于《“十四五”國民健康規(guī)劃》，目的是“促進(jìn)醫(yī)、險(xiǎn)定點(diǎn)合作”。第一批參與課題的公立醫(yī)院有104家，幾乎都是雄踞一方的高水平醫(yī)院。

該課題的技術(shù)支持方之一，是近幾年醫(yī)療領(lǐng)域異?；钴S的專注醫(yī)保DRG/DIP信息化公司火樹科技。在這個(gè)課題中，該司需要幫助這100多家醫(yī)院解決的關(guān)鍵難題，也就是搭建一站式醫(yī)保商保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)商保邁向公立醫(yī)院內(nèi)的第一步-“直快賠”平臺(tái)。

在過往，醫(yī)保商保一站式結(jié)算的試點(diǎn)不少，但大多都是保險(xiǎn)公司直接跟公立醫(yī)院合作，是一對一的形態(tài)，覆蓋人群和影響力都非常有限，極大耗費(fèi)醫(yī)院信息化對接成本。

保司們關(guān)注著這項(xiàng)行動(dòng)，在他們看來，火樹科技因醫(yī)保DRG/DIP信息化業(yè)務(wù)，與大量公立醫(yī)院有著深度合作，在系統(tǒng)改造上有天然優(yōu)勢，實(shí)施周期大幅度縮短。

如此，火樹科技似乎是個(gè)理想化的多對多平臺(tái)，足以觀察商保一站式結(jié)算在一定規(guī)模下的效果。而這次課題帶領(lǐng)下的100多家公立醫(yī)院嘗試商保一站式結(jié)算，或許是目前規(guī)模最大的一次多對多“試點(diǎn)”。

不少類似業(yè)務(wù)的第三方公司，都正在把一站式理賠視為未來的重要方向，一站式結(jié)算“直快賠”的各種形態(tài)，在持續(xù)地研究和關(guān)注中。

《健聞咨詢》了解到，一家TPA公司曾在北方某市，嘗試做過跟醫(yī)院直連的一站式結(jié)算業(yè)務(wù)，但最終感受卻并不好。這家公司最終認(rèn)為，在沒有外部力量的影響下，這種模式可能很難推廣至更多醫(yī)院。

相關(guān)負(fù)責(zé)人向《健聞咨詢》直言，搭建一套一站式結(jié)算系統(tǒng)的造價(jià)太昂貴，在仍需要第三方公司承擔(dān)建設(shè)成本的當(dāng)下，公司面臨的壓力太大。

“太昂貴”這三個(gè)字，一語道破天機(jī)。

在公立醫(yī)院原有的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上，再花錢搭建一個(gè)一站式結(jié)算系統(tǒng)，無論是公立醫(yī)院還是第三方公司，都不得不權(quán)衡這件事的性價(jià)比。

尤其是這個(gè)一站式結(jié)算系統(tǒng)如果不能鏈接足夠豐富的保險(xiǎn)公司，服務(wù)更多患者的情況下，這幾乎是個(gè)注定賠本的買賣。更進(jìn)一步說，如果這套一站式結(jié)算系統(tǒng)由某一家保險(xiǎn)公司主導(dǎo)搭建，那顯然是件吃力不討好的事情。

從效率角度考慮，公立醫(yī)院或許更想要一個(gè)類似火樹科技這樣有充足保險(xiǎn)公司資源和計(jì)算能力的第三方，去充當(dāng)這個(gè)嫁接的平臺(tái)角色。

舊日的嘗試與煩惱

時(shí)間退回到2009年，泰康人壽那時(shí)嘗試過一款名為“健保通”服務(wù)，目前已經(jīng)連接全國1000多家醫(yī)院，通過與醫(yī)院直連協(xié)助商?？蛻敉瓿稍卺t(yī)院端的一站式理賠結(jié)算。

患者在入院后報(bào)案登記，泰康通過健保通系統(tǒng)采集客戶授權(quán)信息；住院期間，工作人員對客戶進(jìn)行探視并收集理賠相關(guān)資料，完成理賠定性工作；客戶辦理出院手續(xù)時(shí)，可在醫(yī)院健保通窗口實(shí)時(shí)完成醫(yī)保和商保的同時(shí)理賠結(jié)算，后續(xù)由泰康與醫(yī)院按約定結(jié)算墊付賠款。

《健聞咨詢》了解到，泰康在這項(xiàng)業(yè)務(wù)上花費(fèi)不菲，而且憑一己之力跟一家家醫(yī)院溝通，實(shí)現(xiàn)了與這些醫(yī)院系統(tǒng)的打通，目的就是希望患者能夠不用提供理賠資料，在出院時(shí)實(shí)現(xiàn)直賠快賠。

一位泰康工作人員告訴《健聞咨詢》，這十余年的工作做下來，泰康發(fā)現(xiàn)這件事始終困難重重，對于保險(xiǎn)公司來說，公立醫(yī)院仍然像一個(gè)黑箱，患者出院以后如果需要數(shù)據(jù)驗(yàn)證，作為保險(xiǎn)公司的泰康依舊很難獲得患者的病歷資料。

此外，如今的醫(yī)保數(shù)據(jù)比曾經(jīng)更為開放，獲取相對更加容易，“健保通”這種模式需要適應(yīng)新的數(shù)據(jù)環(huán)境，提升與醫(yī)保和醫(yī)院雙邊信息的適配性。相關(guān)工作人員告訴《健聞咨詢》，下一步健保通的發(fā)展方向?qū)?huì)瞄準(zhǔn)醫(yī)療場景，提升健康保險(xiǎn)和健康服務(wù)的質(zhì)量。

大連可能是幾年前最早嘗試一站式結(jié)算的城市。

2021年，大連市在全國率先開展醫(yī)保和商保一站式結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，參加大連基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商保患者在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)賬時(shí)就能夠“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。

按照大連的規(guī)則，凡符合大連市醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算規(guī)則的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，均可申請一站式結(jié)算。

商業(yè)保險(xiǎn)公司（含主承保單位或主承保單位確認(rèn)的第三方平臺(tái)）向大連市醫(yī)療保障信息管理部門提出一站式結(jié)算申請，按要求提供結(jié)算方案等相關(guān)材料備案審核。通過后，按照與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)約定的時(shí)間和方式將保險(xiǎn)人員信息、賠付范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn)等通過數(shù)據(jù)接口推送到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并實(shí)時(shí)做好信息維護(hù)工作。

如此看來，大連的一站式結(jié)算似乎是醫(yī)保部門牽頭下的嘗試，并且并不局限于惠民保產(chǎn)品。不過，經(jīng)過這幾年的運(yùn)作，也暴露了一些問題。

比如，對于保險(xiǎn)公司來說，大連模式下，保險(xiǎn)公司只能在保障期開始前提供產(chǎn)品的理算邏輯，之后均不能調(diào)整。

一位保險(xiǎn)從業(yè)者也表示，由于醫(yī)保地位強(qiáng)勢，醫(yī)保商保一站式結(jié)算時(shí)分賬流程復(fù)雜，而且在醫(yī)保管控下，商保目錄想要調(diào)整存在較高難度。

此外，理賠風(fēng)控方面保險(xiǎn)公司也會(huì)受到一定限制，無法及時(shí)人工介入理算流程。如發(fā)生錯(cuò)誤理賠，損失將全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

大連模式下，保險(xiǎn)公司一旦決定參與一站式結(jié)算，那將會(huì)在風(fēng)控方面進(jìn)入一個(gè)比較被動(dòng)的局面。而且由于這種模式與保險(xiǎn)行業(yè)傳統(tǒng)理賠審核模式差異較大，所以保險(xiǎn)公司們對一站式結(jié)算的實(shí)施非常謹(jǐn)慎。

如此下來，當(dāng)前實(shí)際參與一站式結(jié)算的保險(xiǎn)公司和產(chǎn)品數(shù)量仍相對較少。

醫(yī)院真正在意什么？

醫(yī)保商保一站式結(jié)算被政策呼吁良久，每次壓力來到醫(yī)院層面時(shí)，公立醫(yī)院便會(huì)向保險(xiǎn)公司訴苦，表示既有的結(jié)算系統(tǒng)其實(shí)很難改變，商保想要接入難度很大。

但保險(xiǎn)公司卻看得明白：技術(shù)的難題并不是難題，關(guān)鍵得有意愿。

“現(xiàn)在的商保對醫(yī)院是沒有任何收益的，我們賠多少錢對醫(yī)院來說沒關(guān)系，醫(yī)院也不能從商保賠不賠這件事上得到更多收入。”

一位保險(xiǎn)從業(yè)者之直言，醫(yī)院雖然對與商保合作充滿熱情，但大家多著眼于未來，但一談具體，醫(yī)院就又沒合作的動(dòng)力了。

目前公立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保、商保一站式結(jié)算做得比較好的，有相當(dāng)一部分都是惠民保產(chǎn)品，而惠民保正是地方醫(yī)保局背書下的強(qiáng)政府導(dǎo)向型商保產(chǎn)品，由地方政府引入公立醫(yī)院，一站式結(jié)算自然順利不少。

公立醫(yī)院們在面對一站式結(jié)算態(tài)度是被動(dòng)的，只有出現(xiàn)外界的推力（如行政部門的管理），才能讓醫(yī)院們接受一站式結(jié)算及相關(guān)系統(tǒng)的改造。

多名從業(yè)者無奈表示，目前對于一站式結(jié)算的政策并不少，但絕大部分都是偏宏觀的頂層設(shè)計(jì)，落到實(shí)處有賴于地方政府部門制定更為詳細(xì)的政策，這樣才能推動(dòng)一站式結(jié)算在區(qū)域內(nèi)的落地。

一位公立醫(yī)院院長曾明確表示，如果沒有足夠強(qiáng)大的區(qū)域政策推動(dòng)，這件事其實(shí)可以緩緩，甚至可以先不管。

此外，許多醫(yī)院信息化水平并不高，在這種羸弱的“基礎(chǔ)設(shè)施”上再建一站式結(jié)算系統(tǒng)，無疑是更大的挑戰(zhàn)。既如此，多一事不如少一事，醫(yī)院們選擇按兵不動(dòng)，繼續(xù)等待。

除此之外，醫(yī)院還在考慮的是，一站式結(jié)算對自己有什么好處。一位從業(yè)者告訴《健聞咨詢》，醫(yī)院最期待的，仍然是患者的流量。

一方面，醫(yī)院希望有越來越多的患者來自己的醫(yī)院，另一方面他們也希望這些患者可以留在自家醫(yī)院，最好是還可以在醫(yī)院內(nèi)擴(kuò)充更多就醫(yī)需求。

然而這些愿望，一站式結(jié)算目前卻并不能幫醫(yī)院們實(shí)現(xiàn)。

但是在保險(xiǎn)公司看來，基于一站式結(jié)算平臺(tái)，后續(xù)可以開發(fā)更多院惠保、帶病體保險(xiǎn)等，基于這些保險(xiǎn)產(chǎn)品，或許能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院們的期待。一站式結(jié)算是“以待來日”的手段，也是實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和公立醫(yī)院雙贏的方式。

在一站式結(jié)算這件事上，保險(xiǎn)公司和公立醫(yī)院似乎陷入了某種等待的循環(huán)。保險(xiǎn)公司在等著公立醫(yī)院們松口，公立醫(yī)院們在等著政策推動(dòng)。

繞了一圈，期待又回到了地方政府身上。

但各地醫(yī)保局對于這件事的態(tài)度卻并不一致，這不僅與各地醫(yī)保資金結(jié)余水平有關(guān)系，更與醫(yī)保部門對自身定位和商保定位的認(rèn)知有關(guān)。

實(shí)際上，醫(yī)保部門愿不愿意牽頭做一站式結(jié)算，能極大程度影響一站式結(jié)算業(yè)務(wù)落地的成功率和在醫(yī)院的普及度。

一位醫(yī)保行業(yè)工作了20余年的工作者感慨說，“大家都要認(rèn)識(shí)到，醫(yī)保只能?；?，未來一定會(huì)形成多層次保障體系，每個(gè)人都需要看到這點(diǎn)，認(rèn)清這點(diǎn)。”

（注：TPA公司，即醫(yī)療保險(xiǎn)理賠體系中的第三方管理公司。）