“以前，在商保‘進院結(jié)算’這件事上，醫(yī)院好像一直沒什么動力。但現(xiàn)在國家鼓勵多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，從長期看，商保走進醫(yī)院一定是個趨勢。所以，當(dāng)下如果能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保商保直賠賠付，吸引更多客戶來我們醫(yī)院就診，也是一件好事。”

6月下旬，在上海醫(yī)保商保直賠服務(wù)啟動會上，一家公立醫(yī)院的負責(zé)人如是說。

這是難得的表態(tài)。過去，“商保進院”通常是保司們的一廂情愿——在基本醫(yī)保外，重新建立一套商保支付體系，醫(yī)院需要付出高昂的改造和墊資成本，還面臨醫(yī)療醫(yī)保數(shù)據(jù)外泄風(fēng)險；即便有某家大保司愿意為之埋單，但商保的邏輯是以服務(wù)健康體為主，一家保司真正能為醫(yī)院帶來多少患者，也未可知。

保司們需求迫切，但由于投入壓力大、醫(yī)院不認可，他們更希望政府有關(guān)部門“牽個頭”。

9月底，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保險交易所的推動下，由中國太平洋保險（下稱“太保”）旗下的太平洋健康險、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司（下稱“國壽”）作為首批參與保司，瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院、華東醫(yī)院、肺科醫(yī)院等12家在滬醫(yī)療機構(gòu)正式上線醫(yī)保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門診和住院。

截至10月29日，上海市已經(jīng)有966人完成了直賠授權(quán)，發(fā)生直賠交易117筆（116筆門診、1筆住院）。

上海醫(yī)保局有關(guān)處室負責(zé)人對第一財經(jīng)表示：按照規(guī)劃，上海會逐步將醫(yī)保商保直賠服務(wù)覆蓋至全市所有二三級醫(yī)院，并吸引更多保司納入不同的健康險產(chǎn)品。在此基礎(chǔ)上，會進一步考慮對異地就醫(yī)患者開放該直賠服務(wù)。

“但目前還處于一個多方磨合的階段。”該負責(zé)人坦言。

對于保司而言，進院結(jié)算的長期收益高過短期效益。一些頭部保司開始有了更理想化的期待：是否可以由此增進與醫(yī)療機構(gòu)的合作，開發(fā)出更精細化的產(chǎn)品，包括帶病體保險？商保能否輻射影響到醫(yī)生的診療行為，并讓醫(yī)院有更大余力滿足患者多層次需求，減少創(chuàng)新藥械使用顧慮？

“直賠”難在哪

醫(yī)保商保直賠結(jié)算，并不是一個新概念。但發(fā)展至今，該理賠方式尚未形成規(guī)模效應(yīng)。

目前，我國商業(yè)健康保險主要采用“事后報銷”的理賠方式。購買了商業(yè)保險的患者到醫(yī)院就診時，需要全額墊付醫(yī)療費用，然后拿著收集好的發(fā)票、費用清單、病歷、檢查結(jié)果等一系列文件去保司報案、理賠。

如果一次性診療費用低，患者可能不會主動報案；如果在院治療期間自費比例高或金額大，患者在先行墊付階段，經(jīng)濟壓力難以紓解。兩個場景中，商?？蛻舻膮⒈＋@得感都被打了折扣。

對于保司而言，事后理賠還意味著大量的人工或機器核算成本，而報案人隱瞞票據(jù)、選擇性上傳信息等風(fēng)險也防不勝防。

近年來，一些頭部保司已逐步探索理賠模式創(chuàng)新，與醫(yī)院尋求醫(yī)保商保直賠結(jié)算的機會。但受制于高昂的綜合改造成本和數(shù)據(jù)安全問題等，直賠服務(wù)的推廣并不順暢。

2016年起，國壽在上海多家二級公立醫(yī)療機構(gòu)“試水”門診直賠服務(wù)。彼時，國壽需要“一家一家公立醫(yī)院去談合作，做對接，開發(fā)一站式直賠平臺”。

國壽上海市分公司運營管理中心總經(jīng)理徐光耀將這種模式稱為“點對點”模式。

他對第一財經(jīng)記者介紹說，該模式下，作為商保公司一方，國壽也可以調(diào)用直賠客戶在合作醫(yī)院就診費用的醫(yī)保預(yù)結(jié)算實時數(shù)據(jù)。但由于不同醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）的接口不一，保司還需要對每一家合作醫(yī)院進行收付費系統(tǒng)改造。

“當(dāng)時，每對接一家醫(yī)院，僅僅是對醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)的改造支出，就可能達到10萬~30萬元不等。”徐光耀說。

太平洋健康險營運相關(guān)負責(zé)人進一步對第一財經(jīng)表示，綜合算下來，過去保司每改造一家醫(yī)院，大概需要投入幾十萬元，甚至上百萬元。

所以，保司如若想拓展直賠業(yè)務(wù)，高昂的改造成本就會不斷復(fù)制疊加。

除卻一次性改造費，當(dāng)后續(xù)不巧遇上合作醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)更換服務(wù)商或升級，保司還不得不再掏一筆費用，去做直賠服務(wù)的適配性改造。

醫(yī)院對于接入商保結(jié)算體系的興趣也不大。

“醫(yī)院要承擔(dān)數(shù)據(jù)開放的風(fēng)險。此外，在直賠的實時扣費中，醫(yī)院其實相當(dāng)于先行墊付了商保支付的部分。那么，醫(yī)院為何要做這件吃力不討好的事情？”一名三級醫(yī)院醫(yī)保辦主任對第一財經(jīng)坦言。

多名曾參與到“保司-醫(yī)院”間直賠項目的保險行業(yè)人士表示，院端數(shù)據(jù)一般由合作醫(yī)院授權(quán)同意即可，但醫(yī)院往往不愿意承擔(dān)數(shù)據(jù)開放的風(fēng)險。

“引流”，理論上是醫(yī)院“接納”商保的動力。

少數(shù)情況下，醫(yī)院和保司能在接入商保結(jié)算體系上，保持相同的動力。有業(yè)界專家告訴第一財經(jīng)，過去，相當(dāng)比例的商保直賠服務(wù)集中于年保費在萬元以上的高端醫(yī)療險，且使用場景框定在私立醫(yī)院和公立醫(yī)院國際或特需部。保司和醫(yī)院共同的目的在于優(yōu)化那些持高額保費客戶的就醫(yī)體驗。

徐光耀則發(fā)現(xiàn)，國壽在上海“點對點”開展直賠服務(wù)醫(yī)院多為二級醫(yī)院。原因也很簡單，二級醫(yī)院吸引患者的愿望更強烈。

“一直以來，頭部醫(yī)院不缺患者，它們主動介入意愿很小。但相矛盾的是，這些醫(yī)院往往是商?？蛻羲奂尼t(yī)療場景。”太平洋健康險營運相關(guān)負責(zé)人進一步表示。他認為，沒有行政力的推動，在市場自主選擇的情況下，“很難把所有醫(yī)院一下子都拉到同一個需求層面”。

然而，商保直賠只有在社會上形成一定規(guī)模后，才能真正提升公眾對商保產(chǎn)品的認同感。

與此同時，在“保司-醫(yī)院”模式下，醫(yī)院通常只會選擇一家保司進行合作，這也意味著其他保司的健康險產(chǎn)品無法在該院享受直賠。這不僅制約了商保直賠的規(guī)模，還會無形之中增加保司整體的進院門檻，讓“直賠”在商?？蛻糁挟a(chǎn)生口碑分化的結(jié)果。

四處碰壁后，行業(yè)的期待似乎落在了政府身上。

近年來，一些城市對當(dāng)?shù)鼗菝癖．a(chǎn)品推出了醫(yī)保商保直賠服務(wù)。不過，再進一步，將直賠服務(wù)覆蓋到其他商業(yè)健康險的城市卻始終寥寥。

醫(yī)保商保直賠服務(wù)的難點主要體現(xiàn)在結(jié)算的時效性上。

上海保險交易所子公司中?？坡?lián)總經(jīng)理何苗在接受第一財經(jīng)采訪時提到，在各地惠民保的醫(yī)保商保直賠服務(wù)中，因為產(chǎn)品責(zé)任統(tǒng)一，主要由地方醫(yī)保承擔(dān)了產(chǎn)品理算的責(zé)任，在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)就能實現(xiàn)，不需要與保險公司進行過多交互。但當(dāng)直賠服務(wù)需要支持各類商業(yè)健康險時，這種由醫(yī)保統(tǒng)一理算的方式很難支持，需要搭建對接醫(yī)保和商保的行業(yè)平臺，充分利用保險公司的理算和風(fēng)控能力，通過數(shù)據(jù)的實時交互，實現(xiàn)醫(yī)保和商保的直接結(jié)算。

醫(yī)保商保直賠的“上海模式”：率先實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)開放

6月份，何苗參與到上海醫(yī)保商保直賠項目的開發(fā)中。在她看來，“上海模式”的首創(chuàng)性在于：讓業(yè)界看到了由醫(yī)保部門牽頭，金融基礎(chǔ)設(shè)施搭建平臺，實現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)保商保直賠的可能。

“上海模式”下，商保客戶需事先開通直賠授權(quán)。授權(quán)后，該客戶去醫(yī)院就診后，在進行付費結(jié)算時，院端會將其醫(yī)療費用與就診數(shù)據(jù)全量地傳至醫(yī)保端；醫(yī)保端通過授權(quán)客戶標(biāo)記，將已授權(quán)客戶的就診數(shù)據(jù)與醫(yī)療費用進行醫(yī)保試算，并將試算結(jié)果推送至由上海保交所牽頭搭建的“醫(yī)保商保直賠平臺”；該平臺根據(jù)授權(quán)標(biāo)記將醫(yī)保預(yù)結(jié)算后的全量數(shù)據(jù)再推送至對應(yīng)的保司；保司系統(tǒng)進行自動理賠試算并將結(jié)果通過平臺反饋至醫(yī)院，最終在院端的收費系統(tǒng)上予以展示。

隨后，如果客戶同意直賠，院端發(fā)起正式結(jié)算，按照上述鏈路，醫(yī)保端按照試算結(jié)果正式結(jié)算，同時商保端也按照試算結(jié)果結(jié)案，給出賠案最終結(jié)論并通過平臺反饋至醫(yī)保端，醫(yī)保端匯總雙方的結(jié)算結(jié)果一起反饋至醫(yī)院，醫(yī)院根據(jù)反饋的醫(yī)保與保司雙方結(jié)論收費并打印票據(jù)，保司的賠付信息同步在客戶的醫(yī)療收據(jù)上予以展示。

“聽起來很復(fù)雜，其實5秒內(nèi)就能完成。”徐光耀說。

作為首批試點的唯二參與的保司，國壽目前上線的是團體員工福利保險產(chǎn)品中適用簡單賠付責(zé)任的保單，優(yōu)先上線門診責(zé)任直賠；太保上線的則是“藍醫(yī)保”百萬醫(yī)療險產(chǎn)品，包含住院理賠責(zé)任。

徐光耀還提到，對于保司而言，技術(shù)難度和醫(yī)保商保數(shù)據(jù)交互的方式，和此前“保司-醫(yī)院”的點對點模式，別無二致。但由于上海醫(yī)保局授權(quán)上海全轄實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)開放，保司不再需要和醫(yī)院一一對接，逐一進行接口改造，大體只需要付出（上海）保交所系統(tǒng)開發(fā)及維護的成本和使用流量成本。“費用大大降低了”。

與此同時，院端的改造成本也在政府統(tǒng)一推動下，顯著降低。

“一方面，在個人充分授權(quán)的情況下，將醫(yī)保數(shù)據(jù)開放落到實處；另一方面，尊重了商保公司的理賠邏輯，讓各方承擔(dān)起自己的主體責(zé)任。”在何苗看來，這是此次“上海模式”難能可貴的兩點。

早在去年7月的《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》中就提到，在個人授權(quán)基礎(chǔ)上，確保數(shù)據(jù)安全和個人隱私，推進醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險產(chǎn)品理賠過程中的應(yīng)用，推廣“快賠”“直賠”和“主動賠”，提高核賠效率，提升投保人體驗感和滿意度。

上海醫(yī)保局有關(guān)處室負責(zé)人在接受第一財經(jīng)采訪時則提到，上海醫(yī)保商保直賠項目，是前述文件“完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展”28條措施中最后落地的一條，其推行之艱難可見一斑。

她舉例說，比如，一旦出現(xiàn)理賠差錯，但費用已經(jīng)扣除，這個風(fēng)險保司認不認？醫(yī)保和商保均有很多不能出庫的數(shù)據(jù)，如何實現(xiàn)安全交互？如何通過政府牽頭，讓醫(yī)院認同這件事情？這些問題都經(jīng)歷了多方多次磨合。

7月測試運營以來，多方共贏的成效初顯：商?？蛻魧崿F(xiàn)了理賠的便捷化；保司進行一站式結(jié)算的建設(shè)成本大大降低；試點醫(yī)院可以在近乎“同一起跑線”上滿足擁有不同商保產(chǎn)品患者的直賠訴求；醫(yī)保部門在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全的情況下，實現(xiàn)了公共數(shù)據(jù)價值的再挖掘；金融監(jiān)管部門通過行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施實現(xiàn)跨行業(yè)交互，并解決了醫(yī)院墊付資金的顧慮——保司先行存入備用金，并通過上海保交所的直賠服務(wù)平臺完成與醫(yī)院費用的日清月結(jié)。

但由于剛開始啟動這項直賠服務(wù)，前述上海醫(yī)保局有關(guān)處室負責(zé)人表示，還是希望該項直賠服務(wù)開展得“更穩(wěn)一些”。待路徑成熟后，“比如，對于目前允許醫(yī)保個賬支付的超過30款商保產(chǎn)品，我們鼓勵這些產(chǎn)品盡可能開通醫(yī)保商保直賠”。

醫(yī)保商保直賠服務(wù)上線一個月后，徐光耀說，國壽方面對116筆門診客戶累計達到的1.23萬元理賠額逐一進行了風(fēng)險評估，結(jié)果顯示，并沒有出現(xiàn)前期擔(dān)憂的錯賠、多賠的情況。

不過，也有受訪業(yè)界觀點認為，直賠改變了原來商保“被動理賠”的邏輯?；诖耍瑔蝹€商?？蛻衾碣r次數(shù)可能超過原先“主動報案”時期。隨著直賠的理賠規(guī)模增大，健康險產(chǎn)品可能面臨賠付率升高的風(fēng)險。同時，健康險產(chǎn)品理賠規(guī)則的復(fù)雜性決定了有相當(dāng)比例的產(chǎn)品難以開通直賠。目前，保司更有可能讓理賠規(guī)則簡單明晰、賠付率可控、希望長期存續(xù)的產(chǎn)品接入直賠服務(wù)。此外，市面上擁有強大的實時理算與自動化審核能力的保司還很少。受供給側(cè)約束，如何擴展醫(yī)保商保一站式結(jié)算的受益人群，還是一個比較漫長的過程。

太平洋健康險營運相關(guān)負責(zé)人則持樂觀態(tài)度。他認為，參與試點的保司、醫(yī)院起到了一個“拓荒牛”作用。當(dāng)保司端和醫(yī)院端的數(shù)據(jù)標(biāo)準化工作處理好后，可以進一步減輕后來者系統(tǒng)改造的成本。至于保司的理賠自動化審核能力和健康險產(chǎn)品理賠規(guī)則的清晰化，是行業(yè)發(fā)展的趨勢，沒有保司愿意“掉隊”。

未來要想醫(yī)保商保直賠再進一步，鎂信健康首席創(chuàng)新官馮昊對第一財經(jīng)表示：其一，特藥目錄在商業(yè)醫(yī)療險中已比較常見。商保出險用戶的全鏈服務(wù)應(yīng)在“醫(yī)直付”之外，包含“藥直付”，即對創(chuàng)新藥械的支付引入藥品直付功能。其二，由于部分商保還有院外藥責(zé)任，直賠場景也可以進入藥房，“展碼取藥”。其三，針對客戶可能同時擁有幾款商保產(chǎn)品的情況，未來，還應(yīng)該探索、推進能夠為客戶提供惠民保、商業(yè)醫(yī)療險等組合支付服務(wù)的功能。

打通商保、醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)的下一步

之所以一直呼吁商保和醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享流通，保司們除了希望提升理賠效率、減少理賠風(fēng)險外，至少還有三個訴求：一是希望獲取更精準的疾病人群“畫像”，迭代或推出新的商保產(chǎn)品；二是希望實現(xiàn)“醫(yī)生教育”，臨床醫(yī)生可以有針對性地滿足商?？蛻舾唠A的醫(yī)療服務(wù)需求；三是希望商保直接向醫(yī)療機構(gòu)付費，減少醫(yī)生在使用創(chuàng)新藥時的醫(yī)保控費顧慮。

太平洋健康險營運相關(guān)負責(zé)人認為，隨著人口老齡化和人們生活方式的改變，“帶病體”越來越多，更多保司開始著眼于非標(biāo)體保險產(chǎn)品的開發(fā)，這就非常依賴醫(yī)院數(shù)據(jù)。當(dāng)醫(yī)院數(shù)據(jù)更加開放、患者理賠數(shù)據(jù)更加標(biāo)準化，這將給予“帶病體”保險產(chǎn)品開發(fā)很大的想象空間。

從更長周期來看，一名受訪保司人士表示，一直以來，對于醫(yī)生診療行為是否應(yīng)該受到來自商保公司的影響，存在社會爭議也有一些模糊地帶。這些爭議或?qū)㈦S著商保公司和醫(yī)療機構(gòu)溝通的“陽光化”而消解。將來，醫(yī)生或許可以根據(jù)患者是否擁有商保，多層次保障達到怎樣的水平，給出個體化的診療方案。

復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑對第一財經(jīng)介紹說，從全球商業(yè)健康保險發(fā)展良好的國家來看，商業(yè)健康險不僅可以為客戶提供醫(yī)療和疾病保險服務(wù)的保障，還會與醫(yī)療機構(gòu)合作，控制社會醫(yī)療增長，推動醫(yī)療服務(wù)朝著多層次、創(chuàng)新友好型的方向發(fā)展。比如，醫(yī)生在不影響患者診療效果的前提下，可以綜合評估其自付和保險保障能力，再給出具體診療方案，包括滿足特定人群的多樣化醫(yī)療服務(wù)需求。

“不過，我國商業(yè)健康險體量還很小。在基本醫(yī)療保險占主導(dǎo)的背景下，無論是暢通商保直賠，還是發(fā)揮商保在醫(yī)生診療行為中的影響力，都是一條比較漫長的道路。此外，商保公司或許也應(yīng)該主動思變，以更好銜接我國深化醫(yī)改和基本醫(yī)保支付方式改革的方向。”許閑說。

我國商業(yè)健康險支出占衛(wèi)生總費用的比重僅約5%，遠低于全球22%的平均水平。近年來，商業(yè)健康險的發(fā)展更是進入了瓶頸期，“到2025年商業(yè)健康險規(guī)模力爭超過2萬億元”，距離這一官方既定目標(biāo)還很遙遠。

2023年，上海市商業(yè)健康保險保費收入373.3億元，同比增長4.2%；2024年1~6月，健康險保費收入231億元，同比增長8.9%，兩倍于全國平均增速。但商業(yè)健康險在醫(yī)療總費用中的整體占比仍相對較低，保費規(guī)模低于北京（上海2023年底373億元，北京559億元）。

“我們希望商保直賠作為醫(yī)保商保融合的一個切入點，未來商保產(chǎn)品、服務(wù)與醫(yī)保能形成有效的互補，實現(xiàn)更深層次的融合，夯實老百姓的醫(yī)療保障體系。”何苗說。